Clemens, Marcell

Csanádi, Zoltán

Cardiologia Hungarica

University of Debrecen Electronic Archive

Cardiologia Hungarica 2012; 42 : 1–X
© 2012 Locksley Hall MediaÖsszefoglaló közlemény
A jelenlegi irányelvekben megfogalmazott I. osztályú primer prevenciós
implantálható cardioverter defibrillátor indikációk óriási betegpopulációt fednek
le. Azonban ez a populáció számos, a várható túlélést jelentősen befolyásoló
paraméter tekintetében heterogén, emiatt a beültetett defibrillátor egyes alcsopor -
tokban az átlaghoz képest kevésbé (esetleg egyáltalán nem), másokban az átlag-
hoz képest jobban csökkenti a halálozást. Ezek alapján az implantáció szüksé-
gességének elbírálásakor a jelenlegi indikációkon túl egyéb paraméterek figyelem-
be vétele is mérlegelendő (pl. bal kamrai ejekciós frakció; szívelégtelenség tünetek
megléte, vagy hiánya; QRS-szélesség; szívinfarktustól implantációig eltelt idő).
Problems of primary preventive ICD indications. Primary preventive
implantable cardioverter defibrillator (ICD) is indicated for a wide range of
patients. Considering the heterogeneous baseline patient characteristics signifi-
cantly influencing mortality certain subgroups of patients derive different mag-
nitude of ICD benefit. Thereby it is reasonable to take other parameters (left
ventricular ejection fraction, heart failure symptoms, QRS width, time from
myocardial infarction to device implantation) into consideration beyond current
guidelines at the time of establishing the necessity of ICD implantation.
Az ICD-terápia indikációjának kérdései
Clemens Marcell,
Csanádi Zoltán
Debreceni Egyetem Orvos és
Egészségtudományi Centrum,
Kardiológiai Klinika, Debrecen
Levelezési cím:
dr. Clemens Marcell
4032 Debrecen, Móricz Zs. krt. 22.
E-mail:
marcellclemens@gmail.com
Tel.: +36 52 411 600
Fax: +36 52 414 928
Cardiologia Hungarica 2012; 42 : 1
Kulcsszavak:
implantálható cardioverter
defibrillátor, indikáció, mortalitás
Keywords:
implantable cardioverter
defibrillator, indication, mortality
Az implantálható defibrillátor koncepciója az 1960-as években született meg, amelyet a kezdeti állat-
kísérletek után 1980-ban az első humán beültetés
követett (1). Ezt követően bő másfél évtizedet kellett
azonban várni az első nagy, prospektív randomizált
tanulmányokra, amelyek kezdetben szekunder, majd
primer prevenciós indikációban bizonyították az im -
plantálható cardioverter defibrillátorok (ICD) mor ta -
litáscsökkentő hatását a konvencionális antiaritmiás
kezeléssel szemben. Az 1995–2005 között eltelt évti-
zedben megjelent vizsgálatok az ICD-terápiát a kezdeti
szűk körű indikációt jelentősen kiszélesítve mára a hir-
telen szívhalál szempontjából magas kockázatú bete-
gek széles rétegeinek I. osztályú indikációként javasolt
(alap) terápiájává emelték (1. táblázat) (2). Ez a szemlé-
let tükröződik a jelenlegi szakmai irányelvekben, amely
úgy fogalmaz, hogy az ICD-terápiát a fent említett
klinikai vizsgálatok beválogatási kritériumainak legin-
kább megfelelő betegeknek kell felajánlani. Azonban
az elmúlt években számos utólagos elemzés látott nap-
világot, amely a jelenlegi indikációs körön belül egyes
betegcsoportokban megkérdőjelezte az ICD-k haté-
konyságát (1, 3, 4). Jelen cikkünkben az ICD indikáció-
jával kapcsolatos problémákat szeretnénk bemutatni,
illetve, hogy ezek az ellentmondások jelen tudásunk
alapján hogyan oldhatók fel.
Fontosnak tartjuk hangsúlyozni, hogy a továbbiakban
felvetett problémák kizárólag primer prevenciós indi-
káció esetén merülhetnek fel, szekunder prevenciós
indikációban (amennyiben a betegnek kamrai ritmus-
zavar következtében újraélesztése volt, vagy strukturá-
lis szívbetegséghez társulóan jelentkezett tartós kamrai
tachycardiája) a defibrillátor beültetésének szükségessé-
ge továbbra sem kérdőjelezhető meg.
Bal kamrai ejekciós frakció
A nagy primer prevenciós ICD-tanulmányokban
(MADIT, MADIT-II, MUSTT, SCD-HeFT) a bete-
gek beválogatása egyéb tényezők megléte mellett dön-
tően a bal kamrai ejekciós frakción (EF) alapult (5–8).
Mind a négy vizsgálatban meghatároztak egy határér-
téket, ami alatt a betegek beválasztásra kerültek, azon-
ban az így létrejött vizsgálati populáció átlagos/medián
EF-je jelentősen eltért a beválogatási határértéktől.
Például a SCD-HeFT vizsgálatban a beválogatási EF
<35% lett meghatározva, azonban a beválasztásra
került betegek medián EF-je csak 25% (IQR: 20-30%)
volt. A 30% fölötti EF-fel rendelkező betegek alcso-
port-analízise azt mutatta, hogy ebben a betegcsoport-
ban az ICD-terápia nem csökkentette a mortalitást az
optimális gyógyszeres kezelésben részesülő kontroll-
csoporthoz képest. Ugyanezt lehetett kimutatni a
MADIT- és MADIT-II-vizsgálatok utólagos elemzése
kapcsán: a relatíve jobb EF-jú (30-35%) betegek eseté-
ben nem igazolható az ICD mortalitást csökkentő
hatása (1). Ezek alapján tehát a vizsgálatok pozitív ered-
ményét egy alacsonyabb átlagos EF-jú betegpopuláción
sikerült demonstrálni, azonban a jelenlegi irányelvek a
klinikai vizsgálatok beválogatási értékeit tekintették
standardnak az indikáció megfogalmazásakor (1. táblá-
zat). Fontos azonban kiemelni, hogy az utólagos alcso-
port-analízisek statisztikai ereje lényegesen kisebb,
emiatt nem szolgáltatnak egyértelmű bizonyítékot arra
vonatkozóan, hogy megőrzöttebb EF (30-35%) esetén
az ICD-nek nincs mortalitáscsökkentő hatása és nem
is indokolt a beültetése. Arra viszont felhívják a figyel-
met, hogy az ICD-k halálozást csökkentő hatása a
kiindulási EF függvényében eltérő lehet.
Az EF-fel kapcsolatban további gyakorlati problémát
jelenthet, hogy nincs egységesen alkalmazott mód-
szer a meghatározására és a választott módszertől
függően jelentős lehet az interobszerver variabilitás is
(1).
Szívelégtelenség tünetek
Az iszkémiás vagy nem-iszkémiás eredetű cardio myo -
pathiában a balkamra-funkció károsodásának mérté-
kére utaló EF-en túl a szívelégtelenség tünetek megléte
vagy hiánya befolyásolhatja a malignus kamrai ritmus-
zavarok előfordulási gyakoriságát. A MADIT-II-vizs-
gálatban a szívelégtelenség miatt hospitalizációra szo-
ruló betegek esetében gyakrabban fordult elő indokolt
ICD-működés és ezen betegek körében a mortalitás is
magasabb volt. Hasonló összefüggést figyeltek meg a
MADIT-vizsgálatban is (9). 
Ezek alapján tehát a szívelégtelenség tünetek megléte
esetén nagyobb az esélye malignus kamrai ritmuszava-
roknak, ezáltal ebben a csoportban növekszik is az
ICD-k hatékonysága a szívelégtelenség szempontjából
panaszmentes betegekhez viszonyítva. Ennek megfe-
lelően a jelenlegi ajánlások alapján 35%-nál alacso-
nyabb bal kamrai EF esetén NYHA II-III klinikai stá-
diumban javasolt az ICD-implantáció, NYHA I funk-
cionális stádiumban csak miokardiális infarktust köve-
tően és 30%-nál kisebb EF esetén. A legsúlyosabb álla-
potú, NYHA IV-es stádiumban lévő betegek esetén a
primer prevenciós defib ril látor beültetése kontraindi-
kált, amennyiben nincs lehetőség reszinkronizációs
kezelésre vagy szívátültetésre (Ajánlás: III, evidencia-
szint: C) (2).
QRS-szélesség
A MADIT-II-vizsgálat analízise alapján a kiszélesedett
QRS nagyobb kamrai ritmuszavar incidenciával társult,
ezáltal növelve az ICD-k hatékonyságát ebben a beteg-
csoportban. Határérték QRS-szélesség esetén az ICD-k
mortalitáscsökkentő hatása marginális volt (10). Ezek
alapján határérték indikáció esetén a nyugalmi EKG-n
látható széles QRS-komplex az implantáció irányába
dönthet, bár vannak közlemények, amelyek ezt az
összefüggést vitatják (11). Nem szabad ugyanakkor
elfeledkezni arról, hogy széles QRS, csökkent balkam-
ra-funkció esetén az együttes reszinkronizációs kezelés
is mérlegelendő, amely potenciálisan befolyásolhatja a
malignus kamrai ritmuszavarok előfordulását, ezáltal a
defibrillátor-terápia hatékonyságát.
Clemens–Csanádi: Az ICD-terápia indikációjának kérdései
Cardiologia Hungarica 2012; 42 : 2
1. táblázat. Az ICD implantációjának I. osztályú
indikációi (2)
1 Kamrafibrilláció vagy hemodinamikai instabilitás-
sal járó tartós kamrai tachycardia kapcsán létrejött
szívmegállást követően, amennyiben a teljesen
reverzibilis okok kizárhatóak (Evidenciaszint: A)
2 Strukturális szívbetegséghez társuló
hemodinamikailag stabil vagy instabil tartós kam-
rai tachycardia esetén (Evidenciaszint: B)
3 Ismeretlen etiológiájú eszméletvesztés és
szívelektrofiziológiai vizsgálat során indukált klini-
kailag releváns tartós kamrai tachycardia vagy
kamrafibrilláció esetén (Evidenciaszint: B)
4 Posztinfarktusos betegeknek (legalább 40 nappal
az akut infarktust követően), amennyiben a bal
kamrai ejekciós frakció <35% és a betegek
NYHA II-III funkcionális stádiumban vannak
(Evidenciaszint: A)
5 Nem iszkémiás cardiomyopathiában szenvedő
betegeknek, amennyiben a bal kamrai ejekciós
frakció <35% és a betegek NYHA II-III funkcio-
nális stádiumban vannak (Evidenciaszint: B)
6 Posztinfarktusos betegeknek (legalább 40 nappal
az akut infarktust követően), amennyiben a bal
kamrai ejekciós frakció <30% és a betegek
NYHA I funkcionális stádiumban vannak
(Evidenciaszint: A)
7 Posztinfarktusos betegeknek, amennyiben nem
tartós kamrai tachycardia dokumentált, a bal
kamrai ejekciós frakció <40% és
szívelektrofiziológiai vizsgálat során tartós kamrai
tachycardia vagy kamrafibrilláció indukálható
(Evidenciaszint: B)
Infarktus óta eltelt idő
A DINAMIT- és IRIS-vizsgálatok óta jól ismert, hogy
a szívinfarktust követően 40 napon belül történt
defibrillátor-implantáció nem csökkenti az összmor ta -
litást a konvencionális gyógyszeres kezeléssel szemben;
ennek oka, hogy az ICD-ágban a hirtelen szívhalál
csökkenését a nem hirtelen bekövetkező mortalitás
növekedése ellensúlyozza (12, 13). Így a jelenlegi ajánlá-
sok alapján ebben a betegcsoportban a beültetés kont-
raindikált. Azonban a krónikus posztinfarktusos bete-
geket beválogató primer prevenciós vizsgálatokba
randomizált betegek a szívinfarktustól az ICD-implan-
tációig eltelt idő tekintetében is egy heterogén populá-
ciót alkotnak. A MADIT-II-vizsgálat alcsoport-elem-
zése ebben a vonatkozásban igazolta, hogy minél hosz-
szabb idő telik el az infarktus és az ICD-implantáció
között annál nagyobb a defibrillátor-terápia várható
haszna (14). Emiatt tehát a régi, akár a 10 éven túli,
infarktusos betegek esetében sem csökken az
aritmiaveszély, sőt éppen ez az a populáció, akik többet
profitálnak az ICD-terápiából.
A jelenleg rizikóstratifikálásra használt paraméterek
(korábbi szívinfarktus, EF, szívelégtelenség-tünetek
megléte vagy hiánya stb.) alapján definiált magas koc-
kázatú csoport, akik esetében indokolt az ICD-k beül-
tetése csak a hirtelen szívhalált (HSZH) halt betegek
egy töredékét fedik le, a HSZH-esetek döntő többsége
az alapvetően alacsony rizikójú csoportokból származik
(1). Szükség van tehát egyéb paraméterekre, amelyek a
jelenlegieknél megbízhatóbbak, másrészt a csökkent
balkamra-funkciójú betegek mellett egy szélesebb
betegpopulációra is kiterjeszthetők.
Következtetések
A jelenlegi primer prevenciós indikációk alapján a bete-
gek széles rétegében javasolt a defibrillátor beültetése,
azonban ezek a betegek számos olyan kiindulási para-
méterben különböznek, amelyek a mortalitást jelentő-
sen befolyásolják, emiatt eltérő lehet az ICD-terápia
hatékonysága az egyes alcsoportokban. Fontos azon-
ban kiemelni, hogy az utólagos alcsoport-analízisek
ahhoz nem rendelkeznek megfelelő statisztikai erővel,
hogy a jelenlegi indikációs körből bizonyos alcsoporto-
kat kizárjanak, esetleg új indikációkat állítsanak fel,
azonban határérték-indikáció esetén segíthetik a döntés
meghozatalát.
Clemens–Csanádi: Az ICD-terápia indikációjának kérdései
Cardiologia Hungarica 2012; 42 : 3
1. Myerburg RJ, Reddy V, Castellanos A. Indications of imp lan -
table cardioverter-defibrillators based on evidence and judgment.
J Am Coll Cardiol 2009; 54: 747–63.
2. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS
2008 Guidelines for device based therapy of cardiac rhythm
abnormalities. Circulation 2008; 117: 2820–40.
3. Tung R, Zimetbaum P, Josephson ME. A critical appraisal of
implantable cardioverter-defibrillator therapy for the prevention
of sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1111–21.
4. Myerburg RJ. Implantable cardioverter-defibrillators after myo -
cardial infarction. N Engl J Med 2008; 359: 2245–53.
5. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival with an
implanted defibrillator in patients with coronary disease at high
risk for ventricular arrhythmia. N Engl J Med 1996; 335:
1933–40.
6. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of
a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced
ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346: 877–83.
7. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, et al. A randomized study of  the
prevention of sudden death in patients with coronary artery
disease. N Engl J Med 1999; 341: 1882–90.
8. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an im -
plantable cardioverter-defibrillator in congestive heart failure. N
Engl. J Med 2005; 352: 225–37.
9. Goldenberg I, Moss AJ, Hall WJ, et al. Causes and consequences
of heart failure after prophylactic implantation of a defibrillator
in the Multicenter Automatic Defibrillation Trial (MADIT-II)
Circulation 2006; 113: 2810–7.
10. Singh JP, Hall WJ, McNitt S, et al. Factors influencing appro -
priate firing of the implanted defibrillator for ventricular tachy -
cardia/fibrillation: findings from the Multicenter Auto matic
Defibrillation Trial (MADIT-II) J Am Coll Cardiol 2005; 46:
1712–20.
11. Wang NC, Maggioni AP, Konstam MA, et al. Clinical impli -
cations of QRS duration in patients hospitalized with worsening
heart failure and reduced left ventricular ejection fraction.
JAMA 2008; 299: 2656–66.
12. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, et al. Prophylactic use of
an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial
infarction. N Engl J Med 2004; 351: 2481–8.
13. Steinbeck G, Andresen D, Seidl K, et al. Defibrillator implan -
tation early after myocardial infarction. N Engl J Med 2009; 361:
1427–36.
14. Wilber DJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Time dependence of mor -
tality risk and defibrillator benefit after myocardial infarction.
Circulation 2004; 109: 1082–4.
Irodalom


Az ICD-terápia indikációjának kérdései

https://dea.lib.unideb.hu/dea/bitstream/handle/2437/131722/file_up_Az%20ICD%20ter%3fpia%20indik%3fci%3fj%3fnak%20k%3frd%3fsei.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Az ICD-terápia indikációjának kérdései

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

University of Debrecen Electronic Archive