Cartier, F

Chevet, D

Popovtzer, MM

Starzl, TE

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Excretion renale du ca et du p dans les suites immediates de la transplantation renale

D-Scholarship@Pitt

EXCRETION RENALE DU Ca ET DU P DANS LES SUITES IMMEDIA TES DE LA TRANSPLANTATION RENALE F. CARTIER·, M.-M. POPOVTZER", D. CHEVEr, T.-E. STARZV' • C€:~tre de R€cr.::'T'li::cn ~K~ec;-:P:eK r-:D:~>ic: ?ontc.hi!i!!ou. 35C':'J hE:nr.,,=s . .. Cc·!crado Un;versity M€dic21 Cer,:£:r. [:':"",.'-=; - Colorado. L'excretion du Ca, du 1\:1g et du P, et celie du Na et du K ont ere etudiees de fac;on comparative chez six patients dans !es sui:es immediates de la transp!antation remle, afin d'aider a la compre-hension de la polyurie initiale et de pl8ciser les caracteristiques de I'excretion renale du calcium et c:J phosphore. METHODES Les patients, lfois hommes 8t trois femmes, quatre adultes et deux enfants ant rec;u Ie rein d'un donneur apparente pour trois d'entre eux, d'un cadavre pour les trois autres, apres b;nephrec-tomie dans quatre cas. Le traiten:ent immunosuppresseur com-portait I'lmuran, la globuline anti!ymphocvtaire et Ie Prednisone a la dose de 1 a 4 mg/kg se!on les cas. Les apports en eau et en electrolytes etaien! adaptes au br et a mesure en foncton des pertes. Deux periodes peuvent etre distingJses pour cheque patient : la premiere ou la diu,8se depassait 3 ml/mn d~ew les adultes, 2 ml/mn chez les enfants, a dure 9 a 24 heures (17 en moyenne), avec un prelevement de sang (outes les 4 a 6 hEures et un ve-levement d'urine chaque heure, la sEconde periode ou la diurese etait moindre a dure 1 a 4 jours (2,5 ell moyenne), avec un preleve:-nent de sang toutes Iss 8 heures 8t un preleven .... ent d'urine a chaque m:cion. Sur ch2que echoi]'l!::;J:! cs san'J eL o\lfine, ant e~e effectues ies dosages suivants : cis>atinine, osmo!arite, Na, K, P, Ca tot21 et Mg total. Le Ca et !e Mg diffusib!es ant ete doses sur la mcitie environ des prelelje~en~s s2r.guirs, i'azote ureique sur les pre-levements de deux p2.tients, l'inulmG sur ceux d'un patient rece-vant u::e perfusion continue de cette substance. Les clearances ont ete calcui0es pour chaque pr-:?!evement c' I-I~Ine avec les dosages sangui~ls concomittants OU, a defaJJt. ;j'.·8: :es valeurs exKtrPpofb~es a partir des dosages pr9c/;der:t e: S:';:,:;:!l Chaquc valeur de cleara;]ce 3 bM~ rapportee a la cieara:/c2 ce :3 creatirline (fraction excretee). RESULTATS Les/aleJrs moyennes de la clearance de la creatinine eta lent selv;: las cas de 23 a 60 ml/mn pendant la premiere periode, de U 38 3 6D pendant 13 seconde. Le rapport p de la creatinine etait ir:fer;e~gr a 8 pendant les premieres heures chez 5 patients sur 6. Le i2;J;Jort C uree/C creatinine ctait superieur a 0,6 pendant les p~em:eres heures chez les deux patients etudies. La clearance ce I':;iu!ine etait inferie'Jre de 14 % a celie de la creatinine tout e;" reSlant etroitement correlee avec elle (p < 0,001). D:..;rar;t la premiere periode. la fraction excretee des ions etudies est e;evee. II existe une correlation linea ire etroite entre l'excr8-ton cLJ Ca et celie du Na, et la premiere I'emporte sur 13 seconde ET:~K 1) - La correlation est egaiement· tres significative entre iDexE;fO~ion du Mg et celie du Ca (fig. 2), entre celie du Mg 0.3 Ceo Ccr 0.2 0.' -, ~-- ... l~lr 0.1 G ... 0 f' .• ~ ... / ! /~O ;" 0.2 0 ;0 01 ~~ C Y :.1. 74 :c.-l,51 I' "0. 'i'Z p < 0,('1(.>1 0.1 0.2 / 0 0 ~onD ~Ct % l) 1"DlK~;IIK-RKP9 .. - (l. ~:; ~tfDE"Fl . , D.' Ul \"" 1K~-h· O.U r " C.!:-7 p< I., :K-K~ ~-~-----I-D 0.' 02 • •. 21. !' Iii: "! .'bIIIZ':'1eso 1_ 270 0.' o sf)" '-1..;.5". c.S' / ; ;~·K~u~~~· 0., Cl2 03 0.2 0.' 0.' 0 illiI:_ ••• !It ....... .. I 'I'!I' •• ;3 -----------.. _----_ .. _-et celie du Na (fig. 3). La correlatien n'est pas constcnte en>:; I'excretion du Na et celie du K (4 cas sur 6), entre celie du :'.ig et celie du K (3 cas sur 6), I'excretion du Pet celie du Na ne S0"t pas correlees. Au cours de la seconde periode, on cbserve une diminution pro-gressive de la fraction excretee do taus les ions, sauf Ie P (T.R.P. < 60). II existe encore une correlation significative entre I'excretion du Ca et celie du Na, entre celie du Mg et celie du Ca, entre celie du Mg et celie du Na. II n'y a plus de correlation ent~e I'excretion du Mg et celie du K, entre celie du Na et celie du K. COMMENTAIRES L'elimination urinaire importante de taus les ions et la correla-tion etroite entre Ie taux d'excretion du Na, du Ca et du ivlg filtres, suggerent I'intervention d'un ou de mecanismes regula-teurs communs dans les suites immediates de la transplantation renale. Les valeurs relativementelevees de la clearance de I'uree par rapport a celie de la creatinine, Ie rapport ~ de la creatinir;e inferieur a 8 indiquent que la reabsorption tubulaire proxim21e est diminuee. Trois causes au mains sont envisageables_ 0.6 0.6 G ... r ... j 5 ... ~~ CC: 3(' 0/ 0..3 ~ 03 0'0 ~ &fo / f'if 00 IOC v.£ ~ : ~I :;' -· , )' ~ lKgpx~ 14,5 y=OKC"x·:~KPp r : ('I, ~9 t' '" 0,!'7 ~< fI, C1 P < 0, Egl;~ ",<c ('! 0.2 0.2 D--~ 06 /0 0..6 0.6 w. .. ; '1'4 ... L. .. ~ I I / / 0 03 0.3 0..3 0/ ~ ~ c'& 0 @ s~ 0 y ., 1, ~I~gK • S. to 2 v 2.Z:x"';5.11 Y "" ) . ,:,,,][ • ~D ~ ~ r ~ O,S<4 T ,. (1. ~D" T '" n.!': p < (\.(0',11 p< ".l":'l p< 0,(,1 --, 0.2 0.2 0.2 CCa/CCr Fig. 2 : ExcrEtion du Mg et du Ca dens la periode ;:;olyuriC;l,;e initiale (1 '. pe,ioce). 271 0.6 0.6 0.6 G ... F •.• ~/ 5 ... ~g CCr 0 op!' :/ lK~ 0.3 ~o 0.3 / / 0 0 $' ~ " F6 0 " " Cb..-h N.S '1 '" ~KnjD:t "2/),25 s~ Y ".",·,.0; r '" tI. Cj\ t" ~ (0. So') p< O.oJ'·l P < Ij. tI)l 0.' 0.2 0.1 0.2 0.1 0.2 0.6 wi (1.6 r 0.6 M ••• L ..• / o " co ./ O.! i/;;:· ,,, 0.3 / 0.3' I of> ,0 0 so~ y '" 3.';')x" 11.% )'''3.'&lx .. RK~P I" '" 1'), Sl r .. o. so p< O. :j! p<C.Ntl p< ~KCin 0.1 0.2 0.' 0.2 0.1 0.2 Ct-kl/CCI' :;q. 3 : hsretion du ~!~g st d:.J Na dil'ns la pe,iode polyurique initiale (1" period'!). o L'inflation h'ldrique et sodique a ete rendue responsable de la pc>!vurie des transplantes. SOLIS reffet de perfusions s,;/ees la n2triurese s'elev8, en proportion de l'elimination du Ca et ce:le du Mg. Antoniou a montre chez Ie chien, que dans les expansions extra-ccllulaires les plus prononcees, I'excretion du Ca l'emportait sur celie du Na, ce qui correspond aux donnees recueillies chez 5 patients sur 6 au cours de la premiere periode. Le poids des six patients s'est stabilise, au cours de la deux;eme semaine a un niveau inferieur de 6,5 a 20 % par rap-port au poids initial. A des degres divers, la responsabilite de I'inf!e:ion hydrique et sodique no us parait donc etablie chez les p3tio;!ts etudies. o L 'nyoerazotemie c'Jnstitue une charge osmotique suscep-tb~e cr:~~f!;jence~ Ie fOi"1Ctioi; t 'JQulai:8 du rQ:n nli!y"?!:Or;-D;9n~ grcff2. T81 etait Ie cas chez les patients G .... L ... , et surtout F ... do;!! 13 pression osmotique sanguine atteignait 329. 315 e: 380 fT.osm avant I'intervention. VVesson a rnontre que dans cette situa~!n;l l'excretioG du Na, du Ca et du Mg etait accrue de fac;on proper-tionnelle. II convient de citer cependant les travaux de hauy~er selon lesqL:e!s, chb~z Ie rat en diurese osmotique ureique, 272 la reabsorption de I'eau (et non celie du Na) est inhibee au-dela du tube proximal. o L'ischemie n9nale eontemporaine de la transplantation est susceptible d'engendrer la pol':lurie et une elimination 8leetro-Iytique abondante. L'observation d'une glycosurie en I'ab-sence d'hyperglycemie est rete:lue par Henderson en faveur de cette interpretation. Tel n'etait pas Ie cas chez nos patients, ainsi que chez ceux de Kountz dont Ie Tm PAH etait par ailleurs normal des ce stade. On pourrait invoquer egalement Ie r61e de la denervation renale dont I'effet natriuretique est peut-etre lie a la distribution pre-ferentielle de la circulation renale aux glomerules profonds. On est finalement conduit a s'interroger sur les variations de la circulation renale dans les suites de la transplantation : vaso-dilatation franche et flux sanguin renal augmente de fayon relativement durable. o Tout au long de I'etude, chez les six patients. la fraction excretee du P reste a un taux §Ieve (T.R.P. constamment infe-rieur a 60 %). L'exeretion du phosphore est done totalement dissociee de celie des autres electrolytes etudies. Ces constata-tions suggerent !'intervention d'hormone parathyro'idienne en exces. CONCLUSIONS L'excretion renale du Ca, du P et du Mg ainsi que celie du Na et du K, a ete etudiee de fa<;on comparative dans les suites immediates (2 a 4 jours) de !a transplantation renale chez six patients. Durant la periode polvurique ir:tiale (> 3 ml/mn), Ie tat..:x d'ex-cretion des electrolytes est elev8 (C electro!ytes/C cr) ; ii existe une correlation etroite entre I'excretion du Ca, du Mg et du' Na. Pendant les deux jours suivants, !e taux d'excretion diminue pro-gressivement. sauf pour Ie p, avec encore une correlation franche entre I'excretion du Ca, du Mg et du Na. L'excretion du Ca I'emporte sur celle du Na au cours de la premiere periode, non au cours de la seconde. Les donnees recueillies conce'r.ant "excretion des electrolytes. de 13 creatinine et de I'uree ind;:;uent que la reabsorptiu;"l tubu-laire proximale est diminuee dens les suites immediates de la transplantation. On envisage Ie r61e principal de I'inflation hydro-sodee, celui egalement de I'h\'perazotemie, celui plus h'/pothe-tique de I'ischemie du greffon. Les caracteristiquss de !'excretion renale du P suggerent i'inter-vention d'hormone parathyro'id;enne en exc8s. 273 

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