López, Francisco

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Francisco López [Buscar autor en Medline]  ArtrosisVer resúmen y puntosclaveVer texto completo Volver al sumarioTexto completoDefiniciónEnfermedad osteoarticular crónica yprevalente producida por un proceso degenerativo delcartílago articular y los cambios reactivos en las estructuras óseas iperiarticularesadyacentes.ClínicaLas manifestaciones clínicas se inician habitualmente entre la 4ª y 5ª década de la vida enforma de:Dolor, como síntoma principal1, de características mecánicas. Se inicia con lafunción articular y disminuyen con el reposo. El dolor nocturno es raro apareciendosolo en fases avanzadas. La intensidad del dolor es variable según la personainfluyendo el dintel de sensación dolorosa que es muy variable. Las causas del dolorson múltiples, debiéndose explicar tanto por la afectación articular propiamentedicha (afectación cartílago articular, hueso subcondral, sinovial, meniscos, etc.),como por la afectación periarticular (ligamentos, estructuras tendinosas, etc.)2.Existe poca correlación entre la expresividad clínica y la radiología, fenómenoconocido como disociación clínico-radiológica, presentándose en algunos casosimportantes cambios radiológicos acompañados de escaso dolor y viceversa, undolor intenso e invalidante acompañado de moderados cambios radiológicos. Estefenómeno es más relevante en menores de 65 años, hallándose mejor correlaciónen personas de edad más avanzada3.Rigidez articular, localizada, matutina y desaparece después de la movilización enpocos minutos (nunca superior a 30 minutos). El hecho de su corta duración lodiferencia de la rigidez que producen diferentes enfermedades inflamatorias que ensu inicio pueden confundirse con una artrosis.Deformidad articular secundaria a la reacción osteofítica y de estructurasadyacentes a la articulación. Son más evidentes en manos, pies y rodillas. Es, enmuchas ocasiones el motivo de consulta en caso de ausencia de dolor.Crujidos: son frecuentes y fáciles de reproducir en la exploración, no teniendoimportancia si se presenta de manera aislada. Producidos por el roce de loscartílagos deteriorados, que hay que diferenciar de los chasquidos articulares queproducen muchas articulaciones normales, de etiología más incierta.Limitación de la movilidad producida por las reacciones osteofíticasperiarticulares y las contracturas musculares secundarias, que si evolucionancondicionan una incapacidad importante como es el caso de la articulación de lacadera y rodilla (contractura en flexión antiálgica)Quistes subcutáneos de predominio en interfalanges distales de manos con uncontenido de material mucoide en comunicación con la articulación.Clasificación según la articulación afecta:Central: con afectación del raquis cervical, dorsal y /o lumbar, también llamadaespóndiloartrosisPeriférica: con afectación de manos, rodillas cadera, hombro, codo,pies, etc.Poliartrosis: afectación generalizada a nivel central y periférico.    1. Brooks P, Hochberg M; ILAR;OMERACT.Outcome measures andclassification criteria for therheumatic diseases. A compilationof data from OMERACT (OutcomeMeasures for Arthritis ClinicalTrials), ILAR (International Leagueof Associations for Rheumatology),regional leagues and other groups.Rheumatology (Oxford). 2001Aug; 40(8): 896-906.2. Villaroel Rodríguez J.N,Pastor Rodríguez-Moñino A,Martínez García-OlallaC,Pérez Soria M.I, PradoGarcia-Moreno JA, GonzaloGonzález S. ¿Qué hay debajode la gonalgia en lapoblación general? AtenPrimaria 2001. Diciembre.28(10): 690-693. 3. Felson DT, Nevitt MC.Epidemiologic studies forosteoarthritis: new versusconventional study designapproaches Rheum Dis ClinNorth Am. 2004 Nov;30(4):783-97, vii. Review.4. Waldron HA.Osteoarthritis of the hands inearly populations. Br JRheumatol. 1996Dec;35(12):1292-8.5. Neame RL, Muir K,Doherty S, Doherty M.Genetic risk of kneeosteoarthritis: a siblingstudy. Ann Rheum Dis. 2004Sep;63(9):1022-7.Ver m�sNo hay enlaces de interés  Las manifestaciones clínicas son muy variadas dependiendo de la articulación oarticulaciones afectas6.Localizaciones más frecuentes de la artrosisEspondiloartrosis o afectación del raquis o columna vertebral (Figura 1):Producida por afectación de las diferentes articulaciones que componen la columnavertebral. Son más frecuentes en los últimos segmentos cervicales y lumbares,inmediatamente por encima de los segmentos más rígidos como son el dorsal y elsacro. Es importante en su inicio la degeneración discal con fisuración, deformacióny degeneración fibrilar del cartílago hialino, esclerosis del hueso subcondral yformación de osteofitos en un intento de compensar la movilidad anormal del discodegenerado. Es muy evidente la disociación clínico-radiológica. Es importante elestudio radiológico para el diagnóstico correcto dado la gran frecuencia de dolor endicha zona.Artrosis de manos (Figura 2): Muy prevalente y con repercusiones clínicasimportantes dada la importancia de estas articulaciones en las actividadeshabituales domésticas y laborales que habitualmente sobrecargan la articulaciónproduciendo un proceso degenerativo. Las articulaciones afectas más frecuentes sonlas interfalángicas distales o nódulos de Heberden, la interfalángicas proximales onódulos de Bouchard, junto a la trapeciometacarpiana4. La afectaciónmetacarpofalángica y de muñeca es menos común lo que ayuda al diagnósticodiferencial de otras enfermedades inflamatorias importantes que afectan a manoscomo la artritis reumatoide.Nódulos de Heberden: Deformaciones palpables en las articulacionesinterfalángicas distales. Son hereditarios y afectan de forma simétrica aambas manos. Es un problema generalmente estético que puede complicarsecon pequeños brotes de dolor alternando con periodos asintomáticos.Nódulos de Bouchard: Localizados en las articulaciones interfalángicasproximales. Cursan con deformidad articular y dolor escaso, limitandodiscretamente la flexión. Habitualmente se hayan en pacientes con nódulosde Heberden. Suelen aparecer posteriormente a ellos, por lo que no danproblemas diagnósticos.Artrosis trapeciometacarpiana: muy prevalente, provocando dolor quepuede ser intenso con la movilización de la articulación. Suele persistir variosaños,con etapas de dolor importante que limita de manera notable la funciónarticular, pudiendo desparecer el dolor al establecerse definitivamente ladeformidad de la articulación (subluxación), con la consecuente afectaciónestética y pérdida de movilidad.Coxartrosis o artrosis de la cadera (Figura 3 ): es una de las localizaciones depeor pronóstico debido al trastorno funcional que comporta. Provoca un dolor en laregión inguinal que irradia a la cara anterior de muslo hacia la rodilla. Esto explicala importancia de explorar la cadera en todo dolor de rodilla. Después del doloraparece una limitación de la movilidad progresiva, cursando con exacerbacionesálgidas a menudo frecuentes y bruscas. La exploración física demuestra dolor a lapresión en la zona inguinal con actitud en ligera flexión del muslo con limitación delos movimientos pasivos especialmente la adducción, flexión e hiperextensión.La evolución es normalmente progresiva con aumento de la invalidez aunque sepuede estabilizar si no hay factores que la agraven (sobrecarga, necrosis de lacabeza femoral, etc.).Gonartrosis o artrosis de rodilla (Figura 4 ): afecta a ambos sexos aunque esclásicamente predominante en mujeres4 (Tabla 1), con dolor como síntoma guía,de características mecánicas. Es unilateral en su inicio con tendencia a hacersebilateral. Se localiza en la cara anterior y medial de la rodilla, predominando albajar escaleras. El dolor puede ser causado,además de por la afectación articular(femorotibial interna, externa y patelofemoral) , por la frecuente patología asociadade las estructuras periarticulares (bursitis anserina, tan común en el paciente congonalgia, tendinitis, etc.)2.En la exploración física hallamos con frecuencia deformidad articular (secundaria alas formaciones osteofíticas), crujidos y limitación de la flexoextensión. La evoluciónes progresiva en forma de brotes dolorosos con episodios de remisión de síntomassi se consigue, sobretodo,la reducción ponderal y la sobrecarga articular.Otras localizaciones: Cualquier articulación puede verse afectada por el procesoartrósico. Tobillo, tarso, primera articulación metatarsofalángica, muñeca, hombro,codo, articulación acromioclavicular son localizaciones que con menor frecuencia seafectan por la artrosis, siendo en la mayoría de casos secundaria a otros procesosconcomitantes (traumatismos, enfermedades inflamatorias, gota, etc.). Suevolución dependerá de la causa que la provoca y la sobrecarga que deba soportar   la articulación.Poliartrosis (Figura 5): Muy común, de predominio en mujeres afectando amúltiples articulaciones simultáneamente (manos, columna vertebral, rodilla,cadera, etc.).El motivo de consulta es una deformidad articular, a veces indolora,encontrando a la exploración física y radiológica una afectación del resto dearticulaciones.Es evolutiva con la edad, siendo el dolor a veces generalizado, en ocasioneslocalizado a una articulación en concreto. Si afecta a articulaciones importantes(rodilla, cadera, etc.) de manera simultanea, marcará un mal pronóstico por laincapacidad que genera.DiagnósticoEstá basado en la combinación de la clínica y la radiología asociado a una normalidadanalítica1. Ocasionalmente hacen falta realizar otras pruebas complementarias paraestablecer un diagnóstico diferencial correcto. Por su alta prevalencia es común eldiagnóstico basándose solo en la clínica7, siendo de importancia realizar un diagnóstico lomas preciso posible.Radiología simple: Sigue siendo la prueba de elección, junto con la clínica, pararealizar un diagnóstico correcto e incluso para realizar el seguimiento de laprogresión en el tiempo8. Es importante recordar que para el estudio radiológico esbásico el realizar estudio comparativo de las articulaciones contralaterales.Los criterios radiológicos clásicos son:Pinzamientos de la interlinea articular: siempre en comparación con laarticulación simétrica, es precoz pero poco específico. Se ha usado comopredictor de la progresión de la enfermedad en articulaciones como lacadera9.Osteofitosis: es el más específico, nacen en los márgenes óseos en unintento de compensar la articulación.Esclerosis subcondral: signos tardíos producidos por la afectación delhueso subcondral.Quistes óseos subcondrales: aparecen en artrosis muy evolucionadas poraumento de la presión subcondral. Muy frecuentes en cadera y rodillas10.Luxaciones y cuerpos libres intraarticulares: es la evolución final de laenfermedad, siendo predominante en rodillas y manos.Laboratorio. No siendo imprescindible para el diagnóstico es recomendabledisponer de una analítica general (hemograma, velocidad de sedimentación,bioquímica general, etc.). No hay ninguna prueba que ayude al diagnóstico deartrosis aunque puede ser de utilidad en el diagnóstico diferencial con otro tipo deenfermedades inflamatorias. Es importante el estudio del líquido sinovial paradescartar otras enfermedades coexistentes. La presencia de un derrame pequeño omoderado es común. El líquido sinovial es viscoso, con pocas células en su mayoríamononucleares.En ocasiones, cuando el proceso es incipiente con importante dolor y pocas o nulasalteraciones radiológicas, más frecuente en personas jóvenes, puede ser necesario realizarotros tipos de exploraciones complementarias como:Tomografía axial computarizada (TAC): exploración habitual en el estudio delraquis que complementa a los estudios con radiología simple en el diagnosticodiferencial y seguimiento de la artrosis.Resonancia Magnética Nuclear (RNM): estudio no ionizante que favorece elestudio óseo yde partes blandas periarticulares a nivel, sobretodo,de columnavertebral y rodilla, aunque su uso es cada vez mas frecuente en todas laarticulaciones.Artroscopia: Técnica invasiva que permite visualizar la articulación con lasdiferentes afectaciones articulares previas a los cambios radiológicos (tumefaccióny/o edema del cartílago, fisuras superficiales incipientes, etc.). Es común su uso enel estudio de la articulación de la rodilla (Tabla 2).PronósticoLa artrosis es una enfermedad en principio de pronóstico benigno, dependiendo de lalocalización y su etiología la evolución puede ser más o menos invalidante.Desde el buen pronóstico de los nódulos de Heberden hasta la incapacitación total de lacoxartrosis existen tantos pronósticos como pacientes, ya que dependerá de aspectosfísicos, psíquicos y hasta laborales que el paciente sienta en mayor o menor grado lalimitación de su actividad diaria. Se sabe muy poco de la evolución natural de la artrosis.En general la enfermedad evoluciona lentamente de modo no lineal y parte del deteriorofuncional o de los síntomas pueden deberse al envejecimiento de la persona. También haymejorías sintomáticas que pueden depender en parte a adaptación a la enfermedad y acambios en las demandas del enfermo. A largo plazo muchos enfermos se estabilizan y lamejoría sintomática es común. Posibles factores de mal pronóstico son la obesidad y lainestabilidad articular. Si ninguna de estas condiciones está presente se puede dar a losenfermos un pronóstico relativamente optimista.Los factores expuestos en la tabla anterior son relevantes a la hora de prever la evolucióny progresión de la artrosis en una persona en concreto12. Existen factores no modificablescomo puede ser la edad, sexo, raza y factores genéticos, debiendo hacer especialénfasisen los factores locales para evitar en lo posible la evolución de la enfermedad.La obesidad se ha demostrado como el factor más influenciable en articulacionescomo la rodilla, ya que pequeñas perdidas ponderales provocan mejoríassignificativas de la clínica y radiología13.Evitar la sobrecarga articular. En determinadas profesiones mediante estudiosergonómicos y de sobrecarga articular localizadas, se ha conseguido disminuir laprogresión de la artrosis. Se ha encontrado mucha relación entre la actividad laboraly la aparición y evolución de la artrosis14, creando un conflicto habitual en lasconsultas de atención primaria por la dificultad que origina el cambio de actividadprofesional, lo que empeora el pronóstico a medio y largo plazo, convirtiendo laenfermedad en un proceso con dimensiones biopsicosociales.Los deportes de competición se han relacionado con la aparición de artrosis enlas articulaciones que reciben sobrecargas importantes de manera continuada15.La atrofia muscular, sobre todo del cuadriceps femoral en la articulación de larodilla, provoca una mayor evolución del proceso degenerativo16. Asimismo en laespóndiloartrosis suele ser un problema añadido al propio problema articular.© Revista Clínica Electronica en Atención Primaria, 2003

Artrosis

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