Clemens, Marcell

Csanádi, Zoltán

Nagy-Baló, Edina

Tóth, Zsuzsanna

Édes, István

Cardiologia Hungarica

University of Debrecen Electronic Archive

Cardiologia Hungarica 2009; 39 : 46–47
© 2009 Locksley Hall MediaEsetismertetés
A bal oldali vena cava superior a mellkasi vénák leggyakoribb fejlõdési rendelle-
nessége. Jelentõsége az intervencionális elektrofiziológusok számára, hogy pace-
maker és implantálható cardioverter defibrillátor (ICD) beültetés során techni-
kai nehézséget okozhat. Bemutatott esetünk az elsõ hazai közlés biventricularis
eszköz implantációról ilyen anatómiai konstelláció mellett.
Biventricularis ICD-implantáció perzisztáló
bal oldali vena cava superior mellett*
Tóth Zsuzsanna,
Clemens Marcell,
Nagy-Baló Edina,
Édes István,
Csanádi Zoltán
DEOEC, Kardiológiai Klinika,
Debrecen
Levelezési cím:
Dr. Tóth Zsuzsanna
4031 Debrecen, Móricz Zs. Krt. 98.
E-mail: tothzs2004@yahoo.co.uk
Cardiologia Hungarica 2009; 39 : 46
Kulcsszavak:
perzisztáló bal oldali vena cava
superior, implantálható
cardioverter defibrillátor
Aperzisztáló bal oldali vena cava superior (PersistentLeft Superior Vena Cava: PLSVC) a leggyakoribb
mellkasi vénás fejlõdési rendellenesség, ami az átlagpo-
pulációban 0,5%-2%-ban fordul elõ, kongenitális szív-
fejlõdési rendellenességekben a gyakoriság 10% körüli.
Klinikai jelentõsége általában nincs, gyakran véletlenül
kerül felismerésre pacemaker vagy ICD-implantáció
során, amikor az intracardialis elektródák elhelyezését
megnehezítheti. Különbözõ elektródarendszerek sike-
res beültetésérõl számos közlés jelent meg az elmúlt év-
tizedek során (1–5), beleértve – az utóbbi néhány évben
– a biventricularis implantációt is. Hasonló hazai köz-
lést nem találtunk.
Esetismertetés
Fiatal, 22 éves nõbetegünk tartós, jobb Tawara-szár-blokk
morfológiájú kamrai tachycardia miatt került felvételre a
helyi kórházba, ahol elektromos cardioversiót követõen si-
nusritmusa visszaállt. Ezt követõen derült fény a súlyos fo-
kú cardiomyopathiára (bal kamra EF: 30%, NYHA III
funkcionális status, bal Tawara-szár-blokk), ami miatt
reszinkronizációs ICD implantációra vettük át. A klini-
kánkon elvégzett echokardiográfia megerõsítette a csökkent
bal kamra funkciót, mellékleletként jelentõsen tágult sinus
coronariust írt le, valószínûsítve a bal oldali perzisztáló
vena cava superior jelenlétét.
A beavatkozás során a perzisztáló bal oldali vena cava
superioron keresztül könnyen sikerült aktív fixációs elekt-
ródát (TENDRIL SDX 1688T 52 cm, ST JUDE) rög-
zíteni a magas jobb pitvarba. A szintén aktív fixációs jobb
kamrai elektróda (KENTROX RV-S 65, BIOTRONIK)
elhelyezése lényegesen nehezebb volt, végül a septumon si-
került rögzíteni, stabilnak tûnõ helyzetben. Mindkét elekt-
ródán jó elektromos paramétereket mértünk. A bal kamrai
elektródát (ATTAIN OTW, Medtronic INC) hosszú hü-
velyen (Attain) keresztül nehézség nélkül sikerült elhelyez-
ni a sinus coronarius laterális ágában, rekeszrángás nélkül
2 V alatti ingerlési küszöb mellett (1. ábra). A 3. posztope-
ratív napon a jobb pitvari elektróda kimozdulása miatt
Full English language
version on
page 48.
*2008. évi Aritmia és Pacemaker Napok elõadásai között díjat nyert.
1. ábra. Elektróda
rendszer az elsõ
implantáció után
(LAO). JP=jobb
pitvari, JK=jobb
kamrai, BK=bal
kamrai elektróda
1. Ratliff HL, Yousufuddin M, Lieving WR, et al. Persistent left
superior vena cava: Case reports and clinical implications. Int J
Cardiol 2006; 113: 242–246.
2. Daccaret M, Pai RK, Abedin M, et al. A novel technique for
right ventricular lead placement in a patient with a persistent left
superior vena cava. Europace 2007; 9: 200–201.
3. Tauras JM, Palma EC, Venoplasty if innominate bridge during
implantation of single-chamber ICD in a patient with a per-
sistent left-sided superior vena cava. PACE 2008; 31: 1077–1078.
4. Worley SJ, Gohn DC, Pulliam RW, Interventional approach to
CRT in a patient with drainage of the superior vena cava into the
coronary sinus. PACE 2008; 31: 506–508.
5. Antonelli D, Freedberg NA, Feldman A, Implantation of a
resynchronization implantable Cardioverter Defibrillator in a pa-
tent with persistent left superior vena cava. Ind Pacing
Electrophysiol J 2007; 7 (4): 246–248.
Irodalom
reoperációt végeztünk, az elektródát ezúttal a pitvar alsó ré-
szében helyeztük el (2. ábra).
A beteg 3 héttel távozása után otthonában háromszori sokk
leadást tapasztalt. Lekérdezve az ICD-t a terápiák hátte-
rében mindhárom alkalommal hibás érzékelés állt, amit a
jobb kamrai elektróda kimozdulása okozott. Az ismételt
reoperáció során a jobb v. femoralis felõl a vena cava
superiorban angiográfiát végeztünk annak reményében,
hogy a jobb és a bal oldali vénás rendszer között elektróda
befogadására alkalmas összeköttetést találunk (3. ábra).
Megfelelõ kollaterálisok hiányában továbbra is a
PLSVC-n keresztüli implantációra kényszerültünk. Stabil
pozíciót, jó elektromos paraméterekkel végül a jobb kamra
kifolyó traktusban tudtunk elérni, úgy, hogy az elektróda
egy nagy loop-pal a jobb pitvar alsó részén támaszkodott.
Négy hónappal az implantáció után a beteg panaszmentes,
további elektróda funkciós zavar, egyéb szövõdmény nem
jelentkezett.
Megbeszélés
Az 1950-ben Edwards és Dushane által leírt PLSVC-nek
több anatómiai variánsa ismert. Az esetek 90%-ában
jobb oldali vena cava superiorral együtt van jelen, és
ezen esetek 30-60%-ában összekötõ kollaterális ágak
húzódnak a két véna között. Ritkábban, a jobb oldali
véna hiányzik és csak a bal oldali véna perzisztens supe-
rior biztosítja mindkét felsõ végtag és a fej-nyak régió-
nak a vénás elfolyását. Maga a PLSVC 80-90%-ban a
jobb pitvarba ömlik, a maradék néhány százalékban a
bal pitvarba, a vena cava inferiorba, vagy a hepatikus
vénákba. Az egyébként klinikailag „néma” fejlõdési
rendellenesség többnyire az implantáció kapcsán derült
ki a vezetõ drót szokatlan lefutásából, ami kevéssé ta-
pasztalt operatõrben artériás kanüláció, esetleg extra-
vazálisan vezetett eszköz gyanúját keltheti. Technikai
kihívást elsõsorban a jobb kamrai elektróda pozicioná-
lása jelent, mivel a sinus coronariusból éles szögben kell
az elektródát a kamra felé fordítani. Fontos az anató-
miai helyzethez leginkább igazodó elektródák megvá-
lasztása. Mindenképpen elõnyben részesítendõ ilyenkor
az aktív fixációs mechanizmus, bár esetünkben az
elektródák kimozdulását még így sem tudtuk elkerül-
ni, ami szokatlanul késõn, 3 nap, illetve 3 hét elteltével
jelentkezett. Az elektróda elhelyezéséhez a megszokot-
tól eltérõ technikára lehet szükség, mint esetünkben a
kifolyó traktusba csavart, loop-pal a jobb pitvar alján
támaszkodó defibrillációs elektróda, de szóba jöhet
hosszú (hajlítható) hüvely használata is a PLSVC-n ke-
resztül. Amennyiben stabil elektróda mûködést a
PLSVC-n keresztül nem sikerül biztosítani, a jobb olda-
li vénás rendszer felöli megközelítés jelenthet alternatí-
vát megfelelõ kommunikáló ág esetén bal mellkasfél,
ennek hiányában jobb mellkasfél implantáció mellett.
Tóth és munkatársai: Biventricularis ICD-implantáció
Cardiologia Hungarica 2009; 39 : 47
2. ábra. Végleges
elektródapozíciók
kétszeri reoperáció
után. A jobb pitva-
ri elektródát az al-
só pitvarban, a de-
fibrillációs kamrai
elektródát loop-pal
a kifolyó traktus-
ban sikerült rögzí-
teni
3. ábra. Jobb oldali
véna cava superior
angiogram a bal ol-
dali vénás rend-
szerrel kommuni-
káló ágak feltöltésé-
re. Elektróda befo-
gadására alkalmas
ág nem ábrázoló-
dott
Cardiologia Hungarica 2009; 39 : 48–49
© 2009 Locksley Hall MediaCase report
Persistent left superior vena cava (PLSVC) is the most common thoracic venous
anomaly. It is important that interventional electrophysiologists are aware of this
anomaly because PLSVC can cause technical difficulties during the implan-
tation of pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators. The case
described herein is the first Hungarian report of biventricular device
implantation in a patient with PLSVC. 
Biventricular ICD implantation and persistent left
superior vena cava
Zsuzsanna Tóth,
Marcell Clemens,
Edina Nagy-Baló,
István Édes,
Zoltán Csanádi
DEOEC, Department of
Cardiology, Debrecen
Address for correspondence:
Dr. Tóth Zsuzsanna
Debrecen, H-4031
Móricz Zs. Krt. 98.
E-mail: tothzs2004@yahoo.co.uk
Cardiologia Hungarica 2009; 39 : 48
Keywords:
persistent left superior vena cava,
implantable cardioverter defibrillator
Persistent left superior vena cava (PLSVC) is themost common variation of the thoracic venous
system, prevalent in 0.5-2% of the overall population
and in 10% of persons with congenital heart defects.
PLSVC usually has no clinical importance and is often
detected accidentally during pacemaker or implantable
cardioverter-defibrillator (ICD) implantation because it
hinders positioning of the intracardiac electrodes.
Several reports concerning the successful implantation
of various electrode systems in patients with PLSVC
have been published in the medical literature (1–5),
including one report of biventricular implantation
published recently. However, similar Hungarian
publications could not be found.
Case Report
A 22-year-old female patient was admitted to the local
hospital with ventricular tachycardia with right bundle
branch block morphology. Electrical cardioversion restored
sinus rhythm. Severe cardiomyopathy was diagnosed (left
ventricular ejection fraction, 30%; NYHA functional sta-
tus III; left bundle branch block), and resynchronization
ICD implantation was indicated. Impaired left ventricular
function was confirmed by echocardiography. Echocar-
diogram also revealed a significantly dilated coronary sinus,
which is considered a possible sign of PLSVC. 
During the implantation procedure, an active fixation
electrode (Tendril SDX 1688T 52 cm; St. Jude Medical)
was secured easily in the high right atrium via the persistent
left vena subclavia. It was much more difficult to ensure an
active fixation electrode (Kentrox RV-S 65; Biotronik) in
the right ventricle; ultimately, the active fixation electrode
was anchored on the septum in a secure position. Good
electrical parameters were measured on both leads. The left
ventricular lead (Attain OTW; Medtronic, Inc.) was
inserted easily through a long sheath (Attain) in the lateral
branch of the coronary sinus without phrenic nerve stimu-
lation at a pacing threshold of less than 2 V (Figure 1). On
postoperative day 3, reoperation was performed due to dis-
lodgement of the right atrial lead, which was then seated in
the lower part of the atrium (Figure 2).
Figure 1. Lead
system after the
first implan-
tation
JP, right atrial
lead; JK, right
ventricular lead;
BK, left
ventricular lead
1. Ratliff HL, Yousufuddin M, Lieving WR, et al. Persistent left
superior vena cava: Case reports and clinical implications. Int J
Cardiol 2006; 113: 242–246.
2. Daccaret M, Pai RK, Abedin M, et al. A novel technique for
right ventricular lead placement in a patient with a persistent left
superior vena cava. Europace 2007; 9: 200–201.
3. Tauras JM, Palma EC, Venoplasty if innominate bridge during
implantation of single-chamber ICD in a patient with a per-
sistent left-sided superior vena cava. PACE 2008; 31: 1077–1078.
4. Worley SJ, Gohn DC, Pulliam RW, Interventional approach to
CRT in a patient with drainage of the superior vena cava into
the coronary sinus. PACE 2008; 31: 506–508.
5. Antonelli D, Freedberg NA, Feldman A, Implantation of a
resynchronization implantable Cardioverter Defibrillator in a pa-
tent with persistent left superior vena cava. Ind Pacing
Electrophysiol J 2007; 7 (4): 246–248.
References
Three weeks after discharge, the patient experienced shock
delivery three times at home. ICD interrogation showed
that therapy was delivered incorrectly on all three occasions
due to malsensing caused by dislodgement of the right ven-
tricular lead. Repeated reoperation included angiography of
the superior vena cava using the right femoral vein
approach to identify a channel between the left and right
venous system appropriate for electrode fixation (Figure 3).
Finally, implantation was performed via PLSVC due to
the lack of appropriate collaterals. Stable positioning was
achieved, allowing the lead to lean against the lower part of
the right atrium with a large loop, and good electrical
parameters were recorded in the right ventricular outflow
tract. Four months after implantation, the patient is free of
symptoms and no further malfunction or adverse events
have occurred.
Discussion
Several variations of PLSVC were described by Edwards
and Dushane in 1950. In 90% of cases, the right superior
vena cava is also present and the development of
collaterals between the veins is seen in 30-60%. In rare
cases, the right vein is missing and only the left
persistent vein ensures venous circulation of the upper
limbs and the head-neck region. The PLSVC itself
drains into the right atrium in 80-90% of cases and into
the left atrium, the inferior vena cava, or the hepatic
veins in the remainder. The clinically silent congenital
defect is usually recognized during implantation
procedures, indicated by unusual advancement of the
guidewire. Operators with little experience may inter-
pret this as a sign of arterial cannulation or extravasal
insertion. Positioning the right ventricular lead is
considered the greatest technical challenge, because the
lead must be directed steeply toward the ventricle from
the coronary sinus. It is important to select a lead that
is most suitable for the patient’s anatomy. Active
fixation is preferred in all cases, although this did not
prevent lead dislodgement in the present case and
dislodgement was detected remarkably late, at 3 days
and 3 weeks after the operation. Thus, lead positioning
may require an alternative technique different. In the
present case, the defibrillation electrode was rotated in
the outflow tract and leaned against the lower part of
the right atrium with a loop; however, a long
(deflectable) sheath could have been used via the
PLSVC as well. If no stable lead function can be
ensured via the PLSVC, approaching from the right
venous system is an alternative, with right thoracic
implantation if there is a properly communicating
branch or left thoracic implantation in cases where
there is no communicating branch. 
Tóth et al.: Biventricular ICD implantation
Cardiologia Hungarica 2009; 39 : 49
Figure 2. Final lead
positions after the
second reoperation.
The right atrial le-
ad was fixed in the
lower atrium, while
the defibrillation
ventricular elec-
trode was ensured
with a loop in the
outflow tract
Figure 3. Angio-
gram of the right
superior vena cava
performed to de-
tect branches com-
municating with
the left venous
system. No branch
suitable for elec-
trode positioning
was visualized


Biventricularis ICD-implantáció perzisztáló bal oldali vena cava superior mellett

https://dea.lib.unideb.hu/dea/bitstream/handle/2437/129122/file_up_Biventricularis%20ICD-implant%c3%a1ci%c3%b3%20perziszt%c3%a1l%c3%b3.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Biventricularis ICD-implantáció perzisztáló bal oldali vena cava superior mellett

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

University of Debrecen Electronic Archive