Lobo Alvarez, Miguel Angel

Nuñez Palomo, Sara

Pimentel Leal, Manuel

Lobo Álvarez, Miguel Angel

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Manuel Pimentel Leal [Buscar autor en Medline]Miguel Angel Lobo Alvarez [Buscar autor en Medline]Sara Nuñez Palomo [Buscar autor en Medline] Seguimiento de la EPOC en Atención PrimariaLa EPOC constituye una de las 5 enfermedades crónicas más frecuentemente atendidas enAtención Primaria (10 – 12% de las consultas 1 ). Teniendo en cuenta la accesibilidad delmédico de familia, la práctica totalidad de estos pacientes acudirán a lo largo de su vida.Nuestra práctica asistencial incluirá:Prevención primaria . Actuando sobre el tabaquismo fundamentalmente. Serecomienda preguntar en cada visita a consulta, tanto médica como de enfermería,sobre el consumo de tabaco, y registrarlo en la historia clínica. La periodicidadmínima de esta detección debe ser cada 2 años (PAPPS 2 ).Prevención secundaria. Considerando el infradiagnóstico de la EPOC 3, 4 ,muchos aconsejan realizar espirometría forzada en la población fumadora de entre40 y 50 años 5,6 ; puede ser útil para objetivar declives posteriores de la funciónpulmonar indicativos de fumadores “susceptibles”. Se debe practicar a personas conclínica compatible (tos, aumento de la producción de esputo, o disnea), y/o historiade exposición a factores de riesgo. Los profesionales de Atención Primaria debentener acceso a la técnica espirométrica.Monitorización y evaluación del curso de la enfermedad. Una vezdiagnosticado y establecido el tratamiento adecuado, deberemos valorarperiódicamente al paciente, y:Asegurar el correcto cumplimiento terapéutico. Actuando sobre los factores patogénicos. La abstención de fumar es laintervención más simple y rentable para reducir el riesgo de desarrollar EPOCy detener su progresión ( Evidencia A )( figura 1 ) 7 . Puede ser eficaz unconsejo breve al fumador, de tres minutos de duración ( Evidencia A ) y eslo mínimo que debe hacerse en cada visita médica / de enfermería.Dieta , con el objetivo de lograr un peso óptimo. I nsistir en la ingesta diariade 1,5 litros de agua. Aumentar el aporte de calcio cuando se estén utilizandocorticoides orales.Actividad física adaptada a las posibilidades de cada enfermo. Lo másrecomendable es caminar (20 minutos dos veces al día), descansando cuandose necesite. Los programas de rehabilitación controlados mejoran latolerancia al ejercicio y la sensación de disnea ( Evidencia A ) 8 . No parecemodificar la supervivencia, aunque disminuyen las agudizaciones y losingresos. Existen recomendaciones elaboradas por la SEPAR 9 .Tratamiento farmacológico. La reducción del tratamiento una vez alcanzado elcontrol sintomático normalmente no es posible. El deterioro progresivo de la funciónpulmonar suele requerir la introducción sucesiva de nuevos procedimientos. En cadavisita de seguimiento debe discutirse el régimen terapéutico, ajustándolo a lasituación clínica del paciente. Revisaremos el grado de adhesión, evaluandoperiodicidad y dosis, la propia técnica inhalatoria y la aparición de efectossecundarios.Vacunaciones. Se recomienda vacunación antigripal anual, ya que reduce lamorbimortalidad durante los períodos epidémicos 10 ( Evidencia A ). Respecto a lavacuna antineumocócica, no existen datos suficientes que sustenten su usogeneralizado en pacientes con EPOC 11 ( Evidencia B ). Su administración reducela posibilidad de bacteriemia. Ambas vacunas pueden administrarse conjuntamente,en brazos separados; la antineumocócica se pone una sola vez o cada 5 años 12 .Las posibles actualizaciones sobre el tema, en http://www.msc.es/farmacia/infmedic .Diagnóstico y tratamiento de las exacerbaciones.Suponen un deterioro en la situación clínica del paciente que cursa con aumento de laexpectoración, esputo purulento, aumento de la disnea, o cualquier combinación de estos    1. Sociedad Española deNeumología y Cirugía Torácica(SEPAR). Informe del Gabinete deestudios sociológicos Bernard Krief.SEPAR. 1995.2. Córdoba García R, OrtegaSánchez-Pinilla R, Cabezas Peña C,Forés García D, Nebot Adell M,Robledo de Dios T. Grupos deExpertos del PAPPS. Grupo deTrabajo de Educación Sanitaria yde Prevención Cardiovascular.Recomendaciones sobre estilo devida. Aten Primaria 2001.Vol. 28.Supl. 2. (Full text/PDF).3. Sobradillo V, Miravitlles M,Jiménez CA, Gabriel R, Viejo JL,Masa JF. Estudio IBERPOC enEspaña: prevalencia de síntomasrespiratorios habituales y delimitación crónica al flujo aéreo.Arch Bronconeumol 1999; 35:159-166. (Full text/PDF).4. Pauwels RA, Buist AS, CalverleyPMA, Jenkins CR, Hurd SS. GlobalStrategy for the Diagnosis,Management, and Prevention ofChronic Obstructive PulmonaryDisease: NHLBI/WHO WorkshopNational Heart, Lung, and BloodInstitute. World HealthOrganization. Updated 2003.www.goldcopd.com5. Álvarez-Sala JL, Cimas E, MasaJF, Miravitlles M, Molina J, NaberanK, et al. Recomendaciones para alatención al paciente conenfermedad pulmonar obstructivacrónica. SemFYC – SEPAR. ArchBronconeumol 2001; 37:269-278. (Full text/PDF). Ver másNo hay enlaces de interés   síntomas (criterios clásicos de Anthonisen 13 ).Las infecciones son la causa más frecuente ( 50– 75%), con etiología bacteriana en más dela mitad de los casos (en nuestro medio H. Influenzae, S. Pneumoniae y M. Catarrhalis ).El resto es causado por virus, Chlamydia Pneumoniae y, excepcionalmente, por otrosmicroorganismos (en EPOC grave que requiere ventilación asistida, la infección puedeestar causada por un bacilo gramnegativo). La contaminación ambiental también puedejugar un papel importante. En un 30% de los casos no se identifica la etiología.La disnea es un síntoma progresivo en el curso de la enfermedad. Por ello, se aconseja suvaloración periódica; por su sencillez y facilidad de registro, la SEPAR recomienda comoescala la propuesta por el British Medical Research Council 14 ( tabla 1 ). Otro sistema semuestra en la tabla 2 .El tratamiento de las exacerbaciones se establecerá atendiendo a criterios de gravedad dela EPOC, factores de riesgo asociados ( tabla 3 ) y severidad clínica de la exacerbación.Así, el paciente con EPOC leve-moderada (FEV1 > 50% según GOLD; > 40% según SEPAR-semFYC) y sin criterios de gravedad ( tabla 4 ), será tratado primero ambulatoriamente,con seguimiento a las 48 – 72 horas para ver la evolución. Para los EPOC graves (FEV1 <50% o < 40%) se aconseja la derivación hospitalaria desde el inicio.El tratamiento domiciliario incluye el aumento de la dosis y/o frecuencia del tratamientobroncodilatador previo ( Evidencia A ), añadiendo anticolinérgicos si no los utilizabananteriormente. Los corticoides sistémicos, en pautas cortas, son beneficiosos en eltratamiento de las exacerbaciones ( Evidencia A ).Respecto al uso de antibióticos, debemos tener presente la elevada resistencia a losantimicrobianos en España . Por este motivo su utilización para la EPOC leve a moderadaserá recomendable sólo cuando se presenten dos o más criterios de exacerbación 15 (Evidencia B ); En la EPOC grave es aconsejable el antibiótico ante un solo criterio deexacerbación 4 . Existe guía práctica 16 (SEPAR, semFYC y SEQ, tabla 5 ), en la que seestablece la pauta de antibioticoterapia empírica más apropiada en función de:Gravedad de la EPOC (en función del valor del FEV1).Edad del paciente (mayor o menor de 65 años).Existencia o no de comorbilidad significativa.Riesgo de participación de P. Aeruginosa en la exacerbación (si > 4 ciclos deantibiótico durante el año previo).El tratamiento antibiótico debe mantenerse un tiempo medio de 7 a 10 días; 5 días conlevofloxacino y moxifloxacino; 3 a 5 días con azitromicina.El comportamiento general ante una exacerbación puede resumirse en el algoritmo de lafigura 2 , adaptado de 5 .Monitorización de la progresión de la enfermedad y del desarrollo decomplicaciones .En las visitas de seguimiento se indagará sobre la aparición de nuevos datos que alertensobre la presencia de complicaciones. Así, la elevación de la presión venosa yugular y losedemas en tobillos evidencian cor pulmonale, agudo o crónico. Cambios en lascaracterísticas del esputo (¿hemoptisis?) y la aparición de un síndrome constitucionalobligan a descartar una neoplasia; Hinchazón y dolor en una pierna pueden indicar unatrombosis venosa profunda; Somnolencia diurna excesiva, acompañada incluso deaccidentes, obligan a realizar un estudio del sueño para descartar un síndrome de apneadel sueño (síndrome de “overlap”).En la EPOC es de prever un empeoramiento de la función pulmonar con el paso del tiempo,incluso con medidas terapéuticas correctas. La espirometría nos ayuda a controlar eldesarrollo de complicaciones y determinar cuándo debe ajustarse el tratamiento. Laperiodicidad dependerá del nivel de gravedad de la enfermedad y de la disponibilidad encada área de salud o centro hospitalario. Por ejemplo, anual, cada 6-12 meses y cada 6meses (EPOC leve, moderado y severo respectivamente) 5 .En los pacientes con EPOC grave o con signos de insuficiencia respiratoria o cardiacaderecha, deberán medirse los gases arteriales; generalmente no es accesible desdeAtención Primaria (derivación a Neumología). En muchos centros de salud y servicios deurgencia se emplea la pulsioximetría, que mide la saturación de oxígeno en la sangre.Aunque no sustituye a la gasometría en la valoración completa de los enfermosrespiratorios, sí p ermite apreciar la insuficiencia respiratoria crónica y evaluar la gravedadde la insuficiencia respiratoria aguda 17 . Para su interpretación hay que recordar la curvade disociación de la hemoglobina ( figura 3 ). La tabla 6 recoge la forma de actuar enfunción de la saturación.Relación con el ámbito especializado (Neumología, hospital).  El manejo del paciente con EPOC debe ser una responsabilidad compartida entre AtenciónPrimaria, Neumología y Hospital. Una buena comunicación entre los diferentes niveles esuna premisa esencial. Los diferentes consensos proporcionan recomendaciones sobre loscriterios de derivación, resumidos en la tabla 7 . En cualquier caso, es aconsejableestablecer un calendario de visitas adaptado a la presencia o no de factores de riesgo einsuficiencia respiratoria. Una opción es la propuesta de SEPAR – semFYC 5 ( tabla 8 ).© Revista Clínica Electronica en Atención Primaria, 2003

Seguimiento de la EPOC en Atención Primaria

http://ddd.uab.cat/pub/rceap/rceap_a2004m10n5/rceap_a2004m10n5a8.pdf

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