Gli autori riportano la loro esperienza sull'osservazione di 30 casi di adenomiomatosi della colecisti, evidenziando il piu' idoneo approccio terapeutic

Caramanico, L

Cavaleri, E

Costi, U

Gianferro, A

Izzo, L

Volpe, M

CARAMANICO L

GIANFERRO A

COSTI U

CAVALERI E

IZZO L

VOLPE M

Archivio della ricerca- Università di Roma La Sapienza

ADENOMIOMATOSI DELLA COLECISTI Considerazioni su 30 casi L, CARAMANICO, A. GIANFERRO, U. COSTI, E. CAVALERI, L. IZZO, M. VOLPE Unversita degli Studi di Roma « La Sapienza » I Istituto di Clinica Chirurgica e Terapia Generale Cattedra di I Anatomia Chirurgica e Corso d’Operazioni (Titolare: Prof. P. T. Cimmino) Estratto da MINERVA CHIRURGICA EDIZIONI MINERVA MEDICA - TORINO 1988  ADENOMIOMATOSI DELLA COLECISTI Considerazioni su 30 casi L. CARAMANICO, A. GIANFERRO, U. COSTI, E. CAVALERI, L. IZZO, M. VOLPE Unversita degli Studi di Roma « La Sapienza » I Istituto di Clinica Chirurgica e Terapia Generale Cattedra di I Anatomia Chirurgica e Corso d’Operazioni (Titolare: Prof. P. T. Cimmino) L’adenomiomatosi della colecisti costituisce una rara patologia scarsamente trattata nella let- teratura. Gli Autori, onde contribuire al mi- gliore inquadramento clinico-morfologico ed etiopatogenetico di tale affezione, riportano la loro esperienza fondata sull’osservazione cli- nica di 30 casi. Sulla base di questa, inoltre, viene evidenziato il pitt idoneo approcchio tera- peutico che é@ stato chirurgico in tutti i casi e che nel complesso ha garantito un risultato soddisfacente fatta eccezione per quei pazienti in cui tale affezione era, con molta probabilita, sostenuta da uno squilibrio neuro-endocrino. Parole chiave: Adenomiomatosi della colecisti - Colecistectomia - Colesterolosi. Nel vasto campo delle biliopatie extra- epatiche alitiasiche, notevole interesse ri- veste l’adenomiomatosi della colecisti. Sutherland, nel 1898, studio questa pato- logia descrivendone la localizzazione a li- vello del fondo della colecisti. In seguito molti A. hanno ridescritto quest’affezione, ma ancora oggi non vi é una veduta unitaria circa la determinazione della sua natura !2°°, Infatti, il fondo della colecisti, regione pri- va di ghiandole, é la sede elettiva del cosid- detto adenomioma, inoltre, questa stessa denominazione anatomo-patologica, coniata dal Malpighi, ¢ impropria in quanto indica una degenerazione ghiandolare che di fatto non esiste !, L'incidenza risulta compresa tra il 2 e il 25% di tutte le malattie della colecisti se- condo che ci si affidi a casistiche radiolo- giche od autoptiche. Sono colpiti individui dai 20 ai 70 anni con picco di incidenza tra la quarta e la quinta decade di vita e con prevalenza del sesso femminile in rapporto di 2:18 Sulla base di tali premesse, onde contri- buire al migliore inquadramento clinico- morfologico ed etiopatogenetico di tale affe- zione, ci sembra opportuno riportare la no- stra esperienza sottolineando, al contempo, il pitt idoneo approccio diagnostico-tera- peutico. Casistica clinica La nostra esperienza si riferisce a 30 casi di colecistosi osservati, dal 1974 fino al 1984, presso la Divisione Universitaria del III Pa- diglione di Chirurgia del Policlinico Umber- to I di Roma. La litiasi nella quasi totalita dei casi non si é associata alla colecistosi, mentre in 4 casi era presente colecistite e pericolecistite. La colesterolosi ha mostrato un’incidenza del 44 %; isolatamente anche le « adenomio- matosi» hanno presentato un’incidenza del 44%, le forme miste (colesterolosi e « ade- nomiomatosi ») del 12 % (tabella I).    TABELLA I. — Incidenza delle varie lesioni ana- tomo-patologiche (30 casi). Tipo di lesione N. casi % Colesterolosi . . . 1... . 13 44 Adenomiomi del fondo... .... 7 22 Adenomiomatosi segmentaria con bi- loculazione della colecisti . 3 11 Adenomiomatosi diffusa Lo 3 11 Adenomiomatosi + Colesterolosi . 4 12 Totale 30 100 MINERVA CHIRURGICA 1  TABELLA IJ. — Follow-up su 30 pazienti operati (a distanza di 3 anni dall'intervento). Condizioni di salute N. casi % Condizioni buone . ........ 21 70 Condizioni soddisfacenti ...... 7 24 Condizioni cattive. . ....... 2 6 Totale 30 100  Ventisei dei pazienti esaminati (86 %) era di sesso femminile, l’eta media & stata di 33 anni. E da rilevare che le donne tra i 50 e 60 anni hanno avuto una frequenza di « adenomiomatosi » pari all’i-2 % rispetto a tutte le colecistopatie. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad intervento di colecistectomia. E stata pre- ferita la via d’accesso paramediana per l’ot- tima esposizione del campo operatorio unita all’agevole ricostruzione del piano muscolo- aponeurotico. Si é sempre effettuata una colangiografia intraoperatoria per un accu- rato studio della VBP. Previa legatura e sezione dell’arteria ci- stica e del dotto omonimo é stata liberata la colecisti con costante riperitoneizzazione del letto (colecistectomia sottosierosa); in 15 casi si € proceduto al posizionamento di un drenaggio soitoepatico rimosso, succes- sivamente, in ottava giornata. Questo tipo di intervento ha dato ottimi risultati con percentuali bassissime di com- plicanze intra- e post-operatorie. In tutti i casi € stato eseguito l’esame istologico estem- poraneo del pezzo chirurgico asportato. Il follow-up, effettuato in tutti i pazienti a distanza di 3 anni dall’intervento, ha di- mostrato che 21 dei pazienti trattati gode- vano buone condizioni di salute (remissione completa della sintomatologia), 7 condizioni discrete (dispepsia e dolori transitori), 2 cattive condizioni (dispepsia e coliche epa- tiche recidivanti) (tabella II). Discussione Attualmente, da un punto di vista etio- patogenetico, si ritiene che tre siano i fat- tori principali responsabili dell’adenomio- matosi del fondo della colecisti: a) fattori di natura meccanica: la di- splasia della colecisti e/o alterazioni organo- funzionali localizzate a livello della regione cervicocistica determinano un cospicuo in- cremento della tensione endovescicolare "; b) fattori di natura endocrina: l’intro- duzione diretta in colecisti, o l’inoculazione per via parenterale di ormoni e di sostanze di natura steroidea determina l’insorgenza di fenomeni iperplastici a livello della mu- cosa (follicolina, testosterone, progesterone, estradiolo); c) fattori di natura malformativa: Aria- noff propone la presenza di un difetto con- genito di vacuolizzazione della colecisti, o di un amartoma, o di un abbozzo di cole cisti bilobata. La lesione si presenterebbe in origine in forma microscopica e asinto- tomatica ! 2, Macroscopicamente la neoplasia si pre- senta come una piccola ciliegia di 2 cm di diametro che solleva la sierosa non alterata. AlV’indagine macroscopica intraluminale si presenta come un’emisfera di 46 mm di spessore, conformata a vulcano con forma- zioni crateriformi multiple ove si repertano bile e calcolini pigmentari®. I1 quadro mi- croscopico @ caratterizzato dai seni di Roki- tansky-Aschoff che producono tragitti tor- tuosi e cavita cistiche con bile e calcoli intra- murali; da metaplasia intestinale, ipertrofia dello strato muscolare, assenza di flogosi. La base istopatologica é una proliferazione dell’epitelio mucoso con formazione di di- verticoli che si approfondano giungendo fino alla sottomucosa. La sintomatologia puO essere scarsa oO addirittura assente. Nella maggior parte dei casi il paziente riferisce dolore localizzato all'epigastrio ed irradiato all’ipocondrio ed alla spalla destra, in genere di durata va- riabile da 30 a 60 minuti ed associato ai pasti principali. Con il progredire della malattia la durata delle coliche aumenta fino a 2-3 ore. Al ter- mine delle crisi pudO essere presente nausea, vomito, pallore, subittero, febbre, positivita del segno di Murphy. Solo le indagini ecografica, radiologica e la TAC possono dirimere i dubbi nella dia- gnosi diffeffrenziale con la litiasi. I] dolore dell’adenomiomatosi sembra essere causato dalla maggiore rigidita nello svuotamento della vescicola e da un’intensa contrazione della parete, mentre altri sostengono l’ipo- tesi di un processo flogistico o spastico della parete. Sul piano diagnostico l’ecografia é l’inda- gine di elezione alla quale possono integra- tivamente associarsi la stratigrafia e soprat- tutto la colecistografia a doppio contrasto® "4. Quest’ultima in particolare puo mostrare 2 MINERVA CHIRURGICA  dei segni patognomonici: aumento dell’opa- cita dell’organo, della tensione endoluminale e della velocita di svuotamento (triade di Jutras); inoltre, si pud evidenziare un di- fetto di riempimento a mo’ di nicchia sita sotto il fondo; come detto la TAC completa il quadro delle indagini strumentali. Lo studio della bile attraverso la puntura esplorativa intraoperatoria ha fatto notare, nei pazienti da noi osservati, come un au- mento dei sali biliari, del colesterolo e del potassio sia esclusivo appannaggio dell’ade- nomiomatosi. Da un punto di vista terapeutico, infine, la colecistectomia rappresenta il trattamen- to elettivo, anche per le forme che si ac- compagnano a flogosi e litiasi". Conclusioni Il follow-up condotto minimo a tre anni dall’intervento, ha dimostrato che una bas- sa percentuale di pazienti ha continuato ad accusare una sintomatologia uguale o si- mile a quella presente prima dell’intervento (tabeila II). Questo aspetto particolare crea non po- chi dubbi, in quanto l’etiologia del dolore sembrava fosse certamente di natura orga- nica. In questi casi, invece, trova fonda- mento l’ipotesi che alla base di tale affe- zione, in pazienti iperstenici di eta relati- vamente giovane (25-40), esiste uno squili- brio neuro-endocrino. Per tale motivo a causa delle conosciute turbe ormonali della donna, riteniamo che il trattamento chirur- gico, indicato in entrambi i sessi, sia pill specifico per il sesso maschile poiché, come emerge dalla nostra esperienza, garantisce risultati pit. soddisfacenti. Summary L. Caramanico, A. Gianferro, U. Costi, E. Ca- valeri, L. Izzo and M. Volpe: Adenomyomatosis of the gall-bladder: remarcks on 30 cases. — Adenomyomatosis of the gall-bladder is a rare pathology infrequently reported in the litera- ture. Personal experience of 30 cases is reported in order to identify the morphological, etiopa- thogenetic and clinical aspects of that affection. The correct therapeutic approach is surgical and was applied in all cases with satisfactory results, except for some patients suffering from a neuroendocrine alteration. Key words: Adenomyomatosis of the gall- bladder - Chelecystectomy - Cholesterinosis. Biblicgrafia 1) Arianoff AA. Les colecistoses. Bruxelles: Arscia, 1966. 2) Arianoff AA, Considerations 4 propos de 679 cas eperes, Gazz Sanit 1973;7-8-9, 3) Arnaud JP, Gramfort JL, Weill-Bousson M, Dahly R, Adloff M. Contribution to the study of cholecystoses. Clinical, radiological and pa- thological analisis (Author’s transl), Ann Chir 1980;34(2):114-7. 4) Blaschke U, Barten M. 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Adenomiomatosi della colecisti. Considerazioni su 30 casi

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