Eisenmenger, Wolfgang

Kauert, G.

German

Universität München: Elektronischen Publikationen

Rechtsmedizinische Aspekte des heutigen Mißbrauchspotentials

Open Access LMU

Prognose Therapie Begutachtung CHOLESTERIN ODER HOMOCYSTEIN? MEDICE Clinical Research · Iserlohn Inhalt Prof. Dr. H. Baier Solidarität und Subsidiarität Prof. Dr. W. Dürwald Tötungsdelikte in Krankenhäusern Prof. Dr. W. Janssen, Dr. K. Heibig Zur Relevanz von Sektionen für das Versicherungswesen Prof. Dr. M. Staak, Dr. C. P. Rupp Lebenserwartung des Drogen­konsumenten 10 Prof. Dr. G. Kauert, Prof. Dr. W. Eisenmenger Rechtsmedizinische Aspekte des heutigen Mißbrauchpotentials 15 Dr. Helga Köhler-Schmidt, Dr. Ch. Beschorner Arzneimittel- und Drogenbeeinflussung von Verkehrsteilnehmern im Raum Münster von 1980 bis 1989 17 Dr. R. Nowak, Dr. H. Sachs Die Entstehung von Kohlenmonoxid und von Blausäure bei Autobränden und ihre forensische Bedeutung 20 Prof. Dr. F. Böcker Psychiatrische Aspekte bei operativer Therapie im höheren Lebensalter Notizen vom Tage Buchbesprechungen Tagungen und Kongresse Personalia Unterm schwarzen Strich Beilage: Jahres-Inhaltsverzeichnis 1992 22 25 30 31 36 36 Mit dem in 4., überarbeiteter Auflage erschienenen praktischen Ratgeber Richtig versichert -besser gesichert von Adolf Bauer, Winfried Brosch und Bernd Eilermann kann der Versicherungsnehmer objektiv, zuverlässig, gezielt und schnell seine Probleme und die günstigsten Versicherungsmöglich­keiten erkennen. Der Versicherungsfachmann - insbesondere der im Außendienst tätige - erfährt, auf welchen Kenntnissen beim Kunden er seine Beratung aufbauen kann. Hinweise auf das rich­tige Verhalten im Versicherungsfall runden diese Informationen ab. Aus einer Liste von 211 Fragen kann der Interessierte die ihn be­treffenden Fragen auswählen und wird direkt auf die Abschnitte verwiesen, die die Antwort geben. Hilfreich: ο Der 40seitige Tabellenteil mit übersichtlicher Darstellung von Beiträgen und Leistungen der verschiedenen Versicherungs­sparten, ο das Verzeichnis aller Stellen, die in Versicherungsfragen infor­mieren und beraten, ο ein Schnellprüfsystem für den richtigen individuellen Versiche­rungsschutz und ο das Stichwortverzeichnis. Im Anhang: Die Sonderregelungen für die neuen Bundesbürger. Die fachkundigen Autoren stellen mit der Neuauflage wieder einen aktuellen - u.a. wurden bereits die seit 1.4.1991 gültigen Bei­tragssätze in der Sozialversicherung und die Neuregelungen in der gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung aufgrund der Re­formgesetze berücksichtigt - Versicherungsratgeber zur Verfü­gung, der gleichermaßen Versicherungsnehmer und Versiche­rungsaußendienst unterstützt. Content Prof. Dr. W. Dürwald Homicide in hospitals Prof. Dr. W. Janssen, Dr. K. Heibig On the relevance of post-mortem Examinations for the Insurance Matters Prof. Dr. M. Staak, Dr. C. P. Rupp Life expectancy of drug abusers 10 Prof. Dr. G. Kauert, Prof. Dr. W. Eisenmenger Forensic medical aspects of the abuse potential in the presence 15 Dr. Helga Köhler-Schmidt, Dr. C. Beschorner A retrospective study of the influence of medications and drugs on road users in the Münster area from 1980-1989 17 Dr. R. Nowak, Dr. H. Sachs The production of carbon monoxide and cyanide in car fire gas an the forensic aspects 20 Prof. Dr. F. Böcker Psychiatric aspects of operative Treatment in older people 22 330 Seiten, DIN A5, kartoniert, 32 DM ab 10 Exemplare 28 DM ab 25 Exemplare 25 DM ab 50 Exemplare 23 DM • Verlag Versicherungswirtschaft e.V. FT 7500 Karlsruhe 1 Postfach 64 69 Tel.(07 21)35 09-0 Fax (07 21) 3 18 33 Mißbrauchspotential, Nachweismethode G. Kauert, W. Eisenmenger, München Rechtsmedizinische Aspekte des heutigen IVlißbrauchspotentials Aus dem Institut für Rechtsmedizin der Univ. München (Vorstand: Prof. Dr. W. Eisenmenger) Will man aus rechtsmedizinischer Sicht den Begriff oder das Phänomen „Mißbrauch" einer näheren Betrachtung unterziehen, so muß man zunächst feststellen, daß der An­laß für die rechtsmedizinische Denk- und Arbeitsweise im strengen Sinne des Wortes stets der Mißbrauch und dessen Nachweis ist. Es bedarf also für den vorliegenden Beitrag einer Konkretisierung des Miß­brauchsgegenstandes, und als solcher sol­len hier pharmakologisch und toxikologisch relevante Substanzen ausgewählt werden, wobei die weltweit am meisten mißbrauchte Substanz, der Ethylalkohol, hier ausgeklam­mert werden soll, da sie in phänomenologi­scher und epidemiologischer Hinsicht um­fänglichst beschrieben ist. Feuerlein [2] definiert Mißbrauch als „Ge­brauch einer Sache in einer Weise, die vom üblichen Gebrauch bzw. vom ursprünglich dafür gesetzten Zweck abweicht, und zwar in qualitativer und quantitativer Hinsicht". Weiter führt er aus, daß der Gebrauch von Medikamenten oder Rauschmitteln ohne medizinische Indikation als Mißbrauch be­zeichnet wird. Welche Funktion fällt nun der Rechtsmedi­zin bzw. einer ihrer Basisdisziplinen, der forensischen Toxikologie, bei der Begut­achtung mißbrauchskoheränter Fälle zu? Vor der Beantwortung dieser Frage er­scheint es zweckmäßig, pharmakologische Wirkstoffgruppen mit Mißbrauchspotential kurz zu beschreiben. Substanzen mit sehr hohem Mißbrauchspo­tential sind in erster Linie die Rauschgifte, für die es heute keinerlei medizinische Indi­kation gibt, sieht man vielleicht vom Heroin mit seiner inzwischen wieder wissen­schaftlich diskutierten, hervorragenden an­algetischen Eigenschaft im Bereich der Tu­morschmerztherapie ab. Allenfalls auch noch das Amphetamin, welches bei der Therapie des Hyperkinetischen Syndroms des Kindes von einigen Pädiatern noch rezeptiert wird. Kokain, Cannabis, LSD, Schnüffelstoffe wie organische Lösungsmit­tel sind Stoffe mit höchstem Mißbrauchspo­tential, wenn man berücksichtigt, daß jede Anwendung die berauschende Wirkung zum Ziel hat und die „Bandbreite der Dosis" im Vergleich zum Ethanol extrem klein ist. Insofern bereitet die rechtsmedizinische Bewertung keine Probleme, weil mit dem bloßen analytischen Nachweis in einer Kör­perflüssigkeit der Mißbrauch zwangsläufig belegbar wird, und das unter Zugrundele­gung der derzeit gültigen strafrechtlichen Bestimmungen. Ebenso unproblematisch erscheint die rechtsmedizinische Bewertung vieler Gift­stoffe, da ihre bewußte Anwendung am Menschen oder Tier grundsätzlich die ge­sundheitsschädigende Wirkung und damit Mißbrauch beinhaltet, so daß darauf hier näher nicht eingegangen werden braucht. Sehr viel schwieriger gestaltet sich die Be­wertung zahlreicher Medikamente, insbe­sondere solcher mit psychotroper Wirkung, wenn es um die Abgrenzung des Miß­brauchs vom therapiegemäßen Gebrauch mit medizinischer Indikation geht. Typische Vertreter derartiger Pharmaka sind die Ben­zodiazepine sowie, allerdings in schwinden­dem Maße, die Barbiturate. Nach einer Aus­wertung der Befunde im toxikologischen Untersuchungsgut des Münchener Instituts für Rechtsmedizin der Jahre 1980 bis 1987 belaufen sich die Benzodiazepine auf 50% aller positiven Untersuchungsbefunde [3], was die mißbräuchliche Verordnungshäufig­keit durch viele niedergelassene Ärzte er­kennen läßt. Die Benzodiazepine sind nach dem Alkohol die häufigste Veranlassung rechtsmedizini­scher Begutachtung. Der Mißbrauch mit Benzodiazepinen unterscheidet sich vom therapiegemäßen Gebrauch in erster Linie durch erhöhte Dosis, und somit ist sein Nachweis ein quantitatives Problem. Die gleichzeitige Aufnahme verschiedener Ben­zodiazepine ist als Zeichen einer Politoxiko-manie zu werten. Steht der Mißbrauch psychotroper Medika­mente in einem zeitlichen und möglicher­weise auch kausalen Zusammenhang mit einer inkriminierten Handlung, so besteht der gutachterliche Auftrag für die Rechts­medizin darin, die mißbrauchten Arzneistof-fe zunächst qualitativ nachzuweisen. Hierfür gibt es heute umfangreiche toxikologisch­analytische Möglichkeiten, bei denen in der Regel zunächst eine von einem Beschuldig­ten entnommene Urinprobe auf die wichtig­sten Arznei- und Suchtstoffe untersucht wird. Beim positiven Nachweis einer oder mehrerer psychotroper Substanzen wird dann unsererseits generell eine quantitative Untersuchung der zur Blutalkoholbestim­mung asservierten Blutprobe angeregt und auch seitens der Justizbehörden in Auftrag gegeben. Zur Durchführung quantitativer Untersuchungen stehen laborseitig für die meisten relevanten Stoffe moderne chro­matographische Analysensysteme zur Ver­fügung, wie der Hochdruckflüssigkeitschro­matographie (HPLC) mit verschiedenen De-tektionssystemen wie UV, Fluoreszenz oder elektrochemische Detektionen, oder gas-chromatographische Systeme mit spezifi­schen Detektoren wie stickstoffempfindli­che oder massenspektrometrische Detek­toren, mit Hilfe derer präzise Konzentra­tionsbestimmungen bis in den Pikogramm-Bereich (1012g) aus biologischer Matrix möglich sind. Auf der Grundlage solcher Untersuchungs­befunde schließt sich nun ein weiterer wich­tiger Bestandteil rechtsmedizinischer Be­gutachtung an: 1. Die Interpretation der Daten im Hinblick auf Abschätzung der aufgenommenen Do­sis, des Zeitpunktes einer stattgehabten Aufnahme sowie einer Abschätzung, ob eine oder mehrere der nachgewiesenen Substanzen mißbräuchlich in mehr als the­rapeutischer Dosis aufgenommen wurden. Diese Abschätzung ist wiederum eine der Beurteilungsgrundlagen für die medizini­sche Begutachtung der Fahrtauglichkeit so­wie der Steuerungs- und Einsichtsfähigkeit, von der im Strafrecht die Beurteilung der Schuldfähigkeit nach den Paragraphen §§ 20/21 StGB abhängt. 9»q«n BÄK (eoomtlBofLirx«) Ο 0 4 O.O Abbildung 1 Serumkonzentrationen von Dia­zepam, Nordiazepam und Oxazepam, aufgetra­gen gegen die festgestellten Blutalkoholkonzen­trationen. (Mittlere therapeutische Grenze 0.4 Mg/ml Serum) Trooqu -Kom.gtjon BÄK (»<xmtl.B«rur-d«) Ο 0.2 Ο.* Ο.β Ο. ΘΑΚ (in Ρ rami II«) Ο So«mtl.Prob.(n=32) Abbildung 2 Serumkonzentrationen von Broma-zepam, aufgetragen gegen die festgestellten Blutalkoholkonzentrationen. (Mittlere therapeuti­sche Grenze « 0.06 μ9/ηιΙ Serum) Versicherungsmedizin 45 (1993) Heft 1 15 In Abbildung 1 und 2 sind von uns unter­suchte und ausgewertete quantitative Be­funde von Benzodiazepin-Blutkonzentratio-nen gegen gleichzeitig festgestellte Blutal­koholkonzentrationen aus Verkehrs- und Kriminaldelikten aus dem Zeitraum 1985— 1987 dargestellt. Bei Beachtung der thera­peutischen BlutySerumspiegel für die je­weiligen Benzodiazepine lassen sich die Mißbrauchspotentiale dieser Arzneistoff­gruppe eindeutig erkennen. Auffallend sind die Häufungen im BAK-Bereich um 0,0%o sowie bei der höheren BÄK um 1,5%o. Er-stere Häufung resultiert daraus, daß bei den toxischen Blutspiegeln entsprechende Aus­fallserscheinungen polizeilich festgestellt wurden, die mit den Trunkenheitssympto­men des Alkohols vergleichbar sind und deshalb Anlaß für eine Blutentnahme wa­ren. In diesem Zusammenhang sei auf die Bedeutung der Blutprobe verwiesen, da häufig bei negativen oder schwach positi­ven Atemalkohol-Testen Blutproben nicht entnommen werden, und die Ermittlungsbe­hörden in solchen Fällen lediglich die Ent­nahme einer Urinprobe für erforderlich hal­ten. Die oben beschriebenen Beurteilungen des Ausmaßes einer pharmakologisch be­dingten Beeinträchtigung bzw. der Miß­brauchsfeststellung mit den daraus resultie­renden Folgen ist mit einem Urinbefund allein nicht sicher möglich. Hieraus darf andererseits aber auch nicht geschlußfol­gert werden, daß man unter diesen Umstän­den auf die Urinuntersuchung zugunsten einer direkten Blutuntersuchung verzichten könne. Die Urinprobe eignet sich zunächst in idealer Weise für das qualitative und semiquantitative Screening und erlaubt dar­über hinaus in Verbindung mit den Blutbe­funden eine erweiterte Beurteilung zu Zeit­punkt und Zeitraum einer erfolgten Drogen­oder Arzneistoffaufnahme. An dieser Stelle sei auf weitere biologische Matrices verwiesen, die sich für toxikologi­sche Untersuchungen sehr gut eignen: 1. Speichel, 2. Körper-(Kopf-)haare. Die Nachweisbarkeit von Arzneistoffen, Drogen und deren Metabolite und ihr phar­makokinetisches Verhalten in Speichel ist bereits in zahlreichen Publikationen be­schrieben [6]. Der Speichel reflektiert im wesentlichen die Konzentration des Blut­plasmas, ist jedoch erheblichen Schwan­kungen, abhängig von der Aktivität der Spei­cheldrüsen unterworfen. Der Vorteil gegen­über der Untersuchung von Blut/Serum liegt allein in der unblutigen Entnahmetech­nik, der Nachteil — und damit vergleichbar mit der Urinprobe — darin, daß die Gewin­nung kooperatives Verhalten des Proban­den voraussetzt. Weitergehende Interpreta­tionsmöglichkeiten gegenüber Blut bietet der Speichel nicht. Anders dagegen die Haaruntersuchung. Diese in jüngerer Zeit etablierte Untersu­chungsmethode wurde von Arnold und Sachs [5] in Deutschland eingeführt und wird inzwischen von mehreren rechtsmedi­zinischen Instituten in Deutschland routine­mäßig eingesetzt. Von uns wird derzeit eine erweiterte, neue Methodik im Routinebe­trieb eingesetzt, die den simultanen Nach­weis aller gängigen Drogen sowie auch psychotroper Pharmaka aus einer Haarpro­be kostengünstig ermöglicht [4]. Welche Aussagen erlaubt nun das Ergebnis einer Haaruntersuchung, und wie ist es in die Ergebnisse von Urin- und Blutuntersu­chungen einzuordnen? Es ist gesichert, daß aufgenommene Dro­gen und Pharmaka je nach Lipophiiie in die Medulla des Haares eingelagert werden und dort irreversibel eingeschlossen blei­ben [1], Aufgrund eigener Untersuchungen konnte inzwischen festgestellt werden, daß polare Metaboliten quantitativ geringer als ihre Muttersubstanzen im Haar eingelagert werden. So ist bei Heroinkonsum das sehr rasch entstehende Monoacetylmorphin stets höher konzentriert als Morphin nach­zuweisen. Das gleiche konnten wir für Ko­kain gegenüber Methylecgonin und Ben-zoylecgonin sowie für THC gegenüber THC-Carbonsäure dokumentieren. In bisher zwei Fällen gelang uns sogar der Nachweis von unverändertem Heroin im Haar. Es kann also mit forensischer Beweiskraft ein retrospektiv zeitlich längerer bis langer Zeitraum eines Konsums von Drogen sowie auch Änderungen des Konsumverhaltens in qualitativer und quantitativer Hinsicht aus der Untersuchung der Haarprobe bzw. von Haarabschnitten dokumentiert werden. Bei einem durchschnittlichen Kopfhaarwachs­tum von 0,8 bis 1,2 cm pro Monat lassen sich annäherungsweise auch Aussagen zur Drogenaufnahme zu einer vorfallsrelevan­ten Zeit machen, wobei hier die Ansprüche nicht so weit gehen können, daß etwa tag­genaue Rückschlüsse möglich wären. Vergleicht man nun die verschiedenen Un-tersuchungskompartimente Urin, Blut und Haar miteinander, so lassen sich die Beur­teilungsmöglichkeiten unterschiedlicher Zeiträume von Drogen- oder Medikamen­tenaufnahmen etwa wie in Abbildung 3 dar­gelegt einteilen. Ι Nuil Minuten Stunden Tage Wochen Monate j J — »~ l B l u t l j ^ - ^ I Urin I | I I Haare | j Abbildung 3 Schematische Darstellung der Nachweisdauer von Arznei- und Suchtstoffen in Blut, Urin und Kopfhaaren Die rechtsmedizinischen Begutachtungen von Drogen- und/oder Arzneimittelmiß­brauch bzw. des Mißbrauchspotentials so­wie deren straf- und versicherungsrechtli­chen Konsequenzen erfordern eine fundier­te umfangreiche toxikologische Analytik zu­nächst qualitativer und darauf insbesondere quantitativer Art. Vor dem Hintergrund der demnächst zu erwartenden Einführung des Atemalkoholtestes als Ersatz für die Blutal­koholuntersuchung steht zu befürchten, daß die Sicherung der wichtigsten Beweis­mittel Blut und damit verbunden auch der Urinprobe der Vergangenheit angehören könnten. Und dies in einer Zeit, wo die analytischen und methodischen Vorausset­zungen für den Mißbrauchsnachweis bes­ser denn je sind. Zusammenfassung Als „Mißbrauch" wird der Gebrauch einer Sache in einer Weise definiert, die vom üblichen Gebrauch bzw. vom ursprünglich dafür gesetzten Zweck abweicht, und zwar in qualitativer und quantitativer Hinsicht. Der Gebrauch von Medikamenten ohne medizi­nische Indikation wird ebenfalls als Miß­brauch bezeichnet. In 11. Auflage erschienen Tonndorf/Horn Lebensversicherung von Α bis Ζ Kleines Lexikon für den Innen- und Außendienst Neu bearbeitet von Norbert Bohner Das bewährte , handliche Lexikon im Taschenbuchformat mit Be­griffen und Zahlen aus dem Be­reich der Lebensversicherung und der Sozialversicherung ist wieder auf dem neuesten Stand. Über 500 Stichworte bieten sich als aktuelle und schnelle Infor­mationsquelle und als Unter­richtshilfe in der Ausbildung an. 257 Seiten, 12 χ 17 cm, kartoniert, Einzelpreis 19,50 DM, ab 10 Expl. 18,50 DM, ab 25 Expl. 17,50 DM, ab 50 Expl. 16,80 DM • Verlag ? • Versicherungswirtschaft e.V. 7500 Karlsruhe 1 Postfach 64 69 Tel. (07 21) 35 09-0 Fax (07 21) 318 33 16 Versicherungsmedizin 45 (1993) Heft 1 Die Aufgabe der Rechtsmedizin besteht darin, den Mißbrauch bzw. den mißbrauch­ten Stoff nachzuweisen, um hieraus eine Beurteilungsgrundlage ζ. B. für die Schuld­fähigkeit zu finden. Es werden die Miß­brauchspotentiale verschiedener psycho­troper Wirkstoffe und die Schritte zum Miß­brauchsnachweis mit seinen Möglichkeiten und Grenzen beschrieben. Summary Abuse is defined as use of a thing, which deviates from the original use and its purpose resp. in qualitative as well as quan­titative manner. The task of the forensic medicine is to evidence the abuse and the misused substance resp. in order to find a basis for the judgement of the ability of the offenders guilt. The potential of abuse of several psychotropic drugs and their proof with its possibilities and limitations are described. Literatur [1] Baumgartner, W. Α., W. Η. Blahd: J. Forens. Sei. 34(1989) 1433 [2] Feuerlein, W.: Alkoholismus — Mißbrauch und Abhängigkeit. Thieme-Verlag, Stuttgart 1984 S.3 [3] Kauert, G., L v. Meyer, G. Drasch, E. Lieb­hardt: Zbl. Rechtsmed. 31 (1988) 913 [4] Kauert, G., L v. Meyer, I. Herrle: Drogen- und Medikamentennachweis im Kopfhaar ohne Extraktion des Haaraufschlusses mittels GC/MS. 71. Jahrestag. Dtsch. Ges. f. Rechtsmed. 15.-19.9. 1992, Berlin [5] Sachs, H., W. Arnold: J. Clin. Chem. Clin. Biochem. 27 (1989) 873 [6] Schramm, W., R. H. Smith, P. A. Craig, D. A. Kidwell: J. Anal. Toxicol. 16 (1992) 1 Anschrift der Verfasser: Prof. Dr. G. Kauert, Prof. Dr. W. Eisenmenger, Institut für Rechtsmedizin der Universität München Frauenlobstraße 7a, 8000 München 2 Versicherungsmedizin 45 (1993) Heft 1 17 

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