Joona, Sirli

Kivisto, Katrin

Lomp, Ülle

Meister, Tatjana

Puis, Liis

Suija, Kadri

Unukainen, Tiina

Võhma, Ülle

Ööpik, Pille

Utlib

353
pÄEVAKOrrAL
Eesti Arst 2018; 97(7):353–356
Kokkuvõte kliinilisest auditist 
„Ärevushäire käsitlus esmatasandil“
Liis Puis1, Kadri Suija2, Ülle Võhma3, Tatjana Meister4, Katrin Kivisto5, 
Pille Ööpik2, Ülle Lomp6, Tiina Unukainen7, Sirli Joona7
Esmatasandi auditiks valiti erinevatest 
ärevushäiretest välja generaliseerunud 
ärevushäire ja paanikahäire, mille kohta 
on 2014. aastal i lmunud perearstidele 
ravijuhend. Esmatasandi spetsialistidel 
on vaimse tervise valdkonnas erinev ette-
valmistus ning seetõttu võib diagnostiline 
ja terapeutiline käsitlus olla väga erinev 
(1). Käsitlust aitavad ühtlustada just ravi-
juhendid. 
Generaliseerunud ärevushäiret iseloo-
mustab üldistunud ja püsiv ärevus, mis ei 
ole seotud kindlate keskkonnatingimustega 
või ei ole see tendents tugevalt väljendunud 
(2). Paanikahäire põhiliseks iseärasuseks 
on korduvad rasked ärev ushood ehk 
paanikahood, mis ei ole seotud kindla 
olukorra või muude väl ist ingimustega 
ning seetõttu on subjektile ootamatud ja 
prognoosimatud (2). 
M a a i l m a  Te r v i s e or g a n i s a t s i o on i 
hinnangul on ärevushäirete levimus 3,6% 
ning see on naistel sagedasem võrreldes 
meestega (4,6% vs. 2,6%) (3). Eestis on pere-
arsti poole pöördujate hulgast üldistunud 
ärevushäire sümptomitega 10,2% naisi ja 
5,5% mehi ning paanikahäire sümptomitega 
8,0% naisi ja 5,5% mehi (4).
Eesti Haigekassa andmetel diagnoo-
sisid perearstid Eestis esmase diagnoosina 
generaliseerunud ärevushäiret (F41.1) 2017. 
aastal 310 isikul. Esmast paanikahäiret 
(F41.0) diagnoositi esmatasandil samal 
aastal 168 isikul.
AUDITI EESMÄrK JA ÜLESANDED
Auditi eesmärk oli hinnata esmaselt diag-
noositud generaliseerunud ärevushäire 
ja paanikahäire (agorafoobiaga või ilma) 
käsitlust perearstiabis. Auditis hinnati iga 
patsiendi tervisekaartide alusel ärevushäire 
sümptomite esinemist ja häire diagnoosi-
mist, esmast ravi ja jälgimist.
AUDITI ALUSEKS OLNUD 
rAVIJUhENDID JA 
MATErJALID
Hindamiskriteeriumite koostamisel lähtuti 
järgmistest juhendmaterjalidest (artiklis 
ei ole allpool eraldi viiteid alljärgnevatele 
juhenditele välja toodud): 
• Generaliseerunud ärevushäire ja paani-
kahäire (agorafoobiaga või ilma) käsitlus 
perearstiabis. Eesti ravijuhend, 2014 (5).
• Generalized anxiety disorder and panic 
disorder in adults: management. NICE 
(The National Institute for Health and 
Care Excellence), 2011 (6).
• Rahvusvahelise haiguste klassif ikat-
siooni 10. versiooni (RHK-10) V peatükk 
(psüühika- ja käitumishäired – kliinilised 
kirjeldused ja diagnostilised juhised) (2).
AUDITI VALIM
Auditi valim moodustati 2015. ja 2016. 
aasta patsientidest, kel lel perearst ol i 
esimest korda diagnoosinud ärevushäiret 
(põhidiagnoos F41.0 või F41.1). Juhuslikkuse 
alusel jäid valimisse 380 patsiendi andmed 
ning lõplikus analüüsis olid 344 patsiendi 
andmed. Nendest oli mehi 28% ja naisi 72%. 
Patsientide keskmine vanus oli 38 eluaastat.
LÜhIKOKKUVÕT TE AUDITI 
TULEMUSTEST
Sümptomid ja diagnoosimine
Generaliseerunud ärevushäire ja paani-
kahäire diagnoosimine põhineb RHK-10 
kriteeriumitel. Diagnoos on kliiniline ning 
põhineb anamneesil. Ärevushäire diag-
noosimiseks ei kasutata lühiküsimustikke 
ega enesekohaseid küsimustikke. Viimaste 
kasutamine võib olla arstile abiks häirete 
sõelumisel või kliinilise intervjuu tegemisel, 
aidates välja valida need patsiendid, kes 
vajavad süvendatud uurimist ärevushäire 
1 Tartu Ülikooli Kliinikum, 
2 Tartu Ülikooli 
peremeditsiini ja 
rahvatervishoiu instituut, 
3 Põhja-Eesti 
Regionaalhaigla, 
4 Dr. Monika Vask OÜ, 
5 Perearst Katrin Kivisto OÜ, 
6 Perearst Ülle Lomp OÜ,
7 Eesti Haigekassa
See naeratus ei tule ainult suudlusest
Depressiooni ravim täiskasvanutele
Üks tablett päevas enne uinumist
Valdoxan (agomelatiin) 25mg õhukese polümeerikattega tabletid N28. 
Näidustus: Depressiooni ravi täiskasvanutel. Müügiloa hoidja: Les 
Laboratoires Servier, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Prantsusmaa. 
Retseptiravim. Täiendav info müügiloa hoidja esindusest: Servier Laboratories 
OÜ, Rotermanni 8, 10111 Tallinn, tel +372 664 5040 või www.servier.ee
VA
L-
A
D
02
-O
C
T1
6
354
pÄEVAKOrrAL
Eesti Arst 2018; 97(7):353–356
suhtes. Samuti võivad need aidata sümp-
tomite dünaamika hindamisel.
Generaliseerunud ärevushäiret saab 
diagnoosida, kui patsiendil esinevad ärevuse 
primaarsed sümptomid enamikul päevadest 
vähemalt mõni nädal järjest mitme kuu 
jooksul. Need sümptomid peaksid sisaldama 
järgmisi elemente:
• ootusärevus (mure võimaliku ebaedu 
pärast tulevikus, nagu nõeltel oleku 
tunne, keskendumisraskused jm);
• lihaspinge (närviline nihelemine, pinge-
peavalu, värisemine, võimetus lõõgastuda);
• vegetatiivne hüperaktiivsus (peapöö-
ritus, higistamine, tahhükardia või 
tahhüpnoe, epigastraalne düskomfort, 
nõrkus, suukuivus jm).
Paanikahäiret saab diagnoosida, kui 
• ühe kuu vältel on esinenud mitu tugevat 
paanikahoogu, mis tekivad olukorras, 
kus ei ole reaalset ohtu; 
• hood ei ole piiritletud mingi kindla 
või ettearvatava situatsiooniga (foobse 
situatsiooniga); 
• hoogudevaheline periood on ärevuse 
sümptomitest suhteliselt vaba, siiski on 
ootusärevus (hirm uue paanikahoo ees) 
üsna tavaline.
Paanikahäire korral võib esineda lisaks 
agorafoobia, mille korral ärevuse sümpto-
mite esinemine on seotud teatud olukorraga 
nagu rahvarohke koht või üksi liikumine, 
mistõttu foobseid situatsioone välditakse.
K l i in i l i sse aud it i sse kaasatud 344 
patsiendi tervisekaartidest oli ärevushäi-
rele viitavaid sümptomeid kirjeldatud 300 
tervisekaardil ehk 87%-l üldvalimi isikutest. 
Enim oli kirjeldatud vegetatiivsele hüper-
reaktiivsusele viitavaid sümptomeid, seda 
86%-l kaartidest. Ootusärevusele viitavaid 
sümptomeid võis näha 58%-l tervisekaar-
tidest ning lihaspingele viitavad kaebused 
olid välja toodud 38%-l tervisekaartidest. 
13%-l auditi patsientidest ei olnud esmase 
diagnoosi püstitamisel kirjeldatud ühtegi 
vaadeldud häiretele iseloomulikku sümp-
tomit. 
Oluline on, et ärevushäire diagnoo-
simiseks on kõik vajalikud kriteeriumid 
kirjeldatud ja täidetud. Nii generalisee-
runud ärevushäire kui ka paanikahäire 
diagnoosimine eeldab ka, et sümptomid on 
püsinud teatud perioodi vältel. Auditi käigus 
läbivaadatud tervisekaartide alusel kirjel-
dasid arstid ärevuse sümptomite kestust 
53%-l tervisekaartidest. Nendel kaartidel, 
kus leidus infot kaebuste kestuse kohta, 
vastas kaebuste kestus RHK-10 kriteeriu-
mitele 58%-l juhtudest. Uuritud valimis 
oli enesekohaseid küsimustikke kasutatud 
abistava meetodina 29%-l juhtudest ning 
99%-l juhtudest oli selleks emotsionaalse 
enesetunde küsimustik (EEK-2).
Ärevushäire diagnoosimine võib olla 
keerukas, kuna kehal ised sümptomid 
võivad jätta mulje ka kehalisest haigusest. 
Hollandis korraldati perearstide seas uuring 
(7), millest selgus, et perearstidel on nii 
depressiooni kui ka ärevushäiret keerukam 
diagnoosida teatud patsiendirühmade puhul, 
kelleks on eakad, erineva kultuuritaustaga 
ja piiratud suhtlusoskusega ning kroonilise 
somaatilise haigusega patsiendid. Ärevus-
häirete diagnoosimiseks ei kasutata küll 
rutiinselt laboratoorseid ega instrumen-
taalseid uuringuid, aga ei tohi unustada, 
et ärevusele iseloomulikke sümptomeid 
võivad põhjustada ka mitmed somaatilised 
haigused ja ravimid. Seetõttu on patsiendi 
objektiivne läbivaatus ning vajaduse korral 
tehtavad laboratoorsed ja instrumentaalsed 
uuringud ning eriarstide konsultatsioonid 
tihti diferentsiaaldiagnostiliselt vajalikud. 
Ärev ushäirega patsiendid k ir jeldavad 
arstile sageli just mittespetsiifilisi kehalisi 
sümptomeid ning perearstid on nentinud, 
et kuigi nad tunnevad ära patsientide käitu-
muslikud muutused ja düstressi, on tihti 
inimeste sümptomeid raske mahutada mõne 
konkreetse ärevushäire diagnoosikoodi alla 
(8). Lisaks on üsna sage ärevushäire komor-
biidsus mõne somaatilise haiguse või muu 
psüühikahäirega ning seetõttu on oluline 
hinnata kogu patsiendi sümptomaatikat. 
Auditist ilmes, et kaasuvate kehaliste 
haiguste kohta oli infot 19%-s ja viiteid 
eriarstide konsultatsioonidele käesolevate 
sümptomite tõttu 20%-s haiguslugudest. 
Enamikul ravikaartidest polnud kirjas, 
kas patsient tarvitab ravimeid, mis võiksid 
põhjustada või süvendada ärevust. Ärevus-
häire esmasel diagnoosimisel oli perearst 
kirjeldanud patsiendi objektiivset läbi-
vaatust 58%-l juhtudest, 43%-le isikutest 
tehti mõni laboratoorne uuring. Viimasest 
levinuimad olid kliinilise vere, kilpnäärme 
funktsiooni ja veresuhkru analüüs. Inst-
rumentaalseid uuringuid, näiteks EKG, 
spirograafia, röntgenoloogiline uurimine, 
vererõhu Holteri uuring ja ultraheliuuring, 
tehti harva. Põhjus, miks mitmel kaardil ei 
355
pÄEVAKOrrAL
Eesti Arst 2018; 97(7):353–356
leidunud infot laboratoorsete ja instrumen-
taalsete uuringute, krooniliste haiguste, 
ravimite ega erialaspetsialistide konsultat-
sioonide kohta, võis olla ka selles, et perearst 
on oma nimistu patsientide lugudega hästi 
kursis ning konsultatsioonid või hiljuti 
tehtud analüüsid võisid olla tehtud mõnel 
eelneval visiidil, mille andmeid auditi käigus 
ei küsitud. 
Meeleoluhäirete kohta oli infot 25%-s 
haiguslugudest, enamasti oli sissekande 
alusel tegemist varem diagnoositud depres-
siooniga. Valdav osa haiguslugudest ei sisal-
danud teavet sõltuvust tekitavate ainete 
tarvitamise kohta. Patsiendi aruselgust ehk 
psühhootiliste sümptomite esinemist või 
puudumist oli kirjeldatud 3%-l juhtudest. 
Ärevushäire pärsib sageli sotsiaalset ja 
tööalast toimetulekut. Info patsiendi toime-
tuleku ja töövõimelisuse kohta oli kolman-
dikul kaartidest ning töövõimetus lehele jäi 
esmasel ärevushäire diagnoosimisel 17% 
isikutest.
Ravi
Ärevushäire ravi algab patsiendile ärevus-
häire olemuse, ägestavate ja leevendavate 
tegurite, ravivõimaluste, prognoosi ning 
taasägenemise märkide selgitamisest. 
Vajaduse korral kaasatakse teisi spetsia-
liste (psühhiaater, psühholoog jt). Esimese 
võimalusena peaks kõikidele patsientidele 
soovitama eneseabivahendeid, ning kui 
ärevuse sümptomid pole väga tugevad ega 
häiri oluliselt igapäevaelu, võib algul alus-
tada vaid sellest. Mittefarmakoloogilistest 
vahenditest on kasutusel peamiselt kogni-
tiiv-käitumisteraapia. Psühhoteraapiat võib 
kasutada iseseisva ravina või kasutada koos 
farmakoteraapiaga. 
Ärevushäire farmakoloogilise ravi vaja-
duse ilmnemise korral tuleb alustada anti-
depressantidega. Esmavaliku preparaadid 
on selektiivsed serotoniini tagasihaarde 
inhibiitorid (SSTI) või serotoniini-norad-
renaliini tagasihaarde inhibiitorid (SNTI). 
Ravikuur peab pärast esmast ravivastust 
kestma vähemalt 6, võimaluse korral 12 
kuud. Kui vaja, võib kaaluda rav imite 
lisamist teistest ravimirühmadest (benso-
diasepiinid, antikonvulsandid, atüüpilised 
antipsühhootikumid). Bensodiasepiine 
võib vajaduse korral kombineerida antidep-
ressantidega kuni 6 nädalat ravi alguses. 
Psühhoteraapia ja farmakoteraapia on võrd-
selt tõhusad, ühe eelistamises teisele on 
olulised patsiendi eelistused, ravi sobivus 
ja kättesaadavus. 
Viiendikul ravikaartidest leidus info 
patsiendile esimesel visiidil eneseabivõtete 
tutvustamise kohta. Psühhoteraapia soovi-
tamise kohta oli märge 37%-l ravikaartidest. 
Auditeeritud 130 perearstikeskusest oli 
57 (44%) kasutanud teraapiafondi raames 
psühhoteraapiasse suunamist. Statistilist 
erinevust analüüsiti, kasutades z-testi, 
suunamisel psühhoteraapiasse lähtuvalt 
perearstikeskuste asukohast (maakoht või 
linn). 
Andmeanalüüsiks kasutati rakendus-
tarkvara STATA (versioon 14.2). Statistilist 
erinevust suunamisel lähtuvalt perearsti-
keskuste asukohast ei olnud (p = 0,05). Meie 
valimi patsientidest suunas esmasel visiidil 
perearst mujale ravile 42% (psühholoogi, 
psühhiaatri või muu spetsialisti juurde). 
Esmasel visiidil määrati ravi antidepres-
sandiga 29%-le. Antidepressandi valikul oli 
57%-l juhtudest esmavalikuks SSTI, SNTI 
oli esmavalikuks 12%-l juhtudest, 34%-l 
juhtudest kasutati muid antidepressante. 
Esmasel visiidil määrati patsiendile benso-
diasepiine 30%-l juhtudest. Teisi ravimeid 
oli määratud vähestel juhtudel. Uinuteid 
võib lühiajaliselt juurde määrata kaasuva 
unehäire korral ning uinuti oli ravikaar-
tide alusel määratud 6%-le patsientidest. 
Polüfarmakoteraapiat (erinevad kombinat-
sioonid) määrati 18%-l juhtudest. Perearstid 
olid märgete põhjal mõnedele patsientidele 
soovitanud ka beetablokaatoreid, toiduli-
sandeid, ravimtaimi, kehalist aktiivsust, 
puhkust, taastusravi, alkoholi vältimist, 
päevarežiimi ja toitumise korrigeerimist.
Jälgimine
Ärevushäire ravi on pikaajaline ja ravi-
tulemuste jälgimine tähtis. Soovituslik 
on hinnata ravivastust, ravisoostumust 
ja kõrvaltoimeid igal visiidil. Ravi alguses 
on patsiendil vaja sageli arsti külastada, 
et hinnata ravi tõhusust, suitsiidimõtteid, 
rav imi kõrvaltoimeid ja toimetulekut. 
Patsiente, kellel alustatakse antidepres-
santravi, peaks esialgu kutsuma visiidile 
sagedamini. Kui saabub esmane seisundi 
stabiliseerumine ja probleeme ravis ei esine, 
võib visiitide sagedust vähendada.
Ravikaartide läbivaatamisel selgus, et 
järelvisiidile kutsuti 46% patsientidest, 
esimesele järelvisiidile tuli aga 60%. Vahe 
võib olla tingitud ka sellest, et ravikaardile ei 
356
pÄEVAKOrrAL
Eesti Arst 2018; 97(7):353–356
pruugita alati märkida, kas patsient kutsuti 
tagasi või mitte. 61% neist patsientidest 
tul i esimesele järelv isi idi le 1–2 nädala 
möödudes, ülejäänud hiljem. Patsiendile 
antud ravisoovituste täitmise kohta oli 
info 53%-l, kõrvaltoimete esinemise kohta 
26%-l ja farmakoteraapia toimimise või 
mittetoimimise kohta 32%-l ravikaarti-
dest. Teisele järelvisiidile tuli 46% esimesel 
visiidil käinutest, neist 49% tuli 1–2 nädala 
jooksul pärast esmast visiiti, ülejäänud 
hiljem. Sümptomite dünaamika kohta oli 
märge 81%-l, ravisoovituste täitmise kohta 
55%-l, kõrvaltoimete kohta oli infot 32%-l, 
farmakoteraapia toimimise kohta 46%-l ning 
muu ravi toimimise kohta 20%-l kaartidest. 
Tagasikutse uuele visiidile sai 48% teisel 
visiidil käinutest.
JÄrELDUSED JA SOOVITUSED
Üheks peamiseks tähelepanekuks oli kohati 
ravidokumentatsiooni lakooniline täitmine, 
mis teeb auditeerimise keeruliseks, sest 
hinnata saab vaid kirjapandut, mis ei pruugi 
alati korreleeruda arsti mõttekäiguga. 
Samas tuleb mõista, et perearstile on tema 
nimistu patsiendid tuttavad ja alati pole 
kogu infot mõistlik üles kirjutada. Oma roll 
on ka vähesel ajalisel ressursil. Oleks hea, 
kui kirjeldataks põhjalikult patsientide kogu 
sümptomaatikat ja selle kestust, sest vaid nii 
on õige panna välja nimetatud diagnoosid. 
Vaja on teha vastavaid koolitusi ja koos-
tada juhendeid, mille abil oleks hea meeles 
hoida, kuidas ravidokumentatsiooni korra-
likult täita ja diagnoosi püstitada. Abiks 
võivad olla ka erinevad elektroonilised 
lahendused, näiteks digitaalsed töölehed, 
struktureeritud sissekande süsteem. Aust-
raalias perearstide seas korraldatud uuring 
näitas, et kliinilised auditid suurendavad 
arstide teadlikkust vaimsetest problee-
midest. Koolitused aitavad kaasa sellele, 
et esmatasandi arstid saaksid adekvaatse-
malt tegeleda psüühiliste probleemidega 
ning sealjuures tunda ennast kindlama ja 
kompetentsemana (9).
Kuna visiidi kestus on üsna lühike, on 
hea, kui perearstidel oleks jagada patsiendile 
infovoldikuid, mis muu hulgas sisaldaksid ka 
õpetusi eneseabi kohta. Positiivne on see, et 
generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire 
kohta on olemas väga põhjalik patsiendiju-
hend, mis on vabalt kättesaadav ravijuhendite 
kodulehel (www.ravijuhend.ee).
Kuna psühhoteraapial on oluline roll 
patsiendi ravis, on vaja tagada piisavad 
võimalused patsientide sinna suunamiseks. 
Rohkem on vaja ka vaimse tervise õdesid, 
kes aitaksid kaasa patsientide jälgimisele 
ja toetamisele. Lisaks on raviprotsessis 
oluline, et perearst saaks vajaduse korral 
hõlpsasti konsulteerida psühhiaatriga, et 
tagada patsiendile parim ravi. 
KOKKUVÕTE
Audit tõi välja olul ised aspektid, mida 
tulevikus parandada ja millega tööd teha. 
On hea, et olemas on ravijuhend, millele 
diagnoosimisel ja ravimisel tugineda, ning 
oli näha, et seda olid perearstid ka teinud. 
Tulevikus võiks korraldada rohkem erine-
vaid koolitusi, et parandada tänapäeva 
ühiskonnas üha sagedasemate psüühilise 
terviseprobleemide käsitlust ning õppida 
paremini toetama ja nõustama vastava häire 
all kannatavaid patsiente.
KIRJANDUS 
1. Tello-Bernabe E, Sanz-Cuesta T, del Cura-González I, et al. 
Effectiveness of a clinical practice guideline implementation 
strategy for patients with anxiety disorders in primary care: 
cluster randomized trial. Implement Sci 2011;6:123. doi: 
10.1186/1748-5908-6-123.
2. Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon. 10 versioon. V pea-
tükk (Psüühika- ja käitumishäired – kliinilised kirjeldused ja 
diagnostilised juhised). Tartu: Tartu Ülikool; 1993. http://www.
kliinikum.ee/psyhhiaatriakliinik/lisad/ravi/RHK/RHK10-FR17.
htm.
3. Depression and other common mental disorders: global 
health estimates. Geneva: World Health Organization; 2017. 
Licence: CC BY- NC-SA3.0 IGO. http://apps.who.int /ir is/
bitstream/10665/254610/1/WHO-MSD-MER-2017.2-eng.pdf.
4. King M, Nazareth I, Levy G, et al. Prevalence of common mental 
disorders in general practice attendees across Europe. Br J 
Psychiatry 2008;192:362–367.
5. Generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire (agorafoobia-
ga või ilma) käsitlus perearstiabis. Eesti Ravijuhend 2014. 
https://www.ravijuhend.ee/uploads/userfiles/Arevuse_ra-
vijuhend_tooversioon_konsulteerimiseks_07032014(3).pdf.
6. Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: 
management. NICE 2011. https://www.nice.org.uk/guidance/
cg113.
7. Van Rijswijk E, van Hout H, van de Lisdonk E, Zitman F, van Weel 
C. Barriers in recognising, diagnosing and managing depressive 
and anxiety disorders as experienced by family physicians; a 
focus group study. BMC Family Practice 2009;10:52. https://
doi.org/10.1186/1471-2296-10-52.
8. Ford E, Campion A, Chamles DA, Habash-Bailey H, Cooper M. 
“You don't immediately stick a label on them”: a qualitative 
study of influences on general practitioners' recording of 
anxiety disorders. BMJ Open 2016;6:e010746.
9. Naismith SL, Hickie IB, Scott EM, Davenport TA. Effects of 
mental health training and clinical audit on general practitio-
ners' management of common mental disorders. Med J Aust 
2001;175:42–7. 


English

Kokkuvõte kliinilisest auditist „Ärevushäire käsitlus esmatasandil“

Journals from University of Tartu

353pÄEVAKOrrALEesti Arst 2018; 97(7):353–356Kokkuvõte kliinilisest auditist „Ärevushäire käsitlus esmatasandil“Liis Puis1, Kadri Suija2, Ülle Võhma3, Tatjana Meister4, Katrin Kivisto5, Pille Ööpik2, Ülle Lomp6, Tiina Unukainen7, Sirli Joona7Esmatasandi auditiks valiti erinevatest ärevushäiretest välja generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire, mille kohta on 2014. aastal i lmunud perearstidele ravijuhend. Esmatasandi spetsialistidel on vaimse tervise valdkonnas erinev ette-valmistus ning seetõttu võib diagnostiline ja terapeutiline käsitlus olla väga erinev (1). Käsitlust aitavad ühtlustada just ravi-juhendid. Generaliseerunud ärevushäiret iseloo-mustab üldistunud ja püsiv ärevus, mis ei ole seotud kindlate keskkonnatingimustega või ei ole see tendents tugevalt väljendunud (2). Paanikahäire põhiliseks iseärasuseks on korduvad rasked ärev ushood ehk paanikahood, mis ei ole seotud kindla olukorra või muude väl ist ingimustega ning seetõttu on subjektile ootamatud ja prognoosimatud (2). M a a i l m a  Te r v i s e or g a n i s a t s i o on i hinnangul on ärevushäirete levimus 3,6% ning see on naistel sagedasem võrreldes meestega (4,6% vs. 2,6%) (3). Eestis on pere-arsti poole pöördujate hulgast üldistunud ärevushäire sümptomitega 10,2% naisi ja 5,5% mehi ning paanikahäire sümptomitega 8,0% naisi ja 5,5% mehi (4).Eesti Haigekassa andmetel diagnoo-sisid perearstid Eestis esmase diagnoosina generaliseerunud ärevushäiret (F41.1) 2017. aastal 310 isikul. Esmast paanikahäiret (F41.0) diagnoositi esmatasandil samal aastal 168 isikul.AUDITI EESMÄrK JA ÜLESANDEDAuditi eesmärk oli hinnata esmaselt diag-noositud generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire (agorafoobiaga või ilma) käsitlust perearstiabis. Auditis hinnati iga patsiendi tervisekaartide alusel ärevushäire sümptomite esinemist ja häire diagnoosi-mist, esmast ravi ja jälgimist.AUDITI ALUSEKS OLNUD rAVIJUhENDID JA MATErJALIDHindamiskriteeriumite koostamisel lähtuti järgmistest juhendmaterjalidest (artiklis ei ole allpool eraldi viiteid alljärgnevatele juhenditele välja toodud): • Generaliseerunud ärevushäire ja paani-kahäire (agorafoobiaga või ilma) käsitlus perearstiabis. Eesti ravijuhend, 2014 (5).• Generalized anxiety disorder and panic disorder in adults: management. NICE (The National Institute for Health and Care Excellence), 2011 (6).• Rahvusvahelise haiguste klassif ikat-siooni 10. versiooni (RHK-10) V peatükk (psüühika- ja käitumishäired – kliinilised kirjeldused ja diagnostilised juhised) (2).AUDITI VALIMAuditi valim moodustati 2015. ja 2016. aasta patsientidest, kel lel perearst ol i esimest korda diagnoosinud ärevushäiret (põhidiagnoos F41.0 või F41.1). Juhuslikkuse alusel jäid valimisse 380 patsiendi andmed ning lõplikus analüüsis olid 344 patsiendi andmed. Nendest oli mehi 28% ja naisi 72%. Patsientide keskmine vanus oli 38 eluaastat.LÜhIKOKKUVÕT TE AUDITI TULEMUSTESTSümptomid ja diagnoosimineGeneraliseerunud ärevushäire ja paani-kahäire diagnoosimine põhineb RHK-10 kriteeriumitel. Diagnoos on kliiniline ning põhineb anamneesil. Ärevushäire diag-noosimiseks ei kasutata lühiküsimustikke ega enesekohaseid küsimustikke. Viimaste kasutamine võib olla arstile abiks häirete sõelumisel või kliinilise intervjuu tegemisel, aidates välja valida need patsiendid, kes vajavad süvendatud uurimist ärevushäire 1 Tartu Ülikooli Kliinikum, 2 Tartu Ülikooli peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut, 3 Põhja-Eesti Regionaalhaigla, 4 Dr. Monika Vask OÜ, 5 Perearst Katrin Kivisto OÜ, 6 Perearst Ülle Lomp OÜ,7 Eesti HaigekassaSee naeratus ei tule ainult suudlusestDepressiooni ravim täiskasvanuteleÜks tablett päevas enne uinumistValdoxan (agomelatiin) 25mg õhukese polümeerikattega tabletid N28. Näidustus: Depressiooni ravi täiskasvanutel. Müügiloa hoidja: Les Laboratoires Servier, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Prantsusmaa. Retseptiravim. Täiendav info müügiloa hoidja esindusest: Servier Laboratories OÜ, Rotermanni 8, 10111 Tallinn, tel +372 664 5040 või www.servier.eeVAL-AD02-OCT16354pÄEVAKOrrALEesti Arst 2018; 97(7):353–356suhtes. Samuti võivad need aidata sümp-tomite dünaamika hindamisel.Generaliseerunud ärevushäiret saab diagnoosida, kui patsiendil esinevad ärevuse primaarsed sümptomid enamikul päevadest vähemalt mõni nädal järjest mitme kuu jooksul. Need sümptomid peaksid sisaldama järgmisi elemente:• ootusärevus (mure võimaliku ebaedu pärast tulevikus, nagu nõeltel oleku tunne, keskendumisraskused jm);• lihaspinge (närviline nihelemine, pinge-peavalu, värisemine, võimetus lõõgastuda);• vegetatiivne hüperaktiivsus (peapöö-ritus, higistamine, tahhükardia või tahhüpnoe, epigastraalne düskomfort, nõrkus, suukuivus jm).Paanikahäiret saab diagnoosida, kui • ühe kuu vältel on esinenud mitu tugevat paanikahoogu, mis tekivad olukorras, kus ei ole reaalset ohtu; • hood ei ole piiritletud mingi kindla või ettearvatava situatsiooniga (foobse situatsiooniga); • hoogudevaheline periood on ärevuse sümptomitest suhteliselt vaba, siiski on ootusärevus (hirm uue paanikahoo ees) üsna tavaline.Paanikahäire korral võib esineda lisaks agorafoobia, mille korral ärevuse sümpto-mite esinemine on seotud teatud olukorraga nagu rahvarohke koht või üksi liikumine, mistõttu foobseid situatsioone välditakse.K l i in i l i sse aud it i sse kaasatud 344 patsiendi tervisekaartidest oli ärevushäi-rele viitavaid sümptomeid kirjeldatud 300 tervisekaardil ehk 87%-l üldvalimi isikutest. Enim oli kirjeldatud vegetatiivsele hüper-reaktiivsusele viitavaid sümptomeid, seda 86%-l kaartidest. Ootusärevusele viitavaid sümptomeid võis näha 58%-l tervisekaar-tidest ning lihaspingele viitavad kaebused olid välja toodud 38%-l tervisekaartidest. 13%-l auditi patsientidest ei olnud esmase diagnoosi püstitamisel kirjeldatud ühtegi vaadeldud häiretele iseloomulikku sümp-tomit. Oluline on, et ärevushäire diagnoo-simiseks on kõik vajalikud kriteeriumid kirjeldatud ja täidetud. Nii generalisee-runud ärevushäire kui ka paanikahäire diagnoosimine eeldab ka, et sümptomid on püsinud teatud perioodi vältel. Auditi käigus läbivaadatud tervisekaartide alusel kirjel-dasid arstid ärevuse sümptomite kestust 53%-l tervisekaartidest. Nendel kaartidel, kus leidus infot kaebuste kestuse kohta, vastas kaebuste kestus RHK-10 kriteeriu-mitele 58%-l juhtudest. Uuritud valimis oli enesekohaseid küsimustikke kasutatud abistava meetodina 29%-l juhtudest ning 99%-l juhtudest oli selleks emotsionaalse enesetunde küsimustik (EEK-2).Ärevushäire diagnoosimine võib olla keerukas, kuna kehal ised sümptomid võivad jätta mulje ka kehalisest haigusest. Hollandis korraldati perearstide seas uuring (7), millest selgus, et perearstidel on nii depressiooni kui ka ärevushäiret keerukam diagnoosida teatud patsiendirühmade puhul, kelleks on eakad, erineva kultuuritaustaga ja piiratud suhtlusoskusega ning kroonilise somaatilise haigusega patsiendid. Ärevus-häirete diagnoosimiseks ei kasutata küll rutiinselt laboratoorseid ega instrumen-taalseid uuringuid, aga ei tohi unustada, et ärevusele iseloomulikke sümptomeid võivad põhjustada ka mitmed somaatilised haigused ja ravimid. Seetõttu on patsiendi objektiivne läbivaatus ning vajaduse korral tehtavad laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud ning eriarstide konsultatsioonid tihti diferentsiaaldiagnostiliselt vajalikud. Ärev ushäirega patsiendid k ir jeldavad arstile sageli just mittespetsiifilisi kehalisi sümptomeid ning perearstid on nentinud, et kuigi nad tunnevad ära patsientide käitu-muslikud muutused ja düstressi, on tihti inimeste sümptomeid raske mahutada mõne konkreetse ärevushäire diagnoosikoodi alla (8). Lisaks on üsna sage ärevushäire komor-biidsus mõne somaatilise haiguse või muu psüühikahäirega ning seetõttu on oluline hinnata kogu patsiendi sümptomaatikat. Auditist ilmes, et kaasuvate kehaliste haiguste kohta oli infot 19%-s ja viiteid eriarstide konsultatsioonidele käesolevate sümptomite tõttu 20%-s haiguslugudest. Enamikul ravikaartidest polnud kirjas, kas patsient tarvitab ravimeid, mis võiksid põhjustada või süvendada ärevust. Ärevus-häire esmasel diagnoosimisel oli perearst kirjeldanud patsiendi objektiivset läbi-vaatust 58%-l juhtudest, 43%-le isikutest tehti mõni laboratoorne uuring. Viimasest levinuimad olid kliinilise vere, kilpnäärme funktsiooni ja veresuhkru analüüs. Inst-rumentaalseid uuringuid, näiteks EKG, spirograafia, röntgenoloogiline uurimine, vererõhu Holteri uuring ja ultraheliuuring, tehti harva. Põhjus, miks mitmel kaardil ei 355pÄEVAKOrrALEesti Arst 2018; 97(7):353–356leidunud infot laboratoorsete ja instrumen-taalsete uuringute, krooniliste haiguste, ravimite ega erialaspetsialistide konsultat-sioonide kohta, võis olla ka selles, et perearst on oma nimistu patsientide lugudega hästi kursis ning konsultatsioonid või hiljuti tehtud analüüsid võisid olla tehtud mõnel eelneval visiidil, mille andmeid auditi käigus ei küsitud. Meeleoluhäirete kohta oli infot 25%-s haiguslugudest, enamasti oli sissekande alusel tegemist varem diagnoositud depres-siooniga. Valdav osa haiguslugudest ei sisal-danud teavet sõltuvust tekitavate ainete tarvitamise kohta. Patsiendi aruselgust ehk psühhootiliste sümptomite esinemist või puudumist oli kirjeldatud 3%-l juhtudest. Ärevushäire pärsib sageli sotsiaalset ja tööalast toimetulekut. Info patsiendi toime-tuleku ja töövõimelisuse kohta oli kolman-dikul kaartidest ning töövõimetus lehele jäi esmasel ärevushäire diagnoosimisel 17% isikutest.RaviÄrevushäire ravi algab patsiendile ärevus-häire olemuse, ägestavate ja leevendavate tegurite, ravivõimaluste, prognoosi ning taasägenemise märkide selgitamisest. Vajaduse korral kaasatakse teisi spetsia-liste (psühhiaater, psühholoog jt). Esimese võimalusena peaks kõikidele patsientidele soovitama eneseabivahendeid, ning kui ärevuse sümptomid pole väga tugevad ega häiri oluliselt igapäevaelu, võib algul alus-tada vaid sellest. Mittefarmakoloogilistest vahenditest on kasutusel peamiselt kogni-tiiv-käitumisteraapia. Psühhoteraapiat võib kasutada iseseisva ravina või kasutada koos farmakoteraapiaga. Ärevushäire farmakoloogilise ravi vaja-duse ilmnemise korral tuleb alustada anti-depressantidega. Esmavaliku preparaadid on selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSTI) või serotoniini-norad-renaliini tagasihaarde inhibiitorid (SNTI). Ravikuur peab pärast esmast ravivastust kestma vähemalt 6, võimaluse korral 12 kuud. Kui vaja, võib kaaluda rav imite lisamist teistest ravimirühmadest (benso-diasepiinid, antikonvulsandid, atüüpilised antipsühhootikumid). Bensodiasepiine võib vajaduse korral kombineerida antidep-ressantidega kuni 6 nädalat ravi alguses. Psühhoteraapia ja farmakoteraapia on võrd-selt tõhusad, ühe eelistamises teisele on olulised patsiendi eelistused, ravi sobivus ja kättesaadavus. Viiendikul ravikaartidest leidus info patsiendile esimesel visiidil eneseabivõtete tutvustamise kohta. Psühhoteraapia soovi-tamise kohta oli märge 37%-l ravikaartidest. Auditeeritud 130 perearstikeskusest oli 57 (44%) kasutanud teraapiafondi raames psühhoteraapiasse suunamist. Statistilist erinevust analüüsiti, kasutades z-testi, suunamisel psühhoteraapiasse lähtuvalt perearstikeskuste asukohast (maakoht või linn). Andmeanalüüsiks kasutati rakendus-tarkvara STATA (versioon 14.2). Statistilist erinevust suunamisel lähtuvalt perearsti-keskuste asukohast ei olnud (p = 0,05). Meie valimi patsientidest suunas esmasel visiidil perearst mujale ravile 42% (psühholoogi, psühhiaatri või muu spetsialisti juurde). Esmasel visiidil määrati ravi antidepres-sandiga 29%-le. Antidepressandi valikul oli 57%-l juhtudest esmavalikuks SSTI, SNTI oli esmavalikuks 12%-l juhtudest, 34%-l juhtudest kasutati muid antidepressante. Esmasel visiidil määrati patsiendile benso-diasepiine 30%-l juhtudest. Teisi ravimeid oli määratud vähestel juhtudel. Uinuteid võib lühiajaliselt juurde määrata kaasuva unehäire korral ning uinuti oli ravikaar-tide alusel määratud 6%-le patsientidest. Polüfarmakoteraapiat (erinevad kombinat-sioonid) määrati 18%-l juhtudest. Perearstid olid märgete põhjal mõnedele patsientidele soovitanud ka beetablokaatoreid, toiduli-sandeid, ravimtaimi, kehalist aktiivsust, puhkust, taastusravi, alkoholi vältimist, päevarežiimi ja toitumise korrigeerimist.JälgimineÄrevushäire ravi on pikaajaline ja ravi-tulemuste jälgimine tähtis. Soovituslik on hinnata ravivastust, ravisoostumust ja kõrvaltoimeid igal visiidil. Ravi alguses on patsiendil vaja sageli arsti külastada, et hinnata ravi tõhusust, suitsiidimõtteid, rav imi kõrvaltoimeid ja toimetulekut. Patsiente, kellel alustatakse antidepres-santravi, peaks esialgu kutsuma visiidile sagedamini. Kui saabub esmane seisundi stabiliseerumine ja probleeme ravis ei esine, võib visiitide sagedust vähendada.Ravikaartide läbivaatamisel selgus, et järelvisiidile kutsuti 46% patsientidest, esimesele järelvisiidile tuli aga 60%. Vahe võib olla tingitud ka sellest, et ravikaardile ei 356pÄEVAKOrrALEesti Arst 2018; 97(7):353–356pruugita alati märkida, kas patsient kutsuti tagasi või mitte. 61% neist patsientidest tul i esimesele järelv isi idi le 1–2 nädala möödudes, ülejäänud hiljem. Patsiendile antud ravisoovituste täitmise kohta oli info 53%-l, kõrvaltoimete esinemise kohta 26%-l ja farmakoteraapia toimimise või mittetoimimise kohta 32%-l ravikaarti-dest. Teisele järelvisiidile tuli 46% esimesel visiidil käinutest, neist 49% tuli 1–2 nädala jooksul pärast esmast visiiti, ülejäänud hiljem. Sümptomite dünaamika kohta oli märge 81%-l, ravisoovituste täitmise kohta 55%-l, kõrvaltoimete kohta oli infot 32%-l, farmakoteraapia toimimise kohta 46%-l ning muu ravi toimimise kohta 20%-l kaartidest. Tagasikutse uuele visiidile sai 48% teisel visiidil käinutest.JÄrELDUSED JA SOOVITUSEDÜheks peamiseks tähelepanekuks oli kohati ravidokumentatsiooni lakooniline täitmine, mis teeb auditeerimise keeruliseks, sest hinnata saab vaid kirjapandut, mis ei pruugi alati korreleeruda arsti mõttekäiguga. Samas tuleb mõista, et perearstile on tema nimistu patsiendid tuttavad ja alati pole kogu infot mõistlik üles kirjutada. Oma roll on ka vähesel ajalisel ressursil. Oleks hea, kui kirjeldataks põhjalikult patsientide kogu sümptomaatikat ja selle kestust, sest vaid nii on õige panna välja nimetatud diagnoosid. Vaja on teha vastavaid koolitusi ja koos-tada juhendeid, mille abil oleks hea meeles hoida, kuidas ravidokumentatsiooni korra-likult täita ja diagnoosi püstitada. Abiks võivad olla ka erinevad elektroonilised lahendused, näiteks digitaalsed töölehed, struktureeritud sissekande süsteem. Aust-raalias perearstide seas korraldatud uuring näitas, et kliinilised auditid suurendavad arstide teadlikkust vaimsetest problee-midest. Koolitused aitavad kaasa sellele, et esmatasandi arstid saaksid adekvaatse-malt tegeleda psüühiliste probleemidega ning sealjuures tunda ennast kindlama ja kompetentsemana (9).Kuna visiidi kestus on üsna lühike, on hea, kui perearstidel oleks jagada patsiendile infovoldikuid, mis muu hulgas sisaldaksid ka õpetusi eneseabi kohta. Positiivne on see, et generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire kohta on olemas väga põhjalik patsiendiju-hend, mis on vabalt kättesaadav ravijuhendite kodulehel (www.ravijuhend.ee).Kuna psühhoteraapial on oluline roll patsiendi ravis, on vaja tagada piisavad võimalused patsientide sinna suunamiseks. Rohkem on vaja ka vaimse tervise õdesid, kes aitaksid kaasa patsientide jälgimisele ja toetamisele. Lisaks on raviprotsessis oluline, et perearst saaks vajaduse korral hõlpsasti konsulteerida psühhiaatriga, et tagada patsiendile parim ravi. KOKKUVÕTEAudit tõi välja olul ised aspektid, mida tulevikus parandada ja millega tööd teha. On hea, et olemas on ravijuhend, millele diagnoosimisel ja ravimisel tugineda, ning oli näha, et seda olid perearstid ka teinud. Tulevikus võiks korraldada rohkem erine-vaid koolitusi, et parandada tänapäeva ühiskonnas üha sagedasemate psüühilise terviseprobleemide käsitlust ning õppida paremini toetama ja nõustama vastava häire all kannatavaid patsiente.KIRJANDUS 1. Tello-Bernabe E, Sanz-Cuesta T, del Cura-González I, et al. Effectiveness of a clinical practice guideline implementation strategy for patients with anxiety disorders in primary care: cluster randomized trial. Implement Sci 2011;6:123. doi: 10.1186/1748-5908-6-123.2. Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon. 10 versioon. V pea-tükk (Psüühika- ja käitumishäired – kliinilised kirjeldused ja diagnostilised juhised). Tartu: Tartu Ülikool; 1993. http://www.kliinikum.ee/psyhhiaatriakliinik/lisad/ravi/RHK/RHK10-FR17.htm.3. Depression and other common mental disorders: global health estimates. Geneva: World Health Organization; 2017. Licence: CC BY- NC-SA3.0 IGO. http://apps.who.int /ir is/bitstream/10665/254610/1/WHO-MSD-MER-2017.2-eng.pdf.4. King M, Nazareth I, Levy G, et al. Prevalence of common mental disorders in general practice attendees across Europe. Br J Psychiatry 2008;192:362–367.5. Generaliseerunud ärevushäire ja paanikahäire (agorafoobia-ga või ilma) käsitlus perearstiabis. Eesti Ravijuhend 2014. https://www.ravijuhend.ee/uploads/userfiles/Arevuse_ra-vijuhend_tooversioon_konsulteerimiseks_07032014(3).pdf.6. Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management. NICE 2011. https://www.nice.org.uk/guidance/cg113.7. Van Rijswijk E, van Hout H, van de Lisdonk E, Zitman F, van Weel C. Barriers in recognising, diagnosing and managing depressive and anxiety disorders as experienced by family physicians; a focus group study. BMC Family Practice 2009;10:52. https://doi.org/10.1186/1471-2296-10-52.8. Ford E, Campion A, Chamles DA, Habash-Bailey H, Cooper M. “You don't immediately stick a label on them”: a qualitative study of influences on general practitioners' recording of anxiety disorders. BMJ Open 2016;6:e010746.9. Naismith SL, Hickie IB, Scott EM, Davenport TA. Effects of mental health training and clinical audit on general practitio-ners' management of common mental disorders. Med J Aust 2001;175:42–7. 

https://ojs.utlib.ee/index.php/EA/article/download/14226/9240

Kokkuvõte kliinilisest auditist „Ärevushäire käsitlus esmatasandil“

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Utlib

Journals from University of Tartu