Conthe Gutiérrez, Pedro

Moreno Yangüela, Mar

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Mar Moreno Yangüela [Buscar autor en Medline]Pedro Conthe Gutiérrez [Buscar autor en Medline]  Utilidad y limitaciones de la ecocardiografía en eldiagnóstico de la insuficiencia cardíaca: disfunciónsistólica y diastólicaDiagnóstico de insuficiencia cardiaca y disfunción ventricular izquierdaLa insuficiencia cardiaca (IC) se define como la presencia de síntomas clínicoscaracterísticos (disnea, fatigabilidad, edemas,…) secundarios a una alteración dela función ventricular izquierda (1,2). Un concepto más amplio incluye lapresencia de alteraciones de la función ventricular en ausencia de síntomas(disfunción ventricular izquierda -DVI- asintomática). En cualquier caso, eldiagnóstico exige la valoración de la función ventricular (sistólica y diastólica) yla demostración de alteraciones de la misma. Aunque son múltiples losparámetros que pueden determinarse, es la fracción de eyección (FE) delventrículo izquierdo el que se ha establecido como patrón de referencia de lanormalidad de función ventricular sistólica, mientras que existe mayorcontroversia en la definición de los parámetros adecuados en el diagnóstico de ladisfunción ventricular diastólica (1,2). La valoración de la función sistólica sepuede realizar utilizando diversas técnicas entre las que se incluye la angiografíacon contraste, la angiografía isotópica, la resonancia magnética y laecocardiografía. De todas ellas, la ecocardiografía Doppler es la más utilizada,fundamentalmente por ser una técnica incruenta, accesible, reproducible y debajo coste. Por otra parte, la valoración de la función diastólica también puederealizarse empleando las técnicas mencionadas, pero es la ecocardiografíaDoppler, con todas sus limitaciones, el patrón de referencia más utilizado.Valoración de la función ventricularSe distinguen dos tipos de parámetros de función ventricular: sistólica ydiastólica. La función sistólica hace referencia principalmente a la capacidadcontráctil del corazón, mientras que la función ventricular diastólica determina ladistensibilidad y la capacidad de relajación del miocardio en el llenadoventricular.Función sistólicaLos parámetros de función sistólica que pueden cuantificarse medianteecocardiografía se indican en la tabla 1, así como sus valores normales. Lamayor parte de los aparatos de ecocardiografía permiten el análisissemiautomático de los parámetros de función ventricular, a partir de definicionesmanuales de los bordes endocárdicos y espesor de pared. El aumento de losvolúmenes ventriculares puede considerarse como un mecanismo de adaptación,siendo los parámetros mejor relacionados con el pronóstico (3), que permitenademás el cálculo de la fracción de eyección (Figura 1). El parámetro másrepresentativo de la función ventricular sistólica es la fracción de eyección delventrículo izquierdo (FEVI). La fracción de eyección expresa el volumen desangre expulsado durante la sístole, en relación con el volumen al final de ladiástole:FEVI = (VTD - VTS) / VTD    1 Task Force for the Diagnosis andTreatment of Chronic Heart Failureof the European Society ofCardiology. Guidelines for theDiagnosis and Treatment ofChronic Heart Failure. Eur Heart J2001; 22, 1527–15602 Packer M, Cohn J. Consensusrecommendations for themanagement of Chronic heartfailure. Am J Cardiol1999;82:2A1-2A383 Feigenbaum H. Valoraciónecocardiográfica del ventrículoizquierdo. En: Feigenbaum Ed.Echocardiography. Lea & FebigerPhiladelpia 1994; 134-1514 Chiristopher Y. Choong. LeftVentricle V: Diastolic function-ItsPrinciples and evaluation Principlesand practice of Echocardiography.Weyman, AE. Lea&Febiger. 1994pg.721-7805 A Volpi A, C De Vita A, MGFranzosi MG, E Geraci E, APMaggioni AP, F Mauri F, et al.Determinants of 6-month mortalityin survivors of myocardial infarctionafter thrombolysis. Results of theGISSI-2 data base. The Ad hocWorking Group of the GruppoItaliano per lo Studio dellaSopravvivenza nell'InfartoMiocardico (GISSI)-2 Data Base.Circulation 1993 88: 416-429 VermásNo hay enlaces de interés     Donde: FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; VTD = volumentelediastólico y CTS = volumen telesistólico.El límite de la normalidad de la fracción de eyección es impreciso pero con finesprácticos (diagnóstico y tratamiento) se acepta la cifra de 40% (o bien 0,40). Enalgunos ensayos clínicos se ha utilizado el límite de 0,45. Por encima de estacifra, se dice que la función sistólica esta conservada.Otros parámetros de función ventricular se centran en el análisis de lacontracción segmentaria de las paredes ventriculares. Dicha contracción encondiciones normales es sinérgica, acompañándose de engrosamiento de la paredventricular y de acortamiento de los segmentos correspondientes (Figura 1).Otros parámetros de función ventricular incluyen índices de contractilidad cuyautilidad práctica es muy escasa.Función diastólica.La capacidad de relajación y distensibilidad ventricular es más difícil de definir ycuantificar que la función sistólica. No obstante, existe una larga lista deparámetros que permiten una aproximación válida al diagnóstico de disfuncióndiastólica. La causa principal de la misma es la hipertrofia del ventrículoizquierdo, siendo la fibrosis, la isquemia y la patología pericárdica otras causasfrecuentes que siempre deben ser valoradas junto con los parámetros directos defunción diastólica que se indican en la tabla 2 (4). En la Figura 2 se ilustra elaumento de la onda A e inversión de la relación E/A, como parámetro másfácilmente obtenible mediante ecocardiografía Doppler.Al contrario que en la IC sistólica, no existe ningún parámetro admitido comorepresentativo o determinante de IC diastólica, por lo que este diagnóstico deberealizarse dentro del contexto clínico y siempre con cierta cautela. Los límites denormalidad de los diferentes parámetros son imprecisos, varían con la edad y noson valorables en ciertas situaciones frecuentes como la fibrilación auricular. Seha propuesto que el diagnóstico de IC diastólica puede realizarse en presencia desíntomas clínicos y fracción de eyección normal, concepto que es estrictamenteerróneo ya que pueden coexistir los dos tipos de alteraciones de funciónventricular, sistólica y diastólica en el mismo paciente. Por eso la IC clínica conFE normal o prácticamente normal, debe denominarse IC con función sistólicapreservada (HF-SFP: Heart Failure with Systolic Function Preserved), términoque cada vez veremos utilizar con mayor frecuencia.Otros datos relevantes en la insuficiencia cardiaca.La ecocardiografía permite valorar la anatomía y función ventricular y en elcontexto de la IC, su utilidad sobrepasa el concepto de diagnóstico y valoraciónde la función ventricular, permitiendo identificar el tipo de patología responsableo desencadenante, el diagnóstico de complicaciones como la insuficiencia mitral(Figura 3) o tricúspide secundaria a dilatación de las cavidades ventriculares, lapresencia de trombos intraventriculares, derrame pericárdico, así como ladeterminación de las cifras de presión sistólica de la arteria pulmonar (Figura4). Por otra parte, todos los parámetros de disfunción ventricular, perofundamentalmente los volúmenes y la fracción de eyección, se relacionandirectamente con el pronóstico (5). Por último, la ecocardiografía es una técnicade diagnóstico fácilmente repetible y permite valorar objetivamente la evoluciónde la anatomía y función ventricular de los pacientes (Tabla 3).Limitaciones.Las limitaciones de la ecocardiografía están determinadas por factores diversos,incluyendo la imposibilidad técnica de obtener imágenes adecuadas, la falta dedisponibilidad, la variabilidad de los parámetros, incluso en la población normalsin insuficiencia cardiaca, la mala reproducibilidad de las determinaciones cuandoel observador no está bien cualificado y la falta de correlación precisa entre lasdiversas técnicas.Limitaciones técnicas.La imposibilidad de obtener imágenes adecuadas debido a mala transmisiónacústica del tórax del paciente es cada vez menor debido a la mejoría de losequipos, incorporación de nuevas técnicas y especialización de los realizadores(6). No obstante, en un pequeño porcentaje de enfermos no es posible obtenerdatos ecocardiográficos analizables.DisponibilidadNo cabe duda de que la ecocardiografía es una técnica útil en todos los pacientescon IC y en cualquier caso permite realizar el diagnóstico. Por ello, todos losenfermos con diagnostico o sospecha de cardiopatía deben de ser estudiadosadecuadamente, realizando un diagnóstico preciso y determinando el grado deafectación la función ventricular. Incluso, en poblaciones con múltiples factoresde riesgo podría ser apropiada la valoración de la función ventricular, ya que ladisfunción ventricular asintomática es frecuente, se relaciona con mal pronóstico(5) y debe ser sometida a tratamiento específico (7,8). Este hecho estáampliamente admitido en la cardiopatía isquémica, donde la realización deecocardiografía de forma rutinaria es prácticamente obligada. En todos lospacientes con sospecha de IC es necesario determinar la función ventricular paraestablecer correctamente el diagnóstico y la ecocardiografía es la técnica mássencilla. A pesar de estas consideraciones, en muchas ocasiones el acceso estalimitado por la disponibilidad de equipos y es necesario estratificar lasindicaciones para una mejor utilización de los recursos. En este sentido puedenser útiles las siguientes recomendaciones:En los pacientes con síntomas sugestivos de IC pero con un ECG normaladecuadamente valorado, pueden virtualmente excluirse alteracionessignificativas de la función ventricular sistólica (9) por lo que la ECO podríaobviarse.En los pacientes con síntomas sugerentes de IC, si realizar un ECO esdifícil o supone demora, la determinación del péptido natriurético BNP,puede ayudar a identificar los mejores candidatos, dada su alta sensibilidady valor predictivo negativo (1, 10). Este tipo de determinación analítica esposible en el momento actual de una forma sencilla y de bajo coste (11).Valores elevados de BNP pueden ser secundarios a IC u otras patologías,por ejemplo fibrilación auricular. Sin embargo, en presencia de valoresnormales de BNP la función ventricular prácticamente siempre es normal,por lo que en esta situación la utilidad de valorar la función ventriculartambién es secundaria.En pacientes con diagnóstico establecido de IC, la repetición periódica delos estudios puede ser conveniente pero una vez más, en caso delimitación de disponibilidad, las prioridades incluyen:La presencia de una nueva cardiopatía (por ej. Infarto de miocardio)La aparición de soplos, que pueden corresponder a insuficienciamitral, tricúspide o estenosis aórtica y que pueden precisartratamiento específicoLa respuesta insuficiente al tratamiento o el deterioro de la situaciónclínica no explicado por la historia natural de la enfermedad.Rango de normalidadUna de las limitaciones más importantes en la valoración de la funciónventricular es la carencia de una definición precisa del rango de normalidad paralos diferentes parámetros analizables. Incluso la fracción de eyección o lafracción de acortamiento circunferencial del ventrículo izquierdo presentan unlímite impreciso; varían con la edad, el sexo, la superficie corporal e inclusopueden observarse valores en rango teóricamente patológico en poblaciones sinsíntomas y sin cardiopatía (12,13). En cualquier caso, el limite de la normalidadde la fracción de eyección, como parámetro más representativo en el diagnósticode disfunción ventricular es el 40%. Esta cifra está admitida por las SociedadesEuropea de Cardiología y Americana y se fundamenta principalmente en quees a partir de esa cifra cuando empeora notablemente el pronóstico de lospacientes (5) y además define las poblaciones en las que intervencionesterapéuticas son efectivas para mejorar la morbi-mortalidad a largo plazo (7,8)Variabilidad. Escasa correlación entre técnicasOtra limitación de la ecocardiografía o de cualquier técnica de imagen es larelativa falta de correlación en los valores de los parámetros de funciónventricular entre las distintas técnicas (14). En general, la ventriculografíaisotópica ofrece valores inferiores de fracción de eyección que la ecocardiografía.Por otra parte, la reproducibilidad de las determinaciones es máxima en el casode la resonancia magnética. Estas limitaciones pueden corregirse, al menos enparte siguiendo procedimientos estándar, aspecto que alcanza su máximaimportancia en el caso de la ecocardiografía, con la que la experiencia ycualificación del observador es un elemento clave determinante de la fiabilidadde los parámetros obtenidos.Nuevas técnicasSegundo armónicoEl segundo armónico es una nueva tecnología que se incorpora ya a todos losnuevos equipos de ecocardiografía. Esta nueva técnica se basa en la capacidadde los ultrasonidos de resonar al propagarse a través de los tejidos, produciendouna serie de ondas con una frecuencia determinada. Estas ondas se reflejan conun rango de frecuencia fijo que multiplica por 2MHz, 4MHZ, 8MHz las basales(15), lo que mejora la capacidad de penetración y pendiente de las ondas y laobtención de una imagen real más nítida y definida que las obtenidas con el ECOfundamental. Se utiliza una pequeña parte de la energía producida para mejorarsobre todo la delimitación correcta del borde endocárdico y la señal delmiocardio, que se visualiza con una imagen más brillante (16), (Figura 5).Ambas mejoras permiten aumentar la calidad de las imágenes en todos lospacientes, aumentar la reproductibilidad de los estudios y disminuir los casos enlos que la mala ventana ecocardiográfica impide obtener datos valorables.Eco de contraste.La obtención de un eco-potenciador o contraste que permita obtener mejoresimágenes ecocardiográficas así como valorar la perfusión miocárdica de unamanera sencilla, ha sido objeto de investigación durante años. El contraste, debepoder administrarse por vía endovenosa, atravesar la barrera pulmonar sindestruirse (moléculas de muy pequeño tamaño), eliminarse fácilmente y noproducir yatrogenia. Con el contraste se obtienen mejores imágenes deendocardio y miocardio (Fig. 6), con obtención de medidas correctas y cálculo defracción de eyección y alteraciones de la contractilidad más fiables yreproducibles (17,18).Perfusión miocárdica.La valoración de la perfusión miocárdica es importante para conocer tanto laextensión del daño miocárdico después de un evento isquémico como la posiblerecuperación del miocardio dañado después de intervencionismo con angioplastiao cirugía. Con los nuevos contrastes se están obteniendo imágenes de perfusiónmiocárdica pero además es necesario la utilización de equipos ecocardiográficosde última generación que permiten destruir el contraste y cuantificar la perfusiónmiocárdica (Fig. 7). (19)Función regional.Las nuevas tecnologías de análisis de la función regional incluyen las siguientes:Doppler tisular: El Doppler tisular está basado en la valoración de la señalDoppler producida por el tejido miocárdico. Está señal, que es de muy bajovoltaje, era despreciada y filtrada en los equipos antiguos por serconsiderados ruidos que contaminaban la señal correcta del Doppler de losflujos cardiacos. Al estudiar este Doppler de pared se ha visto que existeuna serie de ondas que representan el Doppler sistólico con una ondallamada "s" y Doppler diastólico con un tiempo de relajaciónisovolumétrica, una onda "e", tiempo de diástasis y onda "a" (20) (Fig. 8).Las imágenes pueden obtenerse tanto en forma de ondas medibles y quese pueden correlacionar entre sí, como en color que puede variardependiendo de la zona donde se registre, y que siempre será rojo o azuldependiendo de la dirección de esta señal. Los distintos parámetros puedenobtenerse en cada segmento ventricular, obteniendo una informaciónsistólica y diastólica en cada segmento. La auténtica novedad es el análisissegmentario de la función diastólica, algo hasta ahora prácticamenteimposible.Eco transesofágico: La ecocardiografía transesofágica no es necesaria en lamayoría de las ocasiones, pero es útil en pacientes con mala ventanaecocardiográfica, con prótesis valvulares, con sospecha de disfunción delaparato ventricular y cuando resulta necesario excluir la presencia detrombos intraauriculares (1)Ecocardiografía de estrés: La ecocardiografía de estrés (ejercicio odobutamina) permite identificar isquemia miocárdica como causa dedisfunción ventricular y valorar la reversibilidad de defectos de contracciónsegmentaria (22) (Fig. 9), por lo que puede ser útil en casosseleccionados.© Revista Clínica Electronica en Atención Primaria, 2003

Utilidad y limitaciones de la ecocardiografía en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca: disfunción sistólica y diastólica

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