Eisenmenger, Wolfgang

Madea, Burkhard

German

Open Access LMU

MEDIZIN - ETHIK -RECHT B. Madea, U. J. Winter Herausgeber Lübeck: Schmidt -Römhi ld 1994 MEDIZIN - ETHIK - RECHT Inhaltsverzeichnis Ethik Ethik-Kommissionen an den Medizinischen Fakultäten -Rechtsgrundlagen, Verfahrensordnung, Verfahrensablauf, haftungsrechtliche Gesichtspunkte W. U h l e n b r u c h Aufgaben, Inanspruchnahme, Prüfungsmaßstäbe, Resonanz der Tätigkeit der Ethik-Kommissionen H . B . W H e r m e l i n g Arztrecht Grundlagen des Arzthaftungsrechtes und Arztstrafrechtes G. Schewe Arztrechtliche und ethische Probleme in der klinischen Medizin Ethische und rechtliche Probleme in der Kardiologie V. H o m b a c h , M . Höher, M . K o c h s , S. Wieshammer, T h . E g g e l i n g , A . Wiedeck, A . H a n n e k u m Ärztl iche Entscheidungen an der Grenze zwischen Leben und Tod H . G. L a s c h Medizinisch-rechtliche Probleme bei der modernen Abdominal- und Transplantationschirurgie H . P i c h l m a i e r Arztrechtliche und ethische Probleme in der klinischen Mediz in : Hämato log ie /Onkologie H . H e i m p e l Begutachtung Begutachtung des ärztlichen Behandlungsfehlers aus der Sicht der Rechtsmedizin W. Eisenmenger Begutachtung des ärztlichen Behandlungsfehlers aus der Sicht der Gutachterkommissionen W. F i t t i n g Resümee J . G e r c h o w 10 Begutachtung des ärztlichen Behandlungsfehlers aus der Sicht der Rechtsmedizin von W . Eisenmenger Eine Stellungnahme zur Begutachtung ärztlicher Behandlungsfehler aus rechtsmedizinischer Sicht setzt sinnvollerweise bei Fragen der facheige-nen Kompetenz an. Denn obwohl ein beträchtl icher Anteil der forensi-schen Begutachtung solcher Fälle in der Hand der rechtsmedizinischen Institute liegt, wird die Kompetenz unseres Faches auf diesem Sektor ge-nerell, oder in Teilbereichen immer wieder in Frage gestellt. Man könnte es sich einfach machen und behaupten, daß dies eben die na-türliche Reaktion daraufsei, daß eine Begutachtung in einem Gerichtsver-fahren immer eine Seite ent täusche. Es fällt aber, zumindest nach den Er-fahrungen des Münchner Instituts, auf, daß kaum Gutachtensaufträge für entsprechende Zivilverfahren an die Rechtsmediziner erteilt werden, was immerhin den Schluß zuläßt, daß auch auf Seiten der Richterschaft Z w e i -fel an unserer Kompetenz bestehen. Ulsenheimer (6) behauptet in diesem Zusammenhang, einer der wesentli-chen Gründe für die nahezu ausnahmslose Beauftragung der Rechtsmedi-zin zur Begutachtung ärztl icher Behandlungsfehler in Strafverfahren liege darin, daß der Rechtsmediziner durch die laufende Gutachtenserstattung zu anderen strafrechtlichen Fragen gewohnhe i t sgemäß zur ersten Anlauf-stelle für alle medizinrechtlichen Fragen werde. Zitat Ulsenheimer: „Mit Sorge ist zu beobachten, daß gerade rechtsmedizinische Sachvers tändige bisweilen nicht den Mut oder die Fähigkeit haben, ihre mangelnde K o m -petenz zu bekennen und auf die Notwendigkeit eines zusätzlichen Gut-achtens für bestimmte Fragen oder Teilbereiche des Falles hinzuweisen." Ob Ulsenheimer recht hat, kann ich nicht überprüfen, aber nachdem er zu den bekanntesten deutschen Verteidigern in sog. Kunstfehlerverfahren gehört, wird seine Behauptung nicht grundlos sein. Wo also ist Selbstbeschränkung angebracht, wo die eigene Kompetenz zu bejahen ? Zunächst ist festzuhalten, daß dem Rechtsmediziner natürli-cherweise eine Gutachtensaufgabe zuwächst , wenn er mit der Sektion ei-nes Todesfalls im Zusammenhang mit ärztl icher Behandlung beauftragt ist. Mit der positiven Feststellung einer natürlichen Todesursache, aber 99 auch mit der Unmögl ichkei t eines Ausschlusses einer solchen, ist häufig das Ermittlungsverfahren bereits am Ende. Man kann deshalb nur jedem klinisch tätigen Kollegen anraten, Todesfälle im Zusammenhang mit ärzt-licher Behandlung immer autoptisch klären zu lassen, denn jede andere Handlungsweise kann den Verdacht auf Vertuschung erwecken, ganz da-von abgesehen, daß tatsächlich in einer Vielzahl von Fällen der Obdukti-onsbefund den beschuldigten Arzt vollständig entlastet. Man darf eben nicht vergessen, daß der Patient, der sich in ärztliche Behandlung begibt, oft multimorbid und schwer krank ist, und insofern manche morphologi-schen Befunde den Todeseintritt zu jedem Zeitpunkt, unabhängig von der Behandlung, erklären. Aber auch autoptische Nachweise eines eindeuti-gen Sorgfaltspfl ichtverstoßes, wie z .B . zurückgelassene Fremdkörper bei einer Operation, lassen den Rechtsmediziner zum klärenden Gutachter werden. Manche Sektionsbefunde decken einen ärztlichen Behandlungsfehler auf, ohne daß bereits eindeutig erkennbar wäre, ob dieser Folge eines Sorg-faltspflichtverstoßes ist. Ich denke z .B . an eine Perforation des rechten Herzvorhofes durch einen zentralen Venenkatheter, wie wir sie mehrfach gesehen haben. Hier muß der Rechtsmediziner entscheiden, ob er dem er-mittelnden Staatsanwalt empfiehlt, die weitere Begutachtung in die Hän-de eines Klinikers zu legen, oder ob er sich erbietet, sie selbst fortzufüh-ren, denn vom Staatsanwalt ist eine solche Entscheidung aufgrund eigener Beurteilung nicht zu erwarten. A n dieser Stelle meine ich, daß man Krit ikern wie Ulsenheimer einmal die Vorteile und Alternativen der Kunstfehlerbegutachtung durch den Rechtsmediziner, über den autoptischen Befund hinaus, vor Augen halten muß. Aufgrund der Tatsache, daß der Rechtsmediziner auch die Grund-sätze juristischen Denkens kennt und versteht, wird er in einer Vie lzahl von Fällen sofort übersehen, ob zu erwarten ist, daß durch weitere Ermitt-lungen zwischen einem hypothetisch unterstellten Sorgfaltspflichtverstoß und einer autoptisch bewiesenen Gesundhei t sschädigung die kausale Ver-knüpfung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit unter den A n -forderungen der Äquivalenztheor ie nachgewiesen werden kann. Wie oft haben wir bereits folgenden Fall erlebt: E in Arzt im Notfalldienst wird zu einem Patienten gerufen, der über Schmerzen im Epigastrium klagt. Der Arzt untersucht mit den vor Ort zugängl ichen Mitteln und kommt zur D i a -gnose einer funktionellen Störung oder Entzündung des Magens oder obe-ren Verdauungstraktes. Er verordnet entsprechende Medikamente und empfiehlt das Aufsuchen des Hausarztes zum nächstmögl ichen Termin. A m nächsten Morgen wird der Patient tot vorgefunden, die Obduktion 100 deckt einen thrombotischen Koronarverschluß auf. Dem Obduzenten ist damit sofort auch klar, daß selbst bei richtiger ärztlicher Diagnose und Versorgung nicht mit Sicherheit gesagt werden kann, daß der Patient ge-rettet worden wäre . Entsprechend faßt er das vorläufige Sektionsgutach-ten ab, instruiert die Ermi t t lungsbehörde in diesem Sinne und vermeidet damit weitere Maßnahmen , wie Beschlagnahme der ärztl ichen Unterla-gen und Vernehmung des Arztes. Gerade hierin ist der entscheidende Vortei l rechtsmedizinischer Begut-achtung zu sehen, nämlich daß sofort erkannt wird, wo trotz ungenügen-der ärztl icher Sorgfalt der strafrechtliche Kausal i tä tsnachweis daran scheitert, daß nicht mit Sicherheit gesagt werden kann, wie der weitere Krankheitsverlauf hypothetisch gewesen wäre . Nicht ohne Grund ist es ein Rechtsmediziner gewesen, nämlich Matt ig, der ein Buch über die Komplikat ionshäufigkei t ärztl icher Eingriffe geschrieben hat (4). Ich habe noch in keinem klinischen Vor- , M i t - oder Gegengutachten gefun-den, daß auf diese Sammlung von Komplikationsstatistiken und -kasuisti-ken aus aller Welt einmal Bezug genommen worden wäre, offenbar, wei l der juristische Sinn einer solchen Zusammenstellung sich den Kl in ikern nicht erschließt . Wenn Mal lach (3) in seiner Zusammenstellung der am Tübinger Institut begutachteten Kunstfehlervorwürfe hervorhebt, daß die Gruppe der nicht erkannten Schäde l -Hi rn-Traumen, die in seiner Gutach-tenstatistik 10,6% aller Fälle ausgemacht habe, besonders besorgniserre-gend sei, so wird jeder Rechtsmediziner aus seiner einschlägigen Erfah-rung dies bestätigen können. Gerade wei l man diese Fälle gehäuft begut-achten m u ß , weiß man aber auch, daß sie strafrechtlich in der Regel ohne Folgen bleiben, wei l die operative Entlastung eines epi- oder subduralen H ä m a t o m s nach den bei Matt ig abgedruckten Zahlen eben nicht garan-tiert, daß der Patient mit Sicherheit gerettet wird oder zumindest länger gelebt hät te . A propos: „Länger gelebt hät te ." Die Rechtsprechung der Strafgerichte zur Kunstfehlerproblematik ist bekannte rmaßen durch ein B G H - U r t e i l aus dem Jahre 1981 (1) auf eine zusätzl iche Problematik hingewiesen worden, die in dieser Form zuvor keine Rol le gespielt hatte, nämlich die Fragestellung, ob durch einen ärztlichen Sorgfaltspflichtverstoß das L e -ben eines Patienten nicht zumindest verkürzt worden ist, auch wenn man nicht eindeutig sagen kann, daß es hätte gerettet werden können. Anlaß für diese Entscheidung war ein Fal l aus München , und der B G H ist da-mals der Argumentation des rechtsmedizinischen Gutachtens gegen zwei Gutachten von Kl in ikern gefolgt, wie auch später in einem weiteren Münchne r Fal l mit ähnl icher Diskrepanz zwischen rechtsmedizinischer 101 und klinischer Begutachtung. Ulsenheimer, der in beiden Fällen Verteidi-ger war, ist nicht müde geworden, Kassandra-Rufe gegen diese Entschei-dungen zu erheben, weil er damit die Chancen des Arztes, sich bei einem strafrechtlichen Tötungsvorwurf auf die „in dubio-Insel" der nicht vorher-sagbaren Krankheitsverkäufe zu retten, vernichtet sah. Er hat es aber im-mer vermieden, die Details der beiden Fälle darzustellen, weil dann er-kennbar geworden wäre , daß es sich um ganz besondere Konstellationen gehandelt hat, die nicht auf den Regelfall übertragbar waren. Entspre-chend ist es auch nicht, wie von ihm vorhergesagt, zu einer Flut von Ver-urteilungen von Ärzten gekommen. Wenn aber immer wieder von einem so hoch angesehenen Arztrechtler die Fragwürdigkei t dieser Fragestel-lung wie auch ihrer Beurteilung durch einen Rechtsmediziner - im Ge-gensatz zu den doch der Materie so viel näher stehenden Klinikern - her-ausgestellt wird, so leistet das dem unter Kl inikern weit verbreiteten Vor -urteil, unser Fach dränge sich, ohne entsprechende praktische Erfahrung, in die Rolle des medizinischen Besserwissers, in ungerechtfertigter Weise Vorschub. Entscheidend ist, und damit komme ich auf meine anfängliche Fragestel-lung zurück, daß man erkennt, wo Selbs tbeschränkung angebracht ist. Bereits nach erster Durchsicht der Akten wird ein erfahrener Gutachter beurteilen können, wo völlig grundlose Verdächt igungen oder sogar que-rulatorische Tendenzen einem Kunstfehlervorwurf zugrunde liegen. Wenn diese Spreu vom Weizen getrennt ist, bleibt die Gruppe der Fälle, die einen tieferen Einstieg erforderlich machen. Unter diesen gibt es nun klassische Konstellationen, die immer wieder, wenn auch mit speziellen Varianten, auftreten. Falsche Diagnose bei Herzinfarkt und nicht erkann-tes Schädel -Hirn-Trauma wurden schon angesprochen. Erwähnt seien beispielhaft noch Thrombose und Lungenembolie nach unterlassener Gabe von Antikoagulantien, der Spri tzenabszeß, die primär nicht erkann-te Fraktur, der zu späte Eingriff bei unklaren Bauchbeschwerden, die Nahtinsuffizienz. Es ist geradezu symptomatisch, daß im letzten Jahr ein Buch erschienen ist, mit dem Titel : „Vermeidbare Behandlungsfehler des Arztes", in dem, unter dem Untertitel: „Aus der Praxis einer Gutachter-stelle" solche typischen Fallkonstellationen gesammelt sind (2). Aus 12 Fachgebieten sind hier 60 besonders häufig anzutreffende Behandlungs-fehler zusammengestellt, überraschenderweise ohne Berücksicht igung des Faches Innere Mediz in , das jedenfalls in rechtsmedizinischen Statisti-ken mit zwischen 11% und 17% der Gutachtensaufträge betroffen war. Trifft man auf solche typischen Fallkonstellationen, gilt es nur noch, indi-viduelle Besonderheiten auszumachen und darauf besonders abzuheben. 102 W i r bemühen uns, auch in solchen Fällen weiter zu denken im juristischen Sinne. Wenn z .B . bei einem nicht erkannten Schädel -Hirn-Trauma in ei-nem Gutachten mit strafrechtlicher Fragestellung gleich erkennbar ist, daß trotz nachgewiesenem Sorgfaltspflichtverstoß die Kausalität für den Tod nicht bejaht werden kann, bemühen wir uns gleichwohl im Hinbl ick auf die meist nachkommende zivilrechtliche Auseinandersetzung, bereits in diesem Gutachten zu klären, ob es sich um eine grobe Sorgfaltspflicht-verletzung gehandelt hat. Dazu gehört dann z .B . die Nachbegutachtung von Röntgenaufnahmen des Schädels , die wir immer vom Röntgenologen vornehmen lassen. Es versteht sich von selbst, daß wir dem Konsiliarius nur den Kenntnisstand ex ante vermitteln. Bei den zahlreichen Innovationen der Medizintechnik ist es ebenso selbst-verständlich, daß man sich des Spezialisten als Konsiliarius bedient oder die ganze Begutachtung weitergibt. Genannt seien hier stellvertretend die Ultraschalluntersuchung oder das endoskopische Operieren. Es gibt auch Fachgebiete, in denen wir unsere Kompetenz generell verneinen wie Herz- oder Neurochirurgie. Das schließt nicht aus, daß man, bis auf Spezi-alfragen, einen Fall bereits nach den allgemeinen „Schwachste l len ab-klopft". Aufgrund der Mittlerfunktion unseres Faches zwischen Ärzten und Juri-sten haben wir einen Weg beschritten, der unkonventionell erscheinen mag, den wir aber nur zur Nachahmung empfehlen können: M i t dem frü-heren Leiter des bei der Staatsanwaltschaft München eigens eingerichte-ten Kunstfehler-Referats sind wir zu Operationen als Beobachter gegan-gen, um ihm Atmosphäre , Umstände , Gepflogenheiten und räumliche wie personelle Dispositionen eines operativen Eingriffs zu vermitteln. Er sei-nerseits hat mittlerweile auch mehrere Sachbearbeiter der Dienststelle auf gleiche Weise mit der Problematik vertraut gemacht. In praxi hat das dazu geführt, daß das Vers tändnis auf seiten der Staatsanwaltschaft so gewach-sen ist, daß auch unkonventionelle Erledigungen von Kunstfehlerverfah-ren, wie z . B . Behandlung nach § 153 a StPO trotz Todesfall, möglich ge-worden sind. Wenn ich zum Thema keine Statistiken oder Kasuistiken gebracht habe, so hat das seinen Grund: Jeder weiß, daß der Schwerpunkt der Kunstfeh-lervorwürfe bei den operativen Fächern liegt. Dies zu untermauern, bedarf keiner weiteren Zahlen. Daß Ärzte Fehler machen und dabei das höchste Gut des Menschen, Leben und Gesundheit, beeinträchtigen, j a vernichten können, ist ebenso eine Binsenwahrheit wie die Feststellung, daß nicht alle Behandlungsmißerfo lge auf einen Behandlungsfehler zurückzufüh-ren sind. Dafür bedarf es keiner Kasuistiken. 103 Was ich erreichen möchte , ist mehr Verständnis auf Seiten der Betroffe-nen für die Sicht der Rechtsmedizin zur Begutachtung von Behandlungs-fehlern. Spann (5) hat die Ärzte in zwei Meinungsgruppen zu diesem The-ma unterteilt, nämlich die, die grundsätzl ich der Auffassung sind, daß nur der, der ein bestimmtes ärztl iches Handeln persönlich beherrscht, in der Lage sei, Fehlleistungen zu beurteilen, und die verbleibende Gruppe, de-ren Meinung vom Ausgang einer Begutachtung ihres eigenen Falles ab-hängt. Gleiches gilt meiner Meinung nach für die Patienten und die A n -wälte. Diese letztere Gruppe, die nur aufschreit, wenn das Gutachten zu ihren Ungunsten ausgegangen ist, könnte uns egal sein, wenn nicht unter-schwellig dieses B i l d vom inkompetenten Gutachter aus der Rechtsmedi-zin, vom - entschuldigen Sie den Ausdruck - „postmortalen Klugschei-ßer", sich in den Vorstellungen festsetzt. A u f der anderen Seite klagen die gleichen Kri t iker dann aber über unzumutbare Bearbeitungszeiten und unbrauchbare, j a parteiische Gutachten von Kl in ikern , und letztere schimpfen, die Gutachtensflut halte sie von ihrer eigentlichen ärztl ichen Aufgabe ab. Aus meiner Sicht gehört die Begutachtung des ärztlichen Behandlungs-fehlers zu den verantwortungsvollsten Aufgaben unseres Faches. D a ß es auch auf diesem Sektor ein Übernahmeverschulden und Fehlgutachten gibt, ist jedem bekannt. W i r sollten im eigenen Verantwortungsbereich bemüht sein, uns dies auch bei der Prüfung der eigenen Kompetenz immer bewußt zu machen und auf der anderen Seite unsere fachspezifischen Vorteile, nämlich die Kenntnis auch juristischer Gedankengänge , im Sin-ne einer Begutachtung mit forensischem Überbl ick zu nutzen. Gewinnen kann dabei nur das Recht. Literatur 1. B G H N S t Z 1981,218 2. Cyran W (1992) Vermeidbare Behandlungsfehler des Arztes. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart Jena New York 3. Mallach HJ (1986) Über ärztliche Kunstfehler aus der Sicht der Gerichtlichen Medizin. Lebensversicherungsmed 1:2-11 4. Mattig W (1983) Komplikationsdichte ärztlicher Eingriffe. V E B Verlag Volk und Ge-sundheit, Berlin 5. Spann W (1985) Arzthaftung: Perspektiven der Rechtsmedizin. Beitr Gerichtl Med 43:23-29 6. Ulsenheimer K (1990) Rechtliche Grundlagen und Schranken rechtsmedizinischer Gut-achtertätigkeit im Strafprozeß. In: Klose W, Oehmichen M (Hrsg) Rechtsmedizinische Forschungsergebnisse - Festschrift für Otto Pribilla. Schmidt Römhi ld Verlag, Lübeck , S 53-69 104 

Begutachtung des ärztlichen Behandlungsfehlers aus der Sicht der Rechtsmedizin

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