¿Qué quiere decir "atención comunitaria" (AC) y cómo se concreta en la realidad del trabajo del médico de familia (MF) actual en la consulta (no del coordinador del centro, ni del gerente, ni del trabajador social…)? Comunitario quiere decir dar importancia y tener en cuenta los contextos, las relaciones, los actores y los recursos. Hay que recordar que la enfermedad individual depende de contextos y a su vez produce consecuencias en los contextos: sociales, culturales, económicos, ambientales y políticos en donde tiene lugar. Practicar la AC en la consulta individual significa atender de una forma integral a los pacientes -con un enfoque biopsicosocial (BPS)-, dando importancia a su entorno (contextualizando). La atención individual, familiar y comunitaria son elementos de una misma realidad y no se pueden separar. Cuando atendemos correctamente a una persona, estamos haciendo atención individual, familiar y comunitaria a la vez. Todos los problemas de salud son biopsicosociales, e individuales, grupales y comunitarios a la vez. El contexto incluye la patología, enfermedad, la persona y el medio ambiente. Cada persona es parte de múltiples e interconectados sistemas, incluyendo la familia, grupo étnico, colegas, contactos sociales, trabajo, ambiente escolar y religión. La asistencia clínica, la promoción de salud, prevención de enfermedades, y educación sanitaria requieren la asistencia centrada en el contexto;requierenel método biopsicosocial. La enfermedad en todos los casos es una alteración o disfunción de las relaciones de comunicación entre actores y contextos (seres humanos, percepciones, ambientes, etc.). La unidad de intervención es el individuo más su contexto: las relaciones/conexiones/enlaces entre actores.La curación -el tratamiento, la intervención del profesional- llega a ser posible a través de la participación en la matriz de relaciones con las otras personas. Hay que resaltar que lo comunitario no se establece sólo a través de lo geográfico, sino a través de los «nexos», las relaciones. Conceptualmente, una comunidad puede ser un barrio, una comunidad de intereses con o sin límites geográficos, o el conjunto de las relaciones y conexiones de una persona. El médico de familia,al atender a pacientes, va desde el contexto al cuerpo (no al revés: desde el cuerpo al contexto). El MF hace atención centrada en el contexto. La orientación comunitaria de la medicina de familia se basa en tener en cuenta los contextos (actores, relaciones, recursos), y en tener en cuenta que el profesional crea contextos. La continuidad de relaciones entre MF y pacientes en su ambiente, incluso de una forma tácita, construye una confianza y crea un contexto curativo adecuado, además de aumentar el conocimiento sobre el paciente. La expresión de los síntomas individuales, el diagnóstico, pronóstico, curso evolutivo y estrategia de tratamiento, están más en relación con ciertos factores contextuales psicosociales que con los factores patológicos aparentemente específicos.Puede decirse que la enfermedad nace de situaciones o contextos que no permiten la contención de los síntomas. Además, la enfermedad no se refiere sólo a síntomas orgánicos, sino al conjunto de experiencias o sensaciones de la persona en una serie de contextos o situaciones. El denominador común de la enfermedad es que ocurre o nace en situaciones y es un concepto relacional. Los MF aumentan la efectividad de las acciones médicas contextualizando:interviniendo con una orientación hacia el contexto; al conocer primero a las personas en sus contextos somos capaces de ser másefectivos. Para hacer un juicio clínico es preciso usar un modelo multisistémico que integre los distintos ámbitos de la enfermedad del paciente y permita la selección adecuada del camino por donde podría ir el tratamiento. El MF con enfoque BPS se centrará en los niveles más altos posibles de la organización sistémica (familia, comunidad), en vez de en los niveles más bajos posibles de la organización sistémica (células, órganos). La relación médico-paciente es fundamental tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. Toda actividad asistencial está influenciada, directa o indirectamente, por la relación interpersonal. La comunicación permite integrar el razonamiento clínico al conectar los aspectos biomédicos y psicosociales de la asistencia clínica. . El médico se convierte en su propio instrumento de exploración. La conciencia sistémica del MF le permitirá admitir la participación de diversos actores (que producirán diagnósticos, pronósticos y tratamientos diversos, con una variabilidad clínica justificada) con los que negociar -en un proceso personal de cooperación-tutoría-, y seleccionar apropiadamente el contexto biopsicosocial -familiar y comunitario- que resulte significativo en un proceso clínico individual dado. Algunos instrumentos prácticos para ser aplicados, del modelo biopsicosocial y las actividades comunitarias en la consulta son: La Entrevista (del contexto al síntoma; entrevista descentralizada y contextualizada); La Historia Clínica Contextualizada (Listado de problemas, recursos, y creencias, Listado de problemas-fuerza" o con "flash", "Rejillas de evaluación del paciente, Recogida de datos de varios actores, Uso de Instrumentos cualitativos en la toma de la historia clínica); La toma de decisiones contextualizada (el valor de la continuidad de la atención, la experiencia, las emociones, la participación del paciente, la estrategia, etc.).; otros instrumentos clásicos de medicina familiar (Ciclo vital familiar, Genograma, Eventos estresantes/crisis familiares); otros instrumentos clásicos de medicina comunitaria (Escalas de apoyo social, Grupos de riesgo/ morbimortalidad); e Inventarios de recursos comunitarios (Grupos de Ayuda Mutua, etc.). Muy relacionados con los anteriores, hay también un cierto número de estrategias de intervención orientadas hacia el contexto, de aplicación práctica en la consulta de Medicina de Familia: el modelo de relación médico-paciente como "creador de contexto"; el uso de contextos terapéuticos; el expandir o concentrar el tiempo; el ser conscientes de las repercusiones ecológicas de las decisiones en el paciente individual; la reorganización de la estructura del paciente; el tratamiento intentando articular el contexto temático que rodea la trama de la vida del cliente; la entrevista capacitadora; los cambios del concepto de curación y resolución; las consultas grupales; el favorecer la integralidad y el factor humano; el tratamiento de la enfermedad en otra persona distinta a la que tiene la enfermedad; los protocolos capacitadotes comunitarios; el uso terapéutico del "capital relacional" ; o el uso de los inventarios de recursos comunitarios y de pacientes con recursos
