Páll, Dénes

University of Debrecen Electronic Archive

Páll: Vérnyomáscsökkentôk alkalmazása a cardiovascularis betegség megelôzésében   LAM 2010;20(5):309–311. 309
LAM-TUDOMÁNY • TOVÁBBKÉPZÉS • GYÓGYSZERVIZSGÁLATOK
Kivonatos ismertetés. Megjelent: Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of
cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective
epidemiological studies. BMJ 2009;338:b1665. doi: 10.1136/bmj.b1665.
Vérnyomáscsökkentôk alkalmazása 
a cardiovascularis betegség megelôzésében
PÁLL Dénes
A közelmúltban jelent meg az Európai Hyper-tonia Társaság frissített ajánlása, amelyet né-hány hónap múlva az új hazai irányelv köve-
tett. A terápiával kapcsolatos bizonyítékok fokozatos
növekedése tette szükségessé az új ajánlások elkészíté-
sét. 
A közlemény célja Law és munkatársai a British
Medical Journal hasábjain 2009-ben megjelent közle-
ményének kivonatos ismertetése. Az angol szerzõk
munkája 147 véletlen besorolásos vizsgálat metaanalí-
zisére támaszkodik, a vérnyomáscsökkentô gyógysze-
reknek a szív- és érrendszeri események megelôzé-
sében betöltött szerepét vizsgálja.
Célkitûzés
A vizsgálat célkitûzése a különbözô vérnyomáscsök-
kentôk hatékonyságának a meghatározása a coronaria-
esemény (halálos és nem halálos szívinfarktus, hirtelen
szívhalál) és a stroke megelôzése szempontjából, illet-
ve annak az elemzése, hogy kik számára elônyös a
gyógyszeres vérnyomáscsökkentô kezelés. 
Betegek és módszerek
A Medline adatbázisát 1966 és 2007 között áttekintve
147 coronariaeseményt és stroke-ot rögzítô, vérnyo-
máscsökkentôvel kapcsolatos véletlen besorolásos
vizsgálat eredményét használták fel. Összesen 22 000
coronariaeseményt és 12 000 stroke-ot elemeztek. 
Csak véletlen besorolásos vizsgálatokat vontak be a
metaanalízisbe. Kizárták azokat, akiknél a vérnyomás-
csökkentés mellett egyéb intervenció is történt (példá-
ul lipidcsökkentés). Nem elemezték a krónikus vese-
elégtelenségben szenvedô betegek adatait, mivel náluk
feltételezhetôleg eltérô folyamatok mennek végbe.
Szintén nem szerepeltek a metaanalízisben azok a
munkák, ahol a követési idô rövidebb, mint hat hónap,
illetve ha kevesebb, mint öt esemény fordult elô.
Az összesen 464 000 beteget csoportosították asze-
rint, hogy 1. nem ismert szív- és érrendszeri betegség,
2. ismert szívbetegség (akut szívinfakrtus vagy coro-
nariabetegség, illetve szívelégtelenség), vagy 3. ismert
korábban lezajlott stroke vagy azzal ekvivalens ese-
mény. 
A vizsgálatok közül 108 placebokontrollos volt, 46
esetben pedig különbözô vérnyomáscsökkentôk haté-
konyságát hasonlították össze. Hét vizsgálat mindkét
elemzésben szerepelt.
Eredmények
Képes-e a coronariabetegeknek adott 
béta-blokkoló – a vérnyomás csökkentésén
túl – mérsékelni az újabb coronariaesemény
valószínûségét?
A placebokontrollos vizsgálatok: A 37 vizsgálat meta-
analízise alapján – az aktív kezelésben nem részesült
csoporthoz képest – 29%-ban [relatív kockázat (rela-
tive risk, RR) 0,71; 95%-os megbízhatósági tartomány
(confidence interval, CI) 0,66–0,78] csökkent az ismé-
telt coronariaesemény gyakorisága béta-blokkoló al-
kalmazása esetén. Ez szignifikánsan meghaladta a töb-
bi vérnyomáscsökkentôvel coronariabetegek esetében
elért eredményt (15%, p<0,001), illetve a béta-blokko-
ló kockázatcsökkentô hatását nem co-
ronariabetegek esetén. Az ismételt co-
ronariaeseménnyel kapcsolatban a bé-
ta-blokkolók kedvezô hatása akkor ér-
vényesült, ha akut szívinfarktust
követôen röviddel kezdték el alkal-
mazni (RR: 0,69, 95% CI: 0,62–0,76).
Krónikus coronariabetegségben, ha a
szívinfarktus régebben, évekkel koráb-
ban zajlott, a béta-blokkolók alkalma-
zásakor csak 13%-os tendenciózus kü-
lönbséget észleltek (RR: 0,87, 95% CI: 0,71–1,06). A
coronariabetegségben nem szenvedôknek adott béta-
blokkoló a placebóhoz képest csak marginális, 11%-os
elônyt hozott (RR: 0,89, 95% CI: 0,78–1,02). A továb-
bi vérnyomáscsökkentôk placebóval összehasonlítva
15%-os, szignifikáns kockázatcsökkenést eredményez-
tek (RR: 0,85, 95% CI: 0,81–0,89). 
A vérnyomáscsökkentôk összehasonlításán alapuló vizs-
gálatok: A béta-blokkolókat a további vérnyomáscsök-
kentôkkel összehasonlítva friss szívinfarktust el nem
A vérnyomás-
csökkentés
mérsékli 
a cardio-
vascularis
kockázatot.
szenvedett coronariabetegek esetében nem észleltek
speciális hatást (RR: 0,99, 95% CI: 0,82–1,20), vagyis a
különbözô antihipertenzív szerek hatásossága meg-
egyezett. 
Összegezve, akut szívinfarktust követôen a béta-
blokkolók rövid távú (egy-két éves) alkalmazása na-
gyobb mértékû kockázatcsökkenést eredményez, mint
más szerek. A hatás néhány év múlva eltûnik. 
Különbözik-e a vérnyomáscsökkentôk 
preventív hatása a coronariabetegek és a nem
coronariabetegek esetében?
A három vizsgálati alcsoportban (nincs cardiovascularis
betegség, ismert coronariabetegség, illetve korábbi
stroke) a különbözô szerek által eredményezett vérnyo-
máscsökkentés mértéke nem különbözött. Szintén nem
észleltek különbséget a három csoportban az ismételt
coronariaesemény, illetve a stroke gyakoriságában.
Cardiovascularis betegség esetén mind a kockázat, mind
a kockázatcsökkenés mértéke nagyobbnak bizonyult.
Összegezve, nem mutatható ki szignifikáns különb-
ség a kockázatcsökkentés mértékében primer vagy sze-
kunder prevencióban történô alkalmazás esetén. 
Meghatározza-e önmagában 
a vérnyomáscsökkentés a gyógyszerek 
preventív hatását? Létezik-e pleiotrop hatás?
A metaanalízisben szereplô placebokontrollos vizsgá-
latok alapján 10 Hgmm szisztolés és 5 Hgmm diaszto-
lés vérnyomáscsökkentés esetén becslések szerint
22%-kal csökken a coronariaesemények (RR: 0,78,
95% CI: 0,73–0,83) és 41%-kal a stroke prevalenciája
(RR: 0,59, 95% CI: 0,52–0,67). A
kohorszvizsgálatok metaanalízise 61
epidemiológiai vizsgálat alapján igen
hasonló eredményt hozott: coronaria-
esemény: –25% (RR: 0,75, 95% CI:
0,73–0,77); stroke: –36% (RR: 0,64,
95% CI : 0,62–0,66). Egyéves követés
után a coronariaesemények gyakorisága
20%-kal, a stroke prevalenciája 32%-
kal csökkent, ami arra utal, hogy a vér-
nyomáscsökkentés és a kockázatcsökkentés teljes le-
hetséges eredményét egy év alatt elérték. 
Negyvenhat tanulmányt dolgoztak fel, amelyekben
különbözô vérnyomáscsökkentôknek a coronariaese-
mény és a stroke megelôzésére kifejtett hatását vizsgál-
ták. Az öt csoport (thiazid diuretikum, béta-blokkoló,
kalciumantagonista, angiotenzinkonvertálóenzim-gát-
ló, angiotenzinreceptor-blokkoló) azonos mértékben
csökkentette a vérnyomást, és a coronariaesemények
szempontjából sem volt különbség közöttük. A coro-
nariaesemények gyakorisága a különbözô monoterápia
mellett 15%-kal (RR: 0,85, 95% CI: 0,81–0,89) csök-
kent. Béta-blokkoló alkalmazásakor a coronariaesemé-
nyek csökkenése 11% volt, amely közelítette a szig-
nifikancia határát (RR: 0,89, 95% CI: 0,78–1,02).
A stroke gyakorisága szempontjából – azonos vér-
nyomáscsökkentô hatás mellett – különbséget észlel-
tek. Monoterápia mellett a stroke prevalenciája 27%-
kal (RR: 0,73, 95% CI: 0,66–0,80) csökkent. Stroke
vonatkozásában az átlagtól szerényebb eredményt
(17%-os csökkenés) észleltek béta-blokkoló alkalma-
zása esetén (RR: 0,83, 95% CI: 0,70–0,99), amely
szignifikánsan kisebb, mint a másik négy hatástani
csoporttal észlelt kedvezô hatás átlaga (29%-os csök-
kenés, p=0,03).
A kalciumantagonisták kismértékben hatékonyabb-
nak bizonyultak a stroke megelôzése szempontjából
(RR: 0,91, 95% CI: 0,84–0,98, p=0,01), míg a béta-
blokkolók kedvezôtlenebbek voltak, vagyis azonos
vérnyomáscsökkentés mellett kisebb mértékben mér-
séklôdött a stroke gyakorisága (RR: 1,18, 95% CI:
1,03–1,36, p=0,02). A béta-blokkolóknál megfigyelt
kisebb hatékonyság a kalciumantagonistákkal történt
összehasonlításon alapult. A kalciumantagonisták nél-
küli, csak a másik három vérnyomáscsökkentôvel tör-
tént összehasonlítás jelentôsen gyengítette a bizonyí-
tékokat, ekkor a béta-blokkolók „kedvezôtlen” hatása
már nem volt szignifikáns (RR: 1,11, 95% CI: 0,86–
1,44, p=0,4). Ha a kalciumantagonistákat a – béta-
blokkolók nélküli – másik három csoporthoz hasonlít-
juk, akkor marginális kedvezô hatás észlelhetô (RR:
0,93, CI: 0,86–1,01, p=0,07). A betegek csoportbontá-
sa (nincs cardiovascularis betegség, ismert coronariabe-
tegség vagy stroke utáni állapot) nem befolyásolta az
eredményeket. 
Összegezve, a vérnyomáscsökkentés önmagában
meghatározta a kockázatcsökkentést, pleiotrop hatást
nem sikerült bizonyítani. A különbözô hatástani cso-
portok között nem észleltek számottevô különbsé-
get. Az akut szívinfarktust követôen adott béta-blok-
koló néhány évig történô adagolása jelent kedvezô ki-
vételt.
Csak a hypertoniásoknak kell
vérnyomáscsökkentôt adni?
A tenzió csökkentését – nemcsak magasvérnyomás-be-
tegségben, hanem nagy kockázat esetén is – 110/70
Hgmm-ig kedvezônek észlelték. A coronariaesemé-
nyek átlagosan 16%-kal csökkentek (RR: 0,84, 95%
CI: 0,81–0,89), a szignifikáns eredmény, egy alcsopor-
tot leszámítva, valamennyi vérnyomástartományban
megfigyelhetô volt. A változás mértéke is hasonló volt,
vagyis a kiindulási vérnyomástól független jelenség
észlelhetô. A stroke vonatkozásában 30%-os csökke-
nést sikerült elérni (RR: 0,70, 95% CI: 0,64–0,76). Itt a
magasabb vérnyomástartományokban a kockázatcsök-
kenés mértéke is nagyobb volt. 
Összegezve, a nagy kockázatú betegek vérnyomás-
csökkentése – a kiindulási vérnyomástól függetlenül –
számottevôen mérsékli a coronariaesemény és a
stroke valószínûségét, ezért a vérnyomáscsökken-
tôk alkalmazása – a szerzôk szerint – a nagy kockáza-
tú, de egyébként nem hypertoniás csoportban is java-
solt.
LAM 2010;20(5):309–311.   Páll: Vérnyomáscsökkentôk alkalmazása a cardiovascularis betegség megelôzésében310
LAM-TUDOMÁNY • TOVÁBBKÉPZÉS • GYÓGYSZERVIZSGÁLATOK
Law és mun-
katársainak 
nem sikerült
számottevô
pleiotrop hatást
bizonyítani.
Milyen a mono- és a kombinációs terápia
vérnyomás- és kockázatcsökkentô hatása 
a coronariaesemény és a stroke 
szempontjából?
Monoterápia alkalmazása esetén – függetlenül a gyógy-
szer hatástani csoportjától – a coronariaesemények
gyakorisága 15%-kal, míg a stroke prevalenciája 27%-
kal csökkent. Kettôs kombináció esetén 25 és 41%-os
mérséklôdést észleltek. Ugyanakkor három gyógyszert
a szokásos adag felével alkalmazva még kedvezôbb
eredmény érhetô el: a coronariaesemények gyakorisága
45%-kal, a stroke-é 60%-kal csökkent. Magasabb vér-
nyomásértékeknél nagyobb, alacsonyabbnál mérsékel-
tebb hatás észlelhetô. 
Összegezve, a gyógyszerek számának és mennyisé-
gének növelése vérnyomás- és kockázatcsökkentô ha-
tással jár. Különösen kedvezô a kis dózisokban alkal-
mazott hármas kombináció. 
Egyéb megállapítások 
a metaanalízis alapján
Szívelégtelenség
A 64 placebo- és a 31 aktív kontrollos vizsgálatban
összesen 17 872 epizódot észleltek. Heterogenitást ta-
pasztaltak a szívelégtelenségben béta-blokkolóval vég-
zett vizsgálatok eredményei között (p=0,008). Kar-
dioszelektív vagy alfa- (vasodilatator) hatás hiányában
a béta-blokkolók (propanolol, oxprenolol, pindolol,
sotalol) kedvezô hatása nem volt igazolható (RR: 1,01,
95% CI: 0,76–1,35). Ugyanakkor a modern béta-blok-
kolókkal 23%-os, szignifikáns kedvezô hatást tapasz-
taltak (RR: 0,77, 95% CI: 0,69–0,87, p=0,01). Vala-
mennyi vérnyomáscsökkentô kedvezôen befolyásolta a
szívelégtelenséget a placebóhoz képest, ugyanakkor a
hatás a kalciumantagonistákkal volt a legkisebb. A töb-
bi gyógyszerrel közvetlenül összehasonlítva szintén a
kalciumantagonisták bizonyultak a legkevésbé kedve-
zônek (RR: 1,22, 95% CI: 1,10–1,35). A primer és a
szekunder prevenció szempontjából a vizsgált szerek
között nem volt különbség.
Nem vascularis halálozás és 
összhalálozás
Nem volt különbség a rosszindulatú daganatok elôfor-
dulási gyakoriságában (RR: 0,96, 95% CI: 0,85–1,09),
és a nem vascularis eredetû halálozásban (RR: 1,00,
95% CI: 0,94–1,06). Az összhalálozás szignifikánsan
csökkent a vérnyomáscsökkentô vizsgálatokban (RR:
0,87, CI: 0,84–0,9), amely a különbözô vizsgálati alcso-
portokban is megmutatkozott.
Következtetések
A véletlen besorolásos vizsgálatokkal kapcsolatos, ez
ideig legnagyobb metaanalízis a különbözô szerek ha-
sonló vérnyomáscsökkentô hatását mutatta. A kocká-
zatcsökkentô hatás sem különbözött, vagyis nem sike-
rült számottevô pleiotrop hatást bizonyítani. A szer-
zôk mindössze a szívinfarktust követôen adott béta-
blokkoló néhány éves kedvezô hatásait, és a kalcium-
antagonisták mérsékelt, stroke-ot megelôzô tulajdon-
ságát látják igazoltnak. 
A 10 Hgmm-es szisztolés vagy 5 Hgmm-es di-
asztolés vérnyomáscsökkenés a coronariaeseménye-
ket negyedével, a stroke gyakoriságát harmadával
mérsékli, függetlenül az érbetegség esetleges jelen-
lététôl. Law és munkatársai metaanalízisükben nem
észlelték sem a béta-blokkolók, sem az atenolol szig-
nifikáns kedvezôtlen vagy legalábbis kevésbé kedve-
zô hatását. A fentiek alapján a szerzôk azt állítják,
hogy sem a béta-blokkolókról, sem az atenololról
nem állítható a korábban sokat citált kedvezôtlen
eredmény. 
A szerzôk bizonyítottnak és elônyösnek látják a ma-
gas cardiovascularis kockázatú, normotoniás szemé-
lyek „vérnyomáscsökkentô” kezelését.
Eredményeik alapján az angol vizsgálók csekély 
jelentôségûnek tartják a „személyre szabott keze-
lést”, mivel – véleményük szerint – a különbözô cso-
portok között a vérnyomás- és a kockázatcsökkentô
hatásban nem észlelhetô számottevô eltérés. A maxi-
mális kockázatcsökkentés érdekében a szokásos ada-
gok felét tartalmazó hármas kombinációkat javasol-
ják. 
Megjegyzések
Fontos annak a hangsúlyozása, hogy Law közleménye
2009-ben, még a felújított európai ajánlás megjelenése
elôtt látott napvilágot. Így lehetôség nyílt arra, hogy
eredményeiket a legújabb irányelv is tartalmazza. A
béta-blokkolókkal kapcsolatos megállapításaira (szív-
infarktus utáni kedvezô hatás) hivatkozik is az aján-
lás. Szintén fontos gondolat a kombinációban, gyak-
ran többes kombinációban alkalmazott terápia
elônye. 
Ugyanakkor a közlemény több megállapításával kap-
csolatosan (például a személyre szabott terápia kis
jelentôségû, valamennyi vérnyomáscsökkentô hasonló
módon csökkenti a kockázatot, nincs pleiotrop hatás,
110/70 Hgmm-ig javasolt a vérnyomáscsökkentés)
számtalan ellenbizonyíték is rendelkezésünkre áll, így
nem véletlen, hogy a hatalmas adatbázis ilyen megfi-
gyeléseit és megállapításait a legújabb ajánlás nem vagy
csak lényegesen árnyaltabban tartalmazza. A fenti kér-
désekben az elkövetkezô évek adatai fogják szolgáltat-
ni a végleges állásfoglalást. Az adatok megjelenéséig –
az érdekes közlemény áttekintése mellett – az aktuális
európai és hazai ajánlások betartására kell szorítkoz-
nunk.
dr. Páll Dénes,
Debreceni Egyetem, 
Orvos- és Egészségtudományi Centrum, 
I. Sz. Belgyógyászati Klinika, 
Debrecen
Páll: Vérnyomáscsökkentôk alkalmazása a cardiovascularis betegség megelôzésében   LAM 2010;20(5):309–311. 311
LAM-TUDOMÁNY • TOVÁBBKÉPZÉS • GYÓGYSZERVIZSGÁLATOK


Vérnyomáscsökkentők alkalmazása a cardiovascularis betegség megelőzésében

https://dea.lib.unideb.hu/dea/bitstream/handle/2437/104243/file_up_05_PallD_LAM.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Vérnyomáscsökkentők alkalmazása a cardiovascularis betegség megelőzésében

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

University of Debrecen Electronic Archive