INFEZIONE DA CITOMEGALOVIRUS IN NEONATO ELBW: TRATTAMENTO CON GANCICLOVIR

Abstract

L'infezione da Citomegalovirus post-trasfusionale in neonati di peso Estremamente basso politrasfusi viene raramente accertata. Si descrive un caso di documentata infezione trattata con Ganciclovir. B.L. e' nato presso l'Ospedale di Morbegno, alla 23a settimana di et\ue0 gestazionale da parto vaginale per travaglio sorto improvvisamente. Madre quartigravida, terzipara. Anamnesi familiare negativa per malattie ereditarie. Gravidanza decorsa regolarmente fino al momento del parto. Sierologia materna per CMV: IgM negative, IgG a basso titolo. Alla nascita peso 600 g.; lunghezza 31 cm.; circonferenza cranica 21,3 cm. Apgar a l'= 2 e a 5'= 7. Il neonato e' stato preso in carico alla nascita dall'equipe di trasporto, posto in ventilazione meccanica e trasferito presso la Divisione di Patologia Neonatale dell'Ospedale di Lecco. All'ingresso in reparto sono stati incannulati i vasi ombelicali e successivamente e' stato posizionato catetere venoso centrale (CVC) percutaneo. Nei primi 15 giorni di vita sono state praticate infusioni quotidiane di liquidi biologici: 10 unita' di plasma fresco congelato per complessivi 73 ml e 7 unita' di GRC per complessivi 40 ml. In seguito sono state infuse altre 8 unita' di GRC ad intervalli di circa 7 giorni per ulteriori 66 ml. I GRC sono stati somministrati con filtro per leucociti PALL RC 100 KL. La stimolazione intestinale con latte materno e' stata iniziata in 9a giornata. Durante il ricovero il bambino ha presentato: - RDS che ha richiesto ventilazione meccanica per 3 settimane e successivamente displasia broncopolmonare trattata con Desametasone e 02 fino alla 42a settimana di et\ue0 postconcezionale. - Infezione da CMV esordita a 52 giorni di vita con evidente peggioramento delle condizioni generali: leucopenia, piastrinopenia, PCR positiva e quadro clinico suggestivo di sepsi. Nel sospetto di infezione a partenza dal Catetere Venoso Centrale, si e' iniziato trattamento con Vancomicina e Ceftazidime, e' stato rimosso il CVC e posizionato un altro cateterepercutaneoin sede diversa. Gli esami colturali (emocoltura e punta CVC) sono risultati negativi. Dopo 6 giorni dall'inizio della terapia antibiotica le condizioni generali sono rimaste gravi e sono comparse petecchie alle mani e all\u2019addome, milza all'ombelicale trasversa e fegato a 1 cm. Persisteva leucopenia, le transaminasi erano nella norma, la PCR si era negativizzata. \uc8 stato quindi posto il sospetto di infezione da CMV. Le prove sierologiche di ricerca antigenica rapida, eseguite presso l\u2019Istituto di Virologia dell\u2019Universit\ue0 di Milano, sono rimaste positive; l\u2019ag p65 e l\u2019ag p72 di CMV erano presenti in 46 e 30 cells su 200.000 PMN, rappresentando quindi un dato significativo di infezione in atto. La ricerca colturale su sangue \ue8 risultata positiva, La sierologia classica ha evidenziato la presenza di IgM specifiche e tracce di IgG. Nella madre il quadro sierologico \ue8 rimasto immutato. Si \ue8 iniziato pertanto trattamento antivirale con Ganciclovir 7,5 mg/Kg in due somministrazioni al giorno, in associazione a gammaglobuline 500 mg/Kg/die per 3 giorni nella 1a settimana e 400 mg/kg a giorni alterni nelle successive settimane. Dopo una settimana di trattamento si e' assistito ad un netto miglioramento delle condizioni generali, scomparsa delle petecchie,riduzione dell'epato-splenomegalia e negativizzazione degli antigeni p65 e p72. Dalla 4a settimana in considerazione del trend favorevole si \ue8 ridotta la somministrazione del Ganciclovir a 2 giorni la settimana e delle gammaglobuline ad una volta la settimana. Durante il trattamento con Ganciclovir non si sono evidenziati effetti riferibili a mielotossicit\ue0. I controlli seriati, eseguiti settimanalmente, degli antigeni p65 e p72 e colturali sono risultati sempre negativi durante tutto il periodo del trattamento. Negativi sono risultati anche i successivi controlli a 2, 4, 6 mesi. Altri problemi presentati: - durante l'intera degenza ospedaliera si sono verificati 3 episodi infettivi trattati con antibioticoterapia. Il bambino e' stato sottoposto a crioterapia e laserterapia per ROP III stadio bilaterale presso la Divisione di Oculistca Pediatrica dell'Ospedale Niguarda ed e' stato operato per ernia inguinale bilaterale presso la Divisione di Chirurgia Pediatrica dell\u2019Ospedale di Bergamo. Dimissione a 5 mesi (1 mese di eta'corretta), con peso di 2965 g. in buone condizioni generali. Il follow-up giunto fino al 6 mese di eta' corretta evidenzia sviluppo somatico regolare, la funzionalita' respiratoria \ue8 nella norma e non presenta esiti oculari riferibili a ROP o ad infezione da CMV. Lo sviluppo neuromotorio e' complessivamente adeguato con permanenza dello schema estensorio sul piano nucale. I tracciati EEG sono nella norma. La funzione uditiva valutata con ABR \ue8 risultata integra. I controlli ecografici cerebrali hanno evidenziato all'eta' corretta di 3 mesi una iperecogenicita' puntiforme a livello del talamo di destra, compatibile con piccola calcificazione. OSSERVAZIONI CONCLUSIVE: La modalita', i tempi d'insorgenza della malattia e l'andamento del quadro sierologico materno indirizzano verso la probabile infezione acquisita da CMV post-trasfusionale, anche se non si puo' escludere con assoluta certezza la trasmissione perinatale. La trasmissione attraverso il latte materno, puo\ub0 essere esclusa in considerazione al limitato tempo di latenza dall'inizio dell'alimentazione e l'esordio della malattia. La possibilit\ue0 di monitorare l'antigenemia con risposta in 24 ore si e' dimostrato un importante strumento per seguire l'attivita' della malattia e ci ha permesso di modulare la terapia antivirale. In prospettiva di ridurre le infezioni posttrasfusionali \ue8 auspicabile che vengano selezionati donatori CMV-negativi quali fornitori preferenziali di emoderivati per i prematuri con peso molto basso