2000年になり多列検出器高速CT (Multi-detector CT,以下MDCT)が出現し,大動脈疾患や心電図同期での冠動脈狭窄病変診断への臨床応用が開始された.当院でも2001年7月からMDCTが稼動し,日常臨床診療に貢献している.
今回,解離性上行大動脈瘤(DeBakeyII)(以下DAA)と冠動脈疾患(LAD# 7の閉塞)を合併した患者を診療した.MDCTによるCT - Angiography (以下CTA)が両者の診断に非常に有用であった.患者の負担は100mlの末梢静脈内への造影剤の投与と約数十秒間の呼吸停止だけで,解離性大動脈瘤並びに冠動脈狭窄病変の診断にそれぞれ非常に有用であった.三次元診断の鮮明な画像が得られ,かつ低侵襲度のMDCT並びにCTAは,今後益々臨床の場で血管造影検査の強力なファーストチョイスの診療手段になると考える.Multidetector-CT (MDCT) and CT-Angio hase proven to be extremely useful in diagnosis of dissecting aortic aneurysum (DM) and coronary artery disease (CAD) . We report a case of
DM complicated with CAD which was diagnosed by new MDCT

Ashida, Kozo

Hosaki, Yasuhiro

Makino, Hirofumi

Mitsunobu, Fumihiro

Nakai, Mutsuo

Okamoto, Makoto

Takata, Shingo

Tanizaki, Yoshiro

Tsugeno, Hirofumi

Yokoi, Tadashi

Okayama University Scientific Achievement Repository

55 解離性大動脈癌と冠動脈狭窄のマルチスライスCT画像診断◎原 著解離性大動脈癌と冠動脈狭窄病変のマルチスライス (多列検出器型高速)Cr画像診断(解離性上行大動脈癌と狭心症を合併した一息者の診断と考察を元に)西田典数,芦田耕三,光延文裕,保崎泰弘,柘野浩史,岡本 誠,高田真吾,横井 正l),中井睦邸 2),棋野博史3),谷崎勝朗岡山大学医学部附属病院三朝分院内科同リハビリテーション科1)同放射線科2)岡山大学大学院医歯学総合研究科腎 ･免疫 ･内分泌代謝内科学3)要旨:2000年になり多列検出器高速CT (Multi-detectorCT,以下MDCT)が出現し,大動脈疾患や心電図同期での冠動脈狭窄病変診断への睦床応用が開始された.当院でも2001年7月からMDCTが稼動し,日常岳床診療に貢献している.今回,解離性上行大動脈癌 (DeBakeyI)(以下DAA)と冠動脈疾患 (LAD♯7の閉塞)を合併した患者を診療した.MDCTによるCT-Angiography(以下CTA)が両者の診断に非常に有用であった.患者の負担は100mlの末梢静脈内への造影剤の投与と約数十秒間の呼吸停止だけで,解離性大動脈癌並びに冠動脈狭窄病変の診断にそれぞれ非常に有用であった.三次元診断の鮮明な画像が得られ,かつ低侵典度のMDCT並びにCTAは,今後益々睦床の場で血管造影検査の強力なファーストチョイスの診療手段になると考える.検索用語 :解敵性大動脈癌,冠動脈,狭心症,多列検出器CT(マルチスライスCT),CT血管造影Keywords:disecting aorticaneurysum,coronary artery,anglna PeCtOris,MDCT(MuJti-detectorCT),MultjSliceCT(MSCT),CT-Angiographyはじめに冠動脈狭窄病変の非侵襲的検査としてma釘1edcresonanceimaging (以下MRI)の-撮影法であるmagneticresonanceangio酢aphy(以下MRA)の臨床応用の試みが始まってから約10年になる.しかし冠動脈狭窄病変のスクリーニング検査にMRAを利用するのは,まだ問題点 ･限界があり,なお困難である1)･2).これまでは,解離性大動脈癌の診断には大動脈の血管造影を必要とした.また,狭心症診断のゴールデンスタンダードは今でも冠状動脈造影検査である.MDCTが臨床に導入されるようになって,大動脈や主な動脈領域では,血管造影検査に替わりうるだけでなく,それ以上の情報を提供できるようになってきた3-5).解離性大動脈癖と冠動脈狭窄のマルチスライスCr画像診断大動脈疾患においては,血管造影を必要としないまでになってきている.MDCrによるCIA三次元画像診断では,低侵襲的であるにも関わらず,むしろ血管造影よりも詳細で有用な情報が得られるようになった.冠動脈狭窄病変に対しても同様に,頻脈傾向にないものは,心電図同期のMDCrで鮮明な冠動脈の三次元画像が得られるようになった.この度,DAAと狭心症を合併した-患者を診療し,その両者の診断にMDCrによるm が非常に有用であったので,その鮮明な画像と有用性を示しながら報告する.症 例患 者 :64歳,男性.主 訴 :胸部癌.既往歴 :22歳時 急性肝炎,60歳時 狭心症 ･高血圧症,時期不詳 糖尿病.家族歴 :不詳.冠危険因子 :喫煙 (45本/日×40年間),高血圧症,糖尿病.現病歴 :平成9年ごろから労作 ･安静時の胸痛有り当院受診し,狭心症の診断を受けるもその後は定期受診なし.当時の胸部レントゲンは大動脈拡大ない.胸痛は数分間持続し平成13年3月頃から頻度が増加.最近は安静時 ･夜間の方が多く,硝酸剤舌下の効果はあった.平成13年6月受診.高血圧 (200/90mmHg)と胸部大動脈拡大を認めた.これまでに胸部激痛の既往はなかった.入院時現象 :身長168.0cm,体重72.9kg,体温36.0℃,血圧160/80mmHg,左右上下肢に有意な差なし (降圧薬内服中),脈拍72bpm (整).結膜に貧血黄痘なし.肺ラ音,異常心雑音,過剰心音は聴取せず.頚部,腹部等にも血管雑音は聴取しない.頚静脈の怒張や末梢の浮腫は認めない.入院時検査成績 :WBC8,700/ill,CRP0.5喝/dl,ESR(lhr)14m皿(2hr)40m皿と有意の上昇はなく,Hb14.6g/dl,TP7.5g/dl,Alb3.7g/dl,ASr14U/L,AlJ 20U/L,CPK97U/LTC 193mg/dl,TG132mg/dl,HDL35mg/dl.FBS125tng/dl,HbAIcは6.6%であった.Cr0.9mg/dl,K4.0mmol/L,56検尿には異常所見なし.便潜血免疫法は陰性.12誘導心電図 (図1):正常洞調律.左室高電位.Ⅰ,aVL,Ⅵ 6のST低下と陰性T波を認める.異常U波は認めない.図1 12誘導心電図胸部X線写実 (図2):胸部大動脈拡大 (左右第1弓の突出)有り.心胸郭比51%で肺野に哲血便は認めず.図2 胸部x棲写真57 解離性大動脈癌と冠動脈狭窄のマルチスライスCr両便診断心エコー (図3):バルサルバ洞直上から上行大動脈の拡大 (60m)を認め,一部に血管壁の解離を疑う.左心室内腔は56mと軽度拡大し,左心室壁厚は12-13mmと肥厚を認めるが,asymergyは認めずhyperkinetic.有意の弁逆流や心嚢液の貯留,心内圧の上昇は認めない.図3 心臓･上行大動脈超音波画像造影CT(図4):バルサルバ洞直上から腕頭動脈分岐部まで胸部大動脈解離と拡大 (46cm強)を諾める.大動脈に軽度の石灰化を認める.入院後経過 :以上の経過から胸部解離性大動脈痛(DeBakeyⅡ) (以下DAA)と諺断.早期の外科専門病院への転院を強く勧めたが,どうしても拒否された為,直ちにβ遮断薬等を追加して降庄療法を強化し心拍数をもコントロールした6~8).入院前に胸部激痛の既往がなく,DAAの発症時期は不明.入院後も炎症反応はほぼ陰性で経過した.最終的には,臨床経過から慢性期の解離性大動脈癌と診断.薬剤にて降庄療法,冠拡張療法を継続した.その後は胸痛などの狭心症状もなく,血圧も120/70… Hg前後で安定.血梁レニン活性が6.61ng/ml/hrと高値であったがMDCrでは腎動脈に有意の狭窄は認めなかった (図5).心電図もST-T変化が改善しほぼ正常化した.退院後も血圧は140mmHg前後に安定.糖尿病も食事療法のみで安定した (HbAIc5.8%).慢性期ではあるが,解離性大動脈癌軽が6cm強あるため,心臓血管外科専門病院へ紹介し,手術を勧めている.図4 胸缶大動脈造影CT画像大動脈三次元MDCT(図5.6):東芝製Aquilion(検出器4列,スキャン時間0.5秒/回転,最小スライス厚0.5m)にてスライス厚2mmで撮影.心臓 ･冠動脈直上から腕頭動脈分岐部にまでわたるDAAは右側が偽腔,左側が莫腔で,解離の近位 ･遠位両端は一部分のみ血栓化しており,近位では右冠状動脈は血栓に接している.腕頭動脈,左総頚動脈,左鎖骨下動脈の分岐部はインタクトであるが,狭窄は認める.腹部でも腎動脈,腹腔動脈とその分枝,上腸管膜動脈等主要な動脈は鮮明に描出されている.解離性大動脈癌と冠動脈狭窄のマルチスライスCI'画像診断図5 大動脈三次元MDCT@仲図7 左冠動脈三次元MDCT画像冠動脈三次元MDCr(図7.8):心電図同期再構成法 (スライス厚1m皿)により,冠動脈の鮮明な三次元画像が得られた.左前下行枝#7で閉塞しており,その末梢に僅かの血流を認めた.左回旋積,右冠動脈には有意の狭窄は認めなかった.#9,#12等の主要な分枝も鮮明に描出された.局動脈には石灰化を認めない.(左冠動脈 :図7右冠動脈 :図8)図6 大動廉三次元MDCT画像58図8 右冠動脈三次元MDCT画像考 察本患者は経過から慢性期の解離性大動脈癌(DAADeBakeyⅡ)と診断した.その後は胸部X線写実,心エコー,MDCT等のフォローでは著変化なく,炎症反応もほぼ陰性で経過している.また,狭心症も合併しており,共にβ遮断薬,硝酸薬などの薬物療法にて安定している.患者の希59 解離性大動脈癌と冠動脈狭窄のマルチスライスCT画像診断望が強く,当初は内科的保存療法で加療したが,大動脈癌の経が既に6cm強あり,手術適応である.外科的手術による本症患者の院内死亡率は急性A型解離手術で10%前後に向上している9).千葉大学第三内科の検討では,内科療法による偽腔開存型の予後は,発症2週間以内の死亡率がA型で有意に高率であった.急性期を乗り切ることができたA型54例 (約55%)とB型175例 (約92.6%)の予後は,両群に差がなかった10),ll). A型では,急性期の死因は心タンポナーデを含む大動脈破裂が68%を占めて最も多く,慢性期の死因も破裂または突然死が半数を占めた10),ll).上行大動脈径5cm以上になれば破裂の危険は高まり,解離性では径増大速度は一般に早い12).本患者の場合は,DAAの短径は6cm強であり長期予後を考えると手術適応である.更に本患者の場合,冠動脈疾患を合併しており,治療上の難度を更に上げている.本患者は大動脈弁閉鋳不全 (AR)を合併していなかったが,ARはDAAの合併症としてよく見られ,軽度なものまで含めるとA型大動脈解離の60-70%にものぼる.また心タンポナーデは,忠性期の大動脈解離の死因として約70%と最も頻度が高く重篤なものである9),13).冠動脈への解離の波及に関しては,剖検例の報告からは大動脈解離全体の3-7%とされているが9)･14),A型の30%にものぼるという報告もある15).また大動脈の解離は基部では右側に沿って生じることが多いため,右冠動脈の方が左冠動脈より冒されやすい.本患者の場合は大動脈解離で冠動脈疾患が引き起こされたのではなく,もともとⅠ一AD♯7に冠動脈狭窄病変を合併していたと考えられる.両者の診断にMDCrの三次元画像m が非常に有用であった.2mの撮影スライス厚では一秒間に22mmの範囲が撮影可能で,全大動脈を僅か20秒の速さで撮影できる (呼吸停止).DAAの状態や他の主要動脈が詳細 ･鮮明に三次元画像化された.冠動脈は2mm撮影スライス厚ならば一秒に4mmの範囲が撮影可能で,全冠動脈を約25秒で撮影.1mスライス厚では約50秒の呼吸停止 (この場合酸素吸入)による撮影時間で可能である.心電図同期のMDCrで責任冠動脈病変 (#7)や主要な分枝まで鮮明に三次元描出された.特に本患者ではDAAのために,β遮断薬を使用しており心拍数が50台と徐脈傾向にあったことが,より心電図同期のm に有利であった.今後は,冠動脈のm 時に頻脈傾向の場合は,可能な患者さんにはβ遮断薬の一時的な使用も一つの選択肢として考えても良いかもしれない.これまでは,DAA並びに非破裂の大動脈癌の診断には,大動脈造影が必要であったが,現在は寧ろMDCrによるm の方が情報量も多く,非侵襲的であり,検査時間も短時間であり,診断的価値の高い検査になっている.血管造影検査は不要となりつつある4).冠動脈造影においても,この患者のようにβ遮断使用中の場合や,脈拍の多くない場合は特に良好な画像が得られ,良い適応である.頻脈の患者の場合は現時点では,MDCTでは十分な冠動脈像を描出するのは困難かもしれないが,検出器がさらに多列化されれば,可能になってくると思われる.X線CTの利点は,全ての方向から病変の把握が可能なこと,心臓超音波などに比べて検査施行者の技量に寄らず再現性があること,血管造影検査に比して侵襲度が明らかに小さいことなどである.特に長い臓器である大動脈疾患においては,MDCTによるm は良い適応となる.三次元構築により,血管造影像以上の情報が得られる3~4).更に,肺動脈塞栓症では第一選択の検査法になっていくと考える.心臓 ･肺内の血管奇形診断,腎動脈,腹腔動脈とその分枝,上腸管動脈等の腹部主要血管の診断,上腸管脈動脈塞栓症等の急性腹症の緊急診断にも応用できる.閉塞性動脈硬化症や高安病に於いても鮮明な診断画像が得られており,益々MDCTによるm の適応は広がっていく.MRAが冠動脈狭窄病変のスクリーニング検査に一般的に用いることがまだできない現在1)･2)MDCTによるm は,循環器疾患領域に於いて今後更に,必須で極めて強力な臨床検査手段となっていくと考える.解離性大動脈癌と冠動脈狭窄のマルチスライスCI'画像診断まとめ解離性上行大動脈癌と狭心症 (冠動脈狭窄症)を伴った患者を診療した.非侵襲的なMDCTによるCTAの鮮明な三次元画像診断が共に極めて有用であった.特に本患者ではβ遮断薬を使用しており心拍数が50台に低下していたため鮮明な冠動脈の三次元画像を得ることができた.今後循環器疾患領域に於いてはMDCr,m が必要不可欠の診断手段になると考える.参考文献1)NitatoriT,YoshinoH,Yokoyamaa etal:coronary MRangiography-a clinicalexperi-enceinJapan.∫ofMagneticResonancelma-ging,10'･709-712,1999.2)NitatoriT,YokoyamaK,HachiyaJ,etal:Comp∬isonof2DcoronaⅣ MRangiographywithconventionalangiography.-diferenceinimagingaccuracyaccordingtotheseverityofstenosis-AsianOceanianJoumalofRadiology,3:15-19,1998.3)栗林幸夫,他 :大動脈癌の診断 ;治療に直結する画像診断.rVR,12:8-17,1997.4)清田星紀,中村仁信 :Ⅹ線Cr.総合臨床増刊号,Vo150:76-81,2001.5)似鳥俊明 :MRIとMDCTの応用 (冠動脈の非侵襲的検査).総合臨床増刊号,Vo150:308-312,2001.6)ShoresJ,BergerKR,MurphyEA,PyeritzEA:Progression aorticdilatation andthe60benefitoflong-term p-adrenergicblockadeinMarfan'ssyTldrome.NEnglJMed,330:1335-1341,1994.7)CrawiordES:刀ledia釘10Sisandmanage-mentofaorticdissection.JAMA,264:2537-2541,1990.8)EagleKA,DeSanctisRW:Diseasesoftheaorta.HeartDisease:atextbookofcardiovas-cularmedicine.Saundears.9)増田善昭,井上寛治,打田日出夫,他 :大動脈解離診療ガイドライン.JCJ,64.Suppl.V:1249-1283,2000.10)渡辺 滋,高本異- :大動脈解離の診断と治#.MedicalTribune,46-48,2001.6.28.ll)渡辺 滋,米沢異類,井上寿久 :大動脈解離の内科的治療による長期予後.日本内科学会雑誌,88:臨時増刊号186,199912)CoadyMA,RizzoJA,HammondGL,etal:SurgiCalinterventioncriteriaforthOracicaortiCaneurysms:astudyofgrowthratesandcom-plications.AnnnlOraCSurg,67:192211926,1999.13)TysonMD:Dissectinganeurysms.Am JPa血,7:581-603,1931.14)NakashimaY,Kurozumi T,SueishiK,TanakaK:Dissectinganeurysm:aclinico-pa血ologicandhistopa血Ologicshdyof111autopsiedcases.HumanPa血ology,21:291-296,1990.15)CambriaRP,BrewsterDC,GerderJ,etal:Vascularcomplicationsassociatedwithsponta-neousaorticdissecdon.JournalofVascularSurgery.7:199-209,1988.61Multidetector-CT findings of dissecting aorticaneurysum and coronary artery disease.Based on the case of dissecting aorticaneurysum and coronary artery disease.Norikazu Nishida, Kozo Ashida,Fumihiro Mitsunobu, Yasuhiro Hosaki,Hirofumi Tsugeno, Makoto Okmoto,Shingo Takata, Tadashi Yokoi 1l,Mutsuo Nakai 2l ,Hirofumi Makino 3l ,Yoshiro TanizakiDepartment of Medicine, 1 lDivision of andRehabilitation , 2l Division of Roentgenology,Misasa Medical Branch, Okayama UniversityMedical School3lOkayama University Graduate School of Medi-cine and Dentistry Department of Medicine andclinical ScienceMultidetector-CT (MDCT) and CT-Angio haseproven to be extremely useful in diagnosis ofdissecting aortic aneurysum (DM) and coro-nary artery disease (CAD) . We report a case ofDM complicated with CAD which was diag-nosed by new MDCT.

Multidetector-CT findings of dissecting aortic aneurysum and coronary artery disease. Based on the case of dissecting aortic aneurysum and coronary artery disease.

http://ousar.lib.okayama-u.ac.jp/files/public/1/14840/20160527201658933949/72_055_061.pdf

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