Roca, Carme

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Carme Roca [Buscar autor en Medline]Cocoopsi, Comissió de Cooperació i Salut Internacional de la SCMFiC  Guía de atención clínica al paciente inmigranteComo es conocido, la distribución geográfica mundial de las enfermedades esdiversa. El inmigrante es una persona originaria de un país diferente al deacogida, con un abanico de patologías y de prevalencia de éstas también distinto.Todos estos factores actúan como condicionantes que deben tenerse en cuentaen la planificación del examen de salud del paciente inmigrante.Como esquema general, desde la atención primaria proponemos (siempre quesea posible por la organización del centro) iniciar la relación sanitaria, mediantela visita de acogida de enfermería.La visita de acogida de enfermeria (VAE)Los profesionales de enfermería desempeñan la importante tarea de "cuidar",entendida como el realizar atenciones orientadas a la persona en todas susdimensiones, ayudándola a adaptarse a situaciones concretas que mejoren suestado de salud, o bien a modificar el entorno de la forma más óptima posible.Dentro de esta concepción de cuidados se incluye la VAE.Acoger es ofrecer un buen recibimiento (una recibida cálida), en este caso, a unapersona recién llegada.La visita de acogida de enfermería va dirigida a:- las personas que acuden por primera vez al Centro de AtenciónPrimaria (CAP).- las personas que llevan más de 5 años sin visitarse en el CAP.- a los jóvenes que eran anteriormente visitados en pediatría y quehan pasado a las consultas de médicos de familia al cumplir los 15años.- a todas las personas que no han recibido nunca o que solicitanrecibir una VAE.Los objetivos de la VAE son:1. Recibir y acoger adecuadamente a las personas que acuden porprimera vez al centro o al sistema sanitario. También a todas lapersonas que cumplen los criterios de inclusión anteriores.2. Informar de los profesionales de referencia a los que puede acudir(médico, asistente social, enfermera,....), de los circuitos del centro(medicación crónica, tiras reactivas, visitas a domicilio,......).3. Conocer las necesidades de la persona, sus hábitos y costumbres,tanto de los aspectos saludables como de los que suponen riesgospara la salud, con la finalidad de proponer actividades de prevencióny promoción de la salud.La VAE debe ser corta, acogedora, ágil y oportunista y debe adaptarse, en cadacaso, a la situación de salud de la persona atendida.Idealmente habría de preceder temporalmente a la visita médica, suponiendo elprimer contacto que tiene el paciente con un profesional sanitario del CAP.Cuando no es posible realizarla al inicio de la relación sanitaria, debería seguir ala visita médica, ya que el hecho de programarla para otro día incrementa    1. López-Vélez R. Inmigración ysalud. Aproximación desdeAtención Primaria. Edita: PBM, SL.2002.2. Mapes WHO, 2001.www.who.int/ith/diseasemaps_index.html.3. Gellert GA. Internationalmigration and control ofcommunicable diseases. Soc. Sci.Med 1993; 37:1489-1499.4. Carballo M, Divino JJ, Zeric D.Migration and health in theEuropean Union. Tropical Medicineand International Health 1998;3:936-944.5. Camps N, Cardeñosa N,Corachán M, Domínguez A,Faixedas MT, Garrido P, Gómez J.Protocol d'actuació per al controlde malalties parasitàries enimmigrants. Generalitat deCatalunya. Departament de Sanitati Seguretat Social. Direcció Generalde Salut Pública. Ver másNo hay enlaces de interés     notablemente el riesgo de no realizarla.La VAE en el paciente inmigrante no será distinta a la de los pacientesautóctonos, teniendo en cuenta que siempre debe individualizarse y adaptarse alas necesidades que se detecten. Es importante crear un clima deconfidencialidad donde la persona pueda expresar sus sufrimientos y serescuchada.Examen de saludEl examen de salud que realizaremos será mayoritariamente similar al delpaciente autóctono, incluyendo algunas particularidades, por ejemplo, lasactividades del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la salud(PAPPS) se han de adaptar a esta nueva realidad y deben incluir el cribado deenfermedades importadas.Es importante desarrollar este apartado de una forma natural y fluida, sin caeren la precipitación de dejarlo listo en la primera visita, generando desconfianzaen la persona que atendemos.Debemos partir de la premisa que el examen de salud se engloba dentro de lasactividades preventivas y que no supone una urgencia. Por tanto, el estableceruna relación empática y de respeto, resolutiva en relación a los problemasplanteados por el paciente, será un primer paso fundamental para desarrollaruna buena praxis médica.El examen de salud del paciente inmigrante consta de:1. Anamnesis.2. Exploración física.3. Actividades del PAPPS.Adaptación del estado inmunitario del inmigrante al calendariovacunal vigente en el país de acogida.4. Exploraciones complementarias.4.a Generales.4.b Específicas, en función del país de origen.Cribado de enfermedades importadas.1. AnamnesisSi iniciamos nuestra relación sanitaria mediante la visita de acogida deenfermería, una parte importante de los contenidos de la anamnesis ya sehabrán explorado en este primer contacto.Destacamos como puntos importantes de recoger y explorar:-Filiación correcta.-País de origen y ruta migratoria. Existe la posibilidad de adquirirenfermedades durante el viaje migratorio, antes de llegar al destinoy que no sean endémicas del área de origen.-Exámenes de salud previos, en otras zonas de nuestra geografía.Patologías diagnosticadas y tratamientos recibidos. Deben evitarse laduplicidad de exploraciones.-Genograma familiar. Situación geográfica de los referentesfamiliares. Conviventes en nuestro país.-Grado de elaboración del proyecto migratorio. ¿Cómo y cuando tuvola idea de migrar? ¿Cómo eligió el destino? ¿Qué esperaba hallar oconseguir? ¿Qué planes tenía?. Cuanto más preparado y consistentesea el proyecto migratorio, más fácil resultará posteriormente laelaboración del duelo.- Exploración del duelo migratorio.-Situación laboral y riesgos existentes.-Antecedentes personales: alergias, hábitos tóxicos.-Antecedentes patológicos. Preguntas sistemáticas por aparatos.Enfermedades previas y tratamientos recibidos. Intervencionesquirúrgicas. Transfusiones de sangre, tratamientos parenterales.Vacunas recibidas.En las mujeres, historia ginecológica y obstétrica. Planificaciónfamiliar.2. Exploración físicaInspección general:-Estado nutricional.-Piel y mucosas: coloración, manchas hipo o hipercrómicas, cicatricesde vacunas previas, nódulos subcutaneos, úlceras, signos de rascado.Exploración física:-Bucodental: caries, gingivitis.-Palpación tiroidea.-Ganglios en área cervical, axilar e inguinal.-Auscultación cardio-respiratoria.-Palpación abdominal: masas, megalias, cicatrices.-Exploración neurológica básica.3. Actividades del PAPPS-Peso-Talla-IMC-TA-Tabaquismo-Consumo de alcohol-Ejercicio físico-Revisión ginecológica en las mujeres.-Planificación familiar.-Vacunaciones.Investigar que vacunas ha recibido previamente y disponer de los documentossanitarios que lo acrediten. En caso de duda o de no presentar ningún carnetvacunal, se considerarán como no recibidas.Adaptación del calendario vacunal en el inmigrante adulto:Fecha Dosis VacunasMes 0 1a. Dosis TdVHBVPITV/ Rubéola en mujeres en edad fértilAnti-pneumocócicaAnti-gripalMes 1 2a. Dosis TdVHBPIMes 6 3a. Dosis TdVHBVPI1. Td. Tétanus-difteria. Indicación universal. Después de laprimovacunación con 3 dosis será necesaria una dosis de recuerdocada 10 años.2. VHB. Virus de la hepatitis B. Las indicaciones en adultos son lasmismas que en los autóctonos no vacunados previamente:-contactos íntimos o conviventes de portadores delHbsAg,-residentes y trabajadores en instituciones dedisminuidos mentales,-reclusos y personal de instituciones penitenciarias,-homosexuales y heterosexuales con múltiples contactos,-persones con enfermedades de transmisión sexual derepetición y sus parejas sexuales,-personas que viajan a países endémicos del Virus de laHepatitis B con estancias superiores a los 6 meses o pormenos tiempo si preveen mantener relaciones sexuales,-receptores de transfusiones o hemoderivados de formarepetida,-insuficiencia renal en fases iniciales,-trabajadores de la salud y servicios relacionados,-personas que practican punciones percutaneas (UDVP,tatuajes, acupuntura,...).Se deberán practicar serologías previas para descartar infecciónpasada o estado de portador crónico, a los inmigrantes procedentesde zonas con alta prevalencia de esta infección. Según laOrganización Mundial de la Salud( http://www.who.int/ith/chapter05_04.html#hepatitisb ), las áreascon moderado o alto riesgo de infección (datos del 2002) las zonascon moderado o alto riesgo de infección por VHB, son:-Centroamérica y Caribe (excepto Cuba y Jamaica).-Sudamérica (excepto Argentina, Chile y Uruguay).-Norte de Canadá y Groenlandia.-Continente africano.-Continente asiático (excepto Turquía y Japón)-Países de Europa del este como Bosnia-Herzegovina,república de Serbia y Montenegro, Bulgaria, Rumania,Moldavia, Ucraina y Bielorrusia.3. VPI. Virus de la polio inactivado. En pacientes no vacunados yoriginarios de los países donde circula el virus de la polio salvaje.Según datos de la OMS http://www.who.int/ith/chapter06_07.htmldel 2002 son: Nigeria, Níger, Egipto, Somalia, Afganistán, Pakistán eIndia.Link de interés: http://www.who.int/health_topics/poliomyelitis/es/4. TV/Rubeola. Esta indicada la vacunación con TV si no hayevidencia de haber pasado las enfermedades. Se necesita serologíaprevia para conocer la inmunidad al virus de la rubéola, en mujeresen edad fértil.Recordar que es una vacuna de virus vivos por lo que debeasegurarse la anticoncepción durante y 3 meses posteriores a lavacuna. Se recomienda obtener el consentimiento informadomediante documento escrito.Links de interés:http://www.who.int/health_topics/measles/es/http://www.who.int/measles/front/pages/dsp_presentations.cfmhttp://www.who.int/health_topics/rubella/es/http://www.who.int/health-topics/rubella.htmhttp://www.who.int/vaccines/en/mumps.shtml5. Anti-pneumocócica. Indicaciones idénticas que en los pacientesautóctonos:-patología cardiovascular, pulmonar o metabólica deevolución crónica,-insuficiencia renal,-cirrosis hepática,-diabetes mellitus,-alcoholismo,-fístulas de líquido cefaloraquideo,-esplenectomizados,-drepanocitosis- > 65 años.http://www.papps.org/recomendaciones/2001/infecciosas.pdf6. Anti-gripal. Indicaciones idénticas que en los pacientesautóctonos:-patología cardiovascular, pulmonar o metabólica deevolución crónica,-personal de servicios públicos, personal sanitario, deresidencias geriátricas y de hospitales de pacientescrónicos,-cuidadores o convivents con persones de riesgo,-esplenectomizados,-drepanocitosi- > 65 años.http://www.papps.org/recomendaciones/2001/infecciosas.pdf4. Exploraciones complementarias4.A. Generales-Analítica sanguínea con: hemograma completo, glucemia,creatinina, pruebas de funcionalismos hepático (ALT, AST, F.Alcalinay GGT), colesterol total.En mujeres en edad fértil serología del virus de la rubéola.-PPD en < de 35 años.-Rx tórax en > 35 años.Se considera un PPD positivo un diámetro de induración mayor oigual a 10 mm, independientemente de haber recibido la BCG conanterioridad.4.B. Eespecíficas en función del país de origen. cribado deenfermedades importadasParásitos en heces1 Sedimento de orina2 VHB3 VHC4 VIH5 Lues6Malaria7África del norte "Valorar" Si Si "Valorar" No No NoÁfrica subsahariana "Valorar" Si Si Si Si "Valorar" "Valorar"Europa del Este No No "Valorar" "Valorar" No No NoAsia "Valorar" Si Si "Valorar" "Valorar" No NoLatino America "Valorar" No "Valorar" "Valorar" No No NoSi = indicación de rutina."Valorar"= indicación de rutina en discusión. A valorar factores derisgo.No = no indicación rutinaria.1. Estudi coproparasitológico: tres muestras de hecesrecogidas en días diferentes, habiendo seguido lassiguientes recomendaciones dietéticas:Tres días antes de recoger la muestra no comer: fresas,higos, peras, manzanas, tomates, legumbres secas overdes, pan con semillas (salvado, sésamo,....). No debentomarse fármacos a base de caolín, carbon vegetal, salesde magnesia, aceites laxantes o supositorios.La indicación rutinaria se aconseja a todos losinmigrantes del continente Africano, Asiático y deAmérica latina que han emigrado hace menos de un año.Probablemente indicado (valoración individual) a los quellevan entre 1 y 3 años de migración. Los inmigrantescon tres o más años de residencia en el país de acogida,que no han viajado a su país de origen, no está indicadoel estudio coproparasitológico de rutina (debe solicitarsesiempre que presenten signos o síntomas de sospecha).Link de interés: http://www.who.int/ctd/intpara/index.html2. Sedimento de orina: útil para descartar hematuria. Lahematuria es uno de los signos más característicos de laparasitación por Schistosoma haematobium ySchistosoma intercalatum. Ambos son helmintostrematodos.La distribución geográfica del Schistosoma haematobiumes en el continente africano, Oriente Medio y un foco enla India (Gimvi).La distribución geográfica del Schistosoma intercalatumes en Camerún, Gabón República Centroafricana, SaoTomé e Príncipe, Guinea Ecuatorial, Mali, Zaire y elChad.Links de interés: http://www.who.int/health_topics/schistosomiasis/es/http://www.who.int/health-topics/schisto.htm3. VHB: la serología descartará los casos de portadorescrónicos y los pacientes que han pasado y se han curadode esta infección. También será útil en el estudio decontactos previamente a su vacunación. Recordamos quese recomienda la vacunación a los inmigrantesoriginarios de países con alta prevalencia de estainfección si tienen previsto viajar de nuevo a ellos.Links de interés: http://www.who.int/inf-fs/en/fact204.htmlhttp://www.who.int/ith/chapter05_04.html#hepatitisbhttp://www.who.int/ith/chapter05_m04_hepatitisb.html4. VHC: según datos de la OMS del 2002, países conprevalencia de la infección por VHC > 10% son: Bolivia,Mongolia, Egipto, Camerún y Guinea Conackry. Paísescon prevalencia entre el 2.5% y 10%: Brasil, Surinam,Libia, numerosos países del África subsahariana, Yemen,China, Tahilandia, Filipinas, Malaysia, Rumania y iMoldavia.Links de interés: http://www.who.int/ith/chapter05_04.html#hepatitischttp://www.who.int/inf-fs/en/fact164.htmlhttp://www.who.int/inf-fs/en/fact164.html5. VIH: solicitar el consentimiento informado delpaciente. Valorar los factores de riesgo en losinmigrantes originarios del Sudesteasiático (cifras deprevalencia e incidencia de la infección al alzaanualmente). Será necesario su despistaje siempre quehaya antecedentes de riesgo.Links de interés: http://www.who.int/ith/chapter05_m06_hiv.htmlhttp://www.who.int/health_topics/hiv_infections/es/http://www.unaids.org/6. Lues: Test reagínico (VDRL o RPR), que en caso de serpositivo se confirmará con un test treponémico (FTA-Abs,TPHA).Link de interés: http://www.who.int/health-topics/std.htmhttp://www.who.int/inf-fs/en/fact186.html7. Malaria: Se aconseja frotis y gota gruesa a todos losinmigrantes originarios de África subsahariana que lleven< de 6 meses de migración (teniendo especial atencióncon las mujeres embarazadas y los niños). Importantepara descartar parasitación por Plasmodium falciparum,que puede ser causante de cuadros graves.Links de interés: http://www.who.int/health_topics/malaria/es/http://mosquito.who.int/cgi-bin/rbm/dhome_rbm.jsp?ts=3232394597&service=rbm&com=gen&lang=ennTambién se recomienda la determinación de Ferritina amujeres y niños por la alta tasa de anemias carenciales.Si se detecta anemia microcítica con ferritina normal esaconsejable realizar estudio de hemoglobinopatías, sobretodo en africanos subsaharianos y en originarios delsubcontinente indio. © Revista Clínica Electronica en Atención Primaria, 2003

Guía de atención clínica al paciente inmigrante

http://ddd.uab.cat/pub/rceap/rceap_a2004m2n3/rceap_a2004m2n3a5.pdf

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