Utilidad de la embolización percutánea del injerto renal no funcionante como alternativa a la transplantectomía quirúrgica : su influencia en la sensibilización del paciente /

Abstract

Consultable des del TDXTítol obtingut de la portada digitalitzadaIntroducción: La embolización del injerto renal fracasado es una alternativa válida a la exéresis del injerto cuando aparece clínica de intolerancia al injerto no controlable con medicación o que precisa altas dosis de inmunosupresores para su control. La influencia de la embolización sobre la sensibilización del huesped de cara a posteriores trasplantes es un punto de discrepancia, ya que se deja en el organismo un tejido potencialmente antigénico en una persona que ha reaccionado inmunologicamente ante él, normalmente ha habido un rechazo previo y posteriormente, también mediado por una reacción inmune, ha aparecido la intolerancia. Ante estas evidencias, lo más prudente podria ser la trasplantectomía, pero ello conlleva un mayor riesgo que la embolización. La embolización del injerto renal es una maniobra invasiva, se requiere el acceso a la arteria renal del injerto normalmente a través de la arteria femoral, la embolización provoca un infarto renal que da fiebre y dolor (síndrome post-embolización) cuya duración es variable, pero que no suele superar los 5 días. Como complicaciones a medio plazo está la abscesificación o sobreinfección del tejido necrótico del injerto, este hecho provoca unos síntomas similares a la intolerancia: fiebre, dolor, masa, sensibilidad en la fosa iliaca y malestar general. La abscesificación del injerto embolizado obliga a la trasplantectomía. La existencia de un tejido antigénico en el organismo no ha demostrado ser un factor que empeore los resultados de posteriores trasplantes, de hecho sí que se ha visto que existen peores resultados de segundos trasplantes en pacientes que han sido sometidos a trasplantectomía previa, aunque si se analiza detalladamente, en un estudio multivariable, la causa del fracaso del injerto es otra variable que influye en la supervivencia del injerto. Una de los procedimientos más fiables que tenemos para medir la sensibilización de un paciente y que refleja de una manera directa la supervivencia del injerto es la medición de los anticuerpos anti HLA reactivos preformados (PRA). Las cifras de PRA indican el grado de sensibilización de un receptor frente a un panel de anticuerpos más frecuentes establecidos, esta cifra se da en percentil y existe una variabilidad importante dentro del a misma persona. Tampoco quedan claros como deben ser divididos los pacientes según la cifra del PRA. Algunos autores sólo consideran como no sensibilizados a aquellos que tienen PRA de cero, pero la gran mayoría admite la no sensibilización como las cifras de PRA entre 0 y 20. Por otro lado, dentro de los pacientes sensibilizados (PRA>20), se puede diferenciar entre los que tienen un PRA hasta 50 y los que tiene cifran entre 51 y 100%, que se considerarían hipersensibilizados. En cuanto a la varibilidad observada en las determinaciones del PRA, se considera que la cifra más representativa del estado de sensibilización del paciente es la cifra pico de PRA, pues es la que muestra de una manera más aproximada la capacidad inmunogénica del receptor, ya que cifras inferiores pueden resultar engañosas. En el siguiente trabajo queremos evaluar la evolución de los PRA en los pacientes sometidos a embolización del injerto renal fracasado e intolerado y compararlo con los resultados de los pacientes sometidos a exéresis quirúrgica (trasplantectomía), para ello hemos recogido las cifras de PRA de los pacientes sometidos a trasplantectomía o embolización del injerto antes de la embolización y en las fechas posteriores a ella. Material y métodos: Hasta el 31 de diciembre de 2001 se había realizado en dicho centro 1368 trasplantes renales en 1182 pacientes. Inicialmente se han excluido para el estudio, por razones obvias, cincuenta y ocho pacientes: 32 trasplantes de donante vivo emparentado y 26 pacientes en los que se realizaron trasplantes renales dobles (52 unidades renales). Se han realizado 171 ablaciones renales por diferentes motivos durante este timepo: 47 embolizaciones percutáneas y 124 trasplantectomías quirúrgicas. Después de someterlos a los criterios de exclusión han quedado para el estudio 35 embolizaciones y 39 trasplantectomías, que son las poblaciones que se comparan, tanto en sus datos demográficos, como los resultados del trasplante realizado previamente a la ablación, así como las cifras de PRA antes y después de la ablación hasta completar un seguimiento de 5 años. Resultados: Ambos grupos presentan datos demográficos comparables y resultados del trasplante sin diferencias significativas. Al analizar los niveles de PRA, no encontramos diferencias significativas en los niveles de anticuerpos anti HLA antes ni después de la ablación del injerto, en los niveles de PRA máximo ni al distribuir los pacientes en grupos según el grado de sensibilización. Conclusiones: No se ha encontrado diferencia significativa en cuanto a las cifras de PRA máximo ni a la distribución de las cifras a lo largo del tiempo después de haber realizado embolizacion de injerto renal o trasplantectomía quirúrgica del mismo. Los resultados del recuento de anticuerpos antiHLA tras ambas técnicas muestran unas curvas equiparables tras un seguimiento de 5 años. La superviencia del injerto y el valor del PRA que tenía el paciente previo a la ablación de injerto han resultado, en el estudio multivariable, ser las únicas variables que influyen en el valor del PRA máximo tras la ablación. Recomendamos reservar la exéresis del injerto renal o trasplantectomía quirúrgica por clínica de intolerancia únicamente en los casos en que coexista otra razón que obligue a explantar el riñón o circunstancias que puedan perpetuar la clínica una vez embolizado (litiasis renal, ectasia de vía urinaria, absceso)