Balla, József

Csanádi, Zoltán

Kertész, Attila Béla

Nagy, László

Pethő, Ákos

Szegedi, Andrea

Édes, István

Cardiologia Hungarica

Hungarian

University of Debrecen Electronic Archive

Cardiologia Hungarica 2016; 46 : 14–X
© 2016 Locksley Hall MediaEsetismertetés
A legújabb irodalmi adatok alapján a szívelégtelen, diuretikumra rezisztens
betegeknél a volumen-túlterhelés csökkentésére alkalmazott peritoneális dialízis
(PD) mellett létrejövő balkamra-funkció (BKF) javulás jobb túléléssel társul.
Emellett a PD szignifikánsan csökkenti az akut szívelégtelenség miatti hospi -
talizációs napok számát. A 66 éves, noniszkémiás dilatatív cardiomyopathiás,
korábban reszinkronizációs pacemaker-implantáción átesett, csökkent BKF-jú
(24%) non-reszponder férfi betegnél súlyos nagyvérköri dekompenzációs tüne-
tek, recidív ascites és diuretikus kezelés mellett romló vesefunkció miatt indikál-
tunk PD-t. A kezelés megkezdése előtti 8 hónapos időtartamban a beteg szív-
elégtelenség miatti hospitalizációs napjainak száma 182 volt. 2 hetes PD-kezelés
után testsúlya 15%-kal csökkent és vesefunkciós értékei a kiindulási értékig ja -
vultak. A bal kamrai elektróda optimális laterális pozíciója miatt a csúcsi jobb
kamrai elektródát helyeztük magas szeptális lokalizációba. Ennek eredménye-
ként biventrikuláris ingerlés mellett a QRS-szélessége 50 msec-mal csökkent. 8
hónappal a PD-kezelés elkezdése és az elektróda repozíciója után a BKF javult
(39%), a bal kamrai longitudinális strain értékek javultak. A folyamatos PD-
kezelés mellett nem alakult ki volumen-túlterhelés és ascites. Ebben az időszak-
ban a szívelégtelenséghez köthető hospitalizációs napok száma 6 volt. Diu -
retikumra refrakter, nem végstádiumú veseelégtelenséggel társult szívelégtelen
betegeknél a volumen-túlterhelés kezelésére a PD egy új terápiás lehetőség, mely
mellett a hospitalizációs napok száma jelentősen csökken, az életminőség javul.
Peritoneal dialysis and lead reposition for a non-responder patient to re -
synchronization therapy
Based on recent literature peritoneal dialysis (PD) has raised as a new thera-
peutic option for patients with diuretic resistant heart failure for reduction of vol-
ume overload. Improvement of left ventricular ejection fraction (LVEF) using
PD is associated with a better survival and significantly decreased number of
hospitalization days. We performed PD for a 66-year-old male patient non-
responder to cardiac resynchronization therapy, with non-ischemic dilatative car-
diomyopathy, decreased LVEF (24%), decompensation of systemic circulation,
recidivious ascites and deteriorating renal function despite diuretic treatment.
Within 8 months before PD the patient was hospitalized for 182 days as a con-
sequence of heart failure. 2 weeks after PD the patient’s weight decreased with
15% and his renal function improved to the level we detected at the time of
admission. By reason of optimal lateral location of left ventricular lead, we posi-
tioned the right ventricular electrode to high septal position instead of its previ-
ous apical location. This resulted in a 50 ms narrowing of QRS complexes dur-
ing biventricular pacing. 8 months after the PD and right ventricular lead repo-
sition the LVEF increased to 39% and we also measured improved longitudinal
left ventricular strain values. During continuous PD the patient did not develop
volume overload and ascites. In this period the number of hospitalization days
due to heart failure was 6. In patients with diuretic resistant severe heart failure
associated with non-end-stage renal insufficiency, PD is a new and effective
treatment for elimination of volume overload. Besides, we can achieve signifi-
cantly decreased number of hospitalization days and a better quality of life. 
Reszinkronizációra non-reszponder 
szívelégtelen beteg kezelése peritoneális dialízissel és
elektróda repozícióval
Nagy László1,
Kertész Attila1,
Szegedi Andrea1,
Pethő Ákos2,
Balla József2,
Édes István1,
Csanádi Zoltán
Debreceni Egyetem, 
1Kardiológiai és Szívsebészeti
Klinika, 2Belgyógyászati Intézet,
Nefrológiai Tanszék, Debrecen
Levelezési cím:
Nagy László
4032 Debrecen, 
Móricz Zsigmond krt. 22.
E-mail: nagylaszlo69@gmail.com
Cardiologia Hungarica 2016; 46 : 14
Kulcsszavak:
peritoneális dialízis, 
szívelégtelenség, reszinkronizáció
Keywords:
peritoneal dialysis, heart failure,
resynchronization therapy
CH2016_2_CH9_2.qxd  2016.05.24.  8:03  Page 14
Néhány szerző korábban már leírta a balkamra-funkció (BKF) javulását súlyos szívelégtelen
betegekben peritoneális dialízis (PD) alkalmazása mel-
lett (1–4). Ennek a kedvező hatásnak a pontos mecha-
nizmusa nem teljesen tisztázott. A folyadék-túlterhelés
peritoneális ultrafiltrációval történő korrekciója során a
beteg hemodinamikai státusa balra tolódik a Frank–
Star ling-görbén és ez vezet a bal kamrai kontraktilitás
növekedéséhez. A proinflammatorikus citokinekről
(tu mornekrózis-faktor-alfa, interleukin 1,6) ismert,
hogy miokardiális depresszáns hatásúak. PD során ezen
faktorok peritoneális clearance jelentősen megnő (5).
Az ezidáig közlésre került legnagyobb esetszámú
(n=126), diuretikumra refrakter, nem végstádiumú
veseelégtelenséggel társult szívelégtelen beteget tartal-
mazó retrospektív vizsgálat adatai alapján a volumen-
túlterhelés kezelésére alkalmazott PD mellett jelentke-
ző BKF-javulás (1. ábra) jobb túléléssel társult (6).
Emellett szignifikánsan csökkent az akut szívelégte-
lenség miatti hospitalizációk száma.
Esetismertetés
A 66 éves, 2003 óta ismert, 2006-tól koronarográfiával
iga zoltan noniszkémiás dilatatív cardiomyopathiás, per-
manensen pitvarfibrilláló, bal Tawara-szár-blokkos férfi
betegnél 2007-ben történt reszinkronizációs pacemaker
(CRT-P) implantáció NYHA III-IV. stádiumú szívelég-
telenség tünetei és 36%-os bal kamrai ejekciós frakció (EF)
mellett. 2009-től akut balszívfél-elégtelenség, majd 2013-
tól diuretikumra, illetve pozitív inotrop kezelésre is rezisz-
tens, dominálóan nagyvérköri dekompenzáció és kar -
diális cirrózis talaján kialakuló recidív ascites uralta a
klinikai képet. 2013-ban a biventrikuláris ingerlés ará-
nyának opti malizálására AV-csomó-abláció történt. A
2013.09–2014.04 közötti 8 hónapos időszakban a szív-
elégtelenség súlyosbodása miatti hospitalizációs napok szá-
ma 182 volt.
2014.03. hóban észleltük első alkalommal klinikánk arit-
mia ambulanciáján, amikor perikardiális folyadék jelenléte
mellett 24%-os EF volt észlelhető. Biventrikuláris ingerlés
mellett a QRS szélessége 220 ms volt. A CRT-P generáto-
rát ERI (elective replacement indicated) státusban találtuk.
A beteg generátorcserére történő felvételekor 15 liter ascites
más kórházban történő lebocsájtása után ismét jelentős
haskörfogat-növekedés és súlyos nagyvérköri dekompenzá-
ció klinikai tünetei voltak észlelhetők, mérsékelt vesefunk-
ció-beszűkülés (eGFR: 55 ml/perc) mellett.
1 hetes kombinált parenterális diuretikus kezelés ellenére a
beteg testsúlya 2 kg-ot növekedett, az eGFR: 29 ml/perc-re
csökkent. Nefrológiai konzílium alapján ekkor döntöttünk
PD mellett, amelyet LMWH-ra történő átállás és antibio-
Nagy és munkatársai: Reszinkronizációra non-reszponder szívelégtelen beteg kezelése
Cardiologia Hungarica 2016; 46 : 15
1. ábra. A peritoneális dialízis (PD) hatása a balkamra-funkcióra (BKF) diuretikumra refrakter krónikus
szívelégtelen betegekben. A: A BKF szignifikánsan javult PD után a vizsgált betegekben. B: Jobb kiin-
dulási pumpafunkció esetén a PD által okozott BKF javulás nem szignifikáns. C: Rosszabb kiindulási
pumpafunkció mellett a PD szignifikáns BKF javulást okozott
2. ábra. A biventrikuláris ingerlés melletti QRS-
morfológia változása a jobb kamrai elektróda
repozíciója után. A: Csúcsi pozíciójú jobb kamrai
elektróda: QRS 220 ms. B: Magas szeptális pozíci-
ójú jobb kamrai elektróda: QRS 170 ms.
B
A
CH2016_2_CH9_2.qxd  2016.05.24.  8:03  Page 15
tikum-profilaxis mellett a hasi dializáló kanül beültetése
után elkezdtünk.
2 hetes PD-kezelés után a beteg testsúlya 13 kg-ot csökkent,
az eGFR a kiindulási értékre javult. A beteg klinikai álla-
pota ekkor tette lehetővé a generátorcserét. Fluoroszkópos
átvilágítás során a korábban implantált bal kamrai elektró-
da optimális, laterális pozícióban volt. Azonban a jobb
kamrai elektróda csúcsi pozíciója miatt a bal elülső ferde
(LAO) nézet alapján a bal kamrai elektródától legtávolab-
bi magas szeptális pozícióba implantáltunk egy jobb kam-
rai elektródát a generátorcserével együlésben. Ezt követően
biventrikuláris ingerlés mellett a QRS szélessége 50 ms-
mal csökkent (2. ábra).
8 hónappal a PD elkezdése és a jobb kamrai elektróda
repozíciója után a bal kamrai EF 39% volt (3. ábra) és a
mitrális regurgitációból számított dP/dt értéke is jelentősen
javult (4. ábra), azonban a jobbkamra-funkció nem válto-
zott (TAPSE: 10,04 versus 8,93 mm). A szisztolé csúcsán
Automated Function Imaging (AFI) módszerrel meghatá-
rozható bal kamrai longitudinális strain értékek és azok
szinkronitása jelentősen javult (5. ábra). A folyamatos
PD-kezelés mellett nem alakult ki volumen-túlterhelés és
ascites, a perikardiális folyadék teljesen megszűnt.
2014.06–2015.01 közötti 8 hónapos időszakban a szív-
elégtelenség romlása miatti hospitalizációs napok száma 6
volt.
Nagy és munkatársai: Reszinkronizációra non-reszponder szívelégtelen beteg kezelése
Cardiologia Hungarica 2016; 46 : 16
3. ábra. A bal kamrai ejekciós frakció M-mód
echo kardiográfiás meghatározása a 8 hónapos
peritoneális dialízis és a jobb kamrai elektróda
repozíció előtt (A) és azt követően (B)
4. ábra. Csúcsi négyüregi felvételen a mitrális re -
gurgitációból számított dP/dt értéke a 8 hónapos
peritoneális dialízis és a jobb kamrai elektróda
repozíció előtt (A) és után (B)
5. ábra. Auto ma ted
Function Imaging
(AFI) módszerrel, a
szisztole csúcsán
meghatározott bal
kamrai longitudi-
nális strain értékek
az összes bal kam-
rai szegmentumot
megjelenítő bull’s
eye ábrázoláson:
(A) a jobb kam rai
elektróda re po zí ci -
ó ja előtt az ante ro -
szeptális terület
strain értékeinek
jelentős elmaradása
látható (a kék szín-
nel kódolt te rület).
B) a magas szep -
tális jobb kam rai
elektróda repo zíci -
ója után a bal kam-
rai szegmensek
strain értékei ho -
mo génebbé váltak
A
B
A
B
A
B
CH2016_2_CH9_2.qxd  2016.05.24.  8:03  Page 16
1. Sotirakopoulos NG, Kalogiannidou IM, Tersi ME, et al. Peri -
toneal dialysis for patients suffering from severe heart failure.
Clin Nephrol 2011; 76: 124–9.
2. Hébert MJ, Falardeau M, Pichette V, et al. Continuous ambu la -
tory peritoneal dialysis for patients with severe left ventricular
systolic dysfunction and end-stage renal disease. Am J Kidney
Dis 1995; 25: 761–8.
3. Kagan A, Rapoport J. The role of peritoneal dialysis in the treat -
ment of refractory heart failure. Nephrol Dial Transplant 2005;
20 (Suppl 7): vii28–31.
4. Takane H, Nakamoto H, Arima H, et al. Continuous ambu -
latory peritoneal dialysis is effective for patients with severe
congestive heart failure. Adv Perit Dial 2006; 22: 141–6.
5. Zemel D, Imholz AL, de Waart DR, et al. Appearance of tumor
necrosis factor-alpha and soluble TNF-receptors I and II in
peritoneal effluent of CAPD. Kidney Int 1994; 46: 1422–30.
6. Courivaud C, Kazory A, Crépin T, et al. Peritoneal dialysis re -
duces the number of hospitalization days in heart failure
patients refractory to diuretics. Perit Dial Int 2014; 34:
100–108.
Irodalom
Megbeszélés
Krónikus, diuretikumra refrakter, nem végstádiumú
veseelégtelenséggel társult szívelégtelen betegeknél a
volumen-túlterhelés kezelésére a PD egy új terápiás
lehetőség. Randomizált vizsgálat a kezelés mortalitást
csökkentő hatására vonatkozóan még nincs, de a jelen-
legi retrospektív klinikai adatok alapján a PD-kezelés-
sel összefüggő BKF-javulás jobb túléléssel társul. A
kezelés mellett a szívelégtelenség progressziója miatti
hospitalizációs napok száma jelentősen csökken, az
életminőség javul.
Nagy és munkatársai: Reszinkronizációra non-reszponder szívelégtelen beteg kezelése
Cardiologia Hungarica 2016; 46 : 17
CH2016_2_CH9_2.qxd  2016.05.24.  8:03  Page 17


Reszinkronizációra non-reszponder szívelégtelen beteg kezelése peritoneális dialízissel és elektróda repozícióval

https://dea.lib.unideb.hu/dea/bitstream/2437/230777/1/file_up_Cardiologia%20Hungarica%20cikk%202016.pdf

Reszinkronizációra non-reszponder szívelégtelen beteg kezelése peritoneális dialízissel és elektróda repozícióval

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

University of Debrecen Electronic Archive