Pilling, János

Sándor, Imola

Hungarian

EKE Repository of Publications

Pilling János, Sándor Imola Kommunikációoktatás az orvosképzésben Az orvos-beteg kommunikác ió oktatása Miért is szükséges az orvostanhallgatóknak kommunikációt tanulniuk? Miért nem elég „egyszerűen" kitűnő diagnosztának és terapeutának lenniük? Hadd válaszoljak ezekre a kérdésekre egy személyes történettel. A közel-múltban, amikor meglátogattam a dédnagymamámat, megkért engem, hogy nézzem meg a gyógyszereit, mert már nem emlékszik arra, hogy melyiket is írta az orvos a vérnyomására, s melyiket a hátfájdalmára. Dédnagymamám gyógyszerei egy nagy ládában voltak összegyűjtve. Átnéztem a gyógyszere-ket: számos, -különböző típusú vérnyomáscsökkentő volt köztük - s a dobo-zok többsége fel sem volt bontva...! Ezen meglepődtem, s megkérdeztem, miért nem szedte be ezeket a gyógyszereket. „Kisfiam - mondta nekem - , ha én minden gyógyszert beszedtem volna, amit az orvosok felírnak, akkor már régen nem élnék!" Nyilván lehetne vitatkozni azon, hogy dédnagymamámnak igaza volt-e vagy sem - az azonban vitathatatlan, hogy a példája korántsem egyedüli. Több vizsgálat egybecsengő eredménye szerint a betegek 20-40%-a egyálta-lán nem veszi be az orvos által rendelt gyógyszereket, s még ennél is na-gyobb az előírt adagolástól való eltérés mértéke. Hasonlóképpen magas az életmódra vonatkozó utasítások be nem tartásának aránya: a diétára vonatko-zó orvosi utasításokat például a betegek 72%-a teljesen figyelmen kívül hagyja. (Pedig ez orvosi vonatkozásban általában nem a szép alak elérése miatt lenne szükséges, hanem azért, mert a megfelelő étrend elengedhetetlen pl. a cukorbetegség vagy egyes vesebetegségek kezeléséhez: az étrend be nem tartása a beteg egészségét - sőt esetenként az életét is - súlyosan veszé-lyeztető szövődmények kialakulásához vezethet.) Természetesen nem ezek a jelenségek az egyedüli okai az orvos-beteg kommunikáció tantárgyként való oktatásának, kétségtelen azonban, hogy ezek a felismerések is jelentős szerepet játszottak abban, hogy az 1980-as évektől egyre több orvosi egyetemen vezették be a kommunikáció oktatását. Magyarországon 1993-ban a SOTE-n, az akkor alakult Magatartástudományi Intézet egyik tárgyaként tanultak először az orvostanhallgatók kommuniká-ciót. A tantárgy szemléleti rendszerének meghonosítása, a kezdeti évek te-matikájának és módszertanának kidolgozása elsősorban Buda Béla s Németh Erzsébet munkájának az eredménye. 224' Ma már mind a négy hazai orvosi egyetemen van kommunikációoktatás, bár ezek keretei eltérőek. A SOTE (ma már: Semmelweis Egyetem) Maga-tartástudományi Intézetének tantárgyai (kommunikáció, antropológia, szoci-ológia, pszichológia, etika) egymással szoros kapcsolatban állva a gyógyítás holisztikus modelljét képviselik, vagyis azt a szemléletet, hogy az emberi lét testi, lelki, szociális és spirituális vonatkozásai egymással összefonódnak, egymásra kölcsönösen hatnak, s ennek figyelembevétele az orvoslásban is alapvető fontosságú. A magatartástudományi tárgyak oktatása az orvosképzés egészét'átfogja. Ennek részeként azonban a kommunikáció sajnálatos módon az elsőéves hallgatók képzésének vált a részévé. Ennek problematikussága nyilvánvaló annak fényében, hogy első évben az orvostanhallgatóknak a betegekkel még nincs kapcsolatuk - többi elsőéves tantárgyuk (anatómia, biofizika stb.) el-méleti alapozó tantárgy. (A kommunikációoktatás helyét kijelölő egykori döntés megváltoztatására tett kísérletek az elmúlt években eredménytelenek voltak - változást előreláthatólag a kreditrendszer bevezetése hoz majd.) A hallgatók saját tapasztalatainak hiánya oda vezet, hogy számos orvos-tanhallgató téves elképzelésekkel érkezik az első kommunikációs gyakorla-tára. Újra és újra találkozunk néhány hallgatónak azzal a véleményével, hogy a kommunikáció oktatása fölösleges, hiszen kommunikálni mindenki tud. A mindennapokban is előforduló, de az orvoslásban kiemelt jelentőségű kommunikációs hibák (információk helytelen átadása, a meggyőző kommu-nikáció hiányosságai stb.) felismerésének és kiküszöbölhetőségének lehető-ségén túl ezek a hallgatók - tapasztalatok hiányában - még nem szembesül-hettek azzal sem, hogy az orvosi kommunikáció olyan speciális helyzeteket is magában foglal (rossz hírek közlése, betegségtudat nélküli pszichiátriai betegekkel való kapcsolat, kommunikáció szexuális problémákról, kapcsolat öngyilkosságra készülő vagy öngyilkosságot megkísérelt emberekkel stb.), amelyekkel a hétköznapokban nem vagy rendkívül ritkán szembesülnének, orvosként azonban ezek mindennapos munkájuk részei lesznek. Hasonló-képpen gyakran találkozunk egy másik téves hiedelemmel, miszerint a kommunikáció nem egzakt tantárgy, ez csupán véleményeken, személyes elképzeléseken alapul. Valójában az orvos-beteg kommunikáció témakör-ében ma már olyan nagyszámú vizsgálati eredmény áll rendelkezésünkre, hogy természetesen ez a tantárgy is beilleszthető a bizonyítékokon alapuló orvoslás keretei közé. Mindez azonban azt jelenti, hogy szemben azokkal a felsőoktatási intéz-ményekkel, amelyekben a kommunikáció önálló karként vagy szakként sze-repel (s ahová ezáltal a kommunikáció tanulásának szándékával jelentkeznek a hallgatók), az orvosi egyetemen egy speciális problémával is szembe kell néznünk: meg kell győznünk az elsőéves hallgatóink (legalábbis egy részét) 225' arról is, hogy a kommunikáció oktatása hasonlóképpen fontos része az or-vosképzésnek, mint a szomatikus ismereteket oktató tantárgyaik. Ez az oka a tantárgy első ránézésre furcsa beosztású oktatásának is. A féléves (30 órás) kommunikációképzés két tantermi gyakorlattal kezdődik, ezt követi három előadás, amit további gyakorlatok (s ennek részeként a terepgyakorlat) követ. Logikusabb lenne, ha átfogó előadások vezetnék be a tantárgy ismereteit - mivel azonban az előadások látogatása egyetemünkön nem kötelező, az előítéletekkel érkező hallgatók jelentős része nem jelenne meg az előadásokon, ha így kezdődne a félév (amint ezt korábban tapasztal-hattuk is). Ezért kezdődik az oktatás gyakorlatokkal, amelyeknek nemcsak a tárgy bemutatása a céljuk, hanem a hallgatói elképzelések feltárása és meg-vitatása is. Részben ennek a módszernek köszönhetően ma már az előadáso-kon a hallgatók többsége jelen van Az orvos-beteg kommunikáció oktatásának közel egy évtizede alatt az oktatás módszertanát is igyekeztünk folyamatosan fejleszteni. Napjainkban az oktatást a következő főbb szempontok jellemzik: - Az oktatás gyakorlatorientált; középpontjaiban olyan témakörök állnak (pl. az orvosi interjú elemei, az anamnézisfelvétel buktatói, kommunikáció beteg gyermekekkel, a szuggesztiók szerepe az orvosi kommunikációban stb.), amelyek az orvosi gyakorlat mindennapjainak alapvető elemei. - Mindezeket a gyakorlati ismereteket a bizonyítékokon alapuló orvoslás keretei között mutatjuk be, a javasolt kommunikációs stratégiák és technikák hatékonyságát vizsgálati eredményekkel támasztjuk alá. - Rendkívül fontosnak tartjuk az oktatás interaktivitását. A hagyomá-nyos, egyirányú információátadás helyett a témakörök problémaközpontú, közös megbeszélésére törekszünk. - A hallgatói aktivitás elősegítésének másik eszközeként a tantermi gya-korlatok során igen sok strukturális gyakorlatot használunk: arra törekszünk, hogy az elméleti ismeretek minél nagyobb részét a hallgatók saját élményeik alapján sajátítsák el. - Külön kiemelendő a strukturális módszerek közül az oktatóbetegek be-vonása. Az oktatóbetegek olyan egészséges emberek, akik megtanulnak egy - oktatócsoportunk tagjai által készített - betegszerepet. Ez lehetővé teszi a tantermi gyakorlatok során az orvos-beteg kommunikáció modellezését. (Ezt a hatékony s a hallgatók által is kedvelt oktatási módszert az alábbiakban részletesebben ismertetjük majd.) - Az oktatóbetegek közreműködésével készült gyakorlatokhoz hasonlóan időnként más strukturális gyakorlatokat is videóra veszünk - a felvételek elemzése pontosabb és részletesebb megfigyeléseket tesz lehetővé. 226' - Számos (részben tévéműsorokból felvett, részben kifejezetten oktatási céllal készült) videofelvétel áll rendelkezésünkre - ezek bemutatása nyomán is közös megbeszélésre törekszünk. - Hallgatóinkat a szakirodalom önálló feldolgozására, referátumok meg-tartására is kérjük. - Tekintettel arra, hogy az elsőéves hallgatóknak még nincs saját tapasz-talatuk betegekkel, a kommunikációoktatás részeként a hallgatók terepgya-korlaton is részt vesznek. (A terepgyakorlatokról az alábbiakban szintén részletesebben is írunk.) - Bár nem a curriculum része, de az oktatás igen hasznos kiegészítője az a filmklub, amelyet a Magatartástudományi Intézet egy éve indított. Az or-vostanhallgatók számára szabadon látogatható filmklub keretei között olyan filmeket mutatunk be, amelyek az orvos-beteg kapcsolatról szólnak. Minden filmvetítést beszélgetés követ, a film témájához kapcsolódó témakörről. A terepgyakorlatok és oktatóbetegek szerepe az orvosi kommuni-káció oktatásában Oktatásunk két fontos elemét, a terepgyakorlatokat és az oktatóbetegek bevonását részletesebben is szeretnénk bemutatni. A terepgyakorlatok A terepgyakorlatok bevezetését az a tény tette szükségessé, hogy a kom-munikáció tantárgy helye a curriculumban sajnálatosan az egyetem első évé-ben van. A hallgatók folyamatos visszajelzései a gyakorlati tapasztalatok hiányáról az egyetemi évek eme korai időszakában, világossá tették az okta-tók számára, hogy a tantárgy népszerűségét csakis olyan módszerrel növel-hetik, amely kifejezetten a gyakorlatra irányul. Az erre kínálkozó lehetősé-gek egyike a terepgyakorlat volt. A hallgatók, miután a kommunikáció alapfogalmait elsajátították, egy ál-talunk előzetesen felkínált terepgyakorlati listából szabadon választhatnak helyszínt. A lista olyan kórházi osztályok, ambulanciák, háziorvosi rendelők adatait tartalmazza, ahol az ott dolgozó személyzet tagjai vállalkoznak az együttműködésre és a hallgatók fogadására. A terepgyakorlati helyszínek megválasztásában szerepet játszó kritériumok közül talán kettő a legfonto-sabb: igyekszünk minél érdekesebb és változatosabb helyszíneket biztosítani (pl. gyerekgyógyászat, addiktológia stb.), továbbá lehetővé tenni, hogy a hallgatók inkább pozitív élményeket szerezhessenek, és kedvező magatar-tásmintákkal találkozhassanak ezen, általában elsők közt számon tartott, gyakorlati tapasztalataik során. Az itt eltöltött időtartam 4 óra, amelyet kü-lönböző orvosi, egészségügyi helyzetek megfigyelésévei tölthetnek. Ilyen 227' megfigyelésre alkalmas helyzetek: orvosi vizitek, orvosi interjúk, műtét, várótermek, orvosi konzíliumok stb. A megfigyelés javasolt szempontjai: - a verbális és nem verbális kommunikáció összefüggéseinek megfigye-lése, elemzése - az egészségügyben dolgozók betegekkel, hozzátartozókkal és egymás-sal folytatott kommunikációjának, valamint a betegek egymás közötti kom-munikációjának sajátosságai - különböző orvosi szakterületek (pl. sürgősségi betegellátás, onkológia, nőgyógyászat, pszichiátria stb.) kommunikációs sajátosságai - betegfelvétel, az exploráció, a vizsgálati módszerek, a diagnózis közlé-se, a terápiás beavatkozások, a vizit és a személyzeti megbeszélések kom-munikációs specifikumai - kritikus kommunikációs helyzetek - empátia, kongruencia az orvosi kommunikációban - a meggyőzés módszerei A hallgatók a megfigyelésekhez, előzetes egyeztetés után, különböző technikai eszközöket is igénybe vehetnek. Készíthetnek magnó-, illetve vi-deofelvételt, de általuk készített kérdőívek felvételére is van mód. A helyszíni megfigyeléseket a hallgatóknak írásos beszámolóban kell rögzíteniük, majd ezt a csoport előtt egy szóbeli beszámoló is követi. Fontos itt megjegyezni, hogy ennek nem annyira számonkérés jellege van - inkább a tapasztalatok cseréjén van a hangsúly. Ilyenkor számos fontos kérdés kerül felszínre, amelyet a csoportban közösen megbeszélünk, segítve ezáltal is a hallgatók különféle - akár pozitív, akár esetleg negatív - élményeinek fel-dolgozását is. Az oktatóbetegek Az oktatóbetegek bevonását a kommunikáció oktatásába egy éve kezd-tük, annak érdekében, hogy a hallgatók számára még több gyakorlási lehető-séget biztosítsunk. Korábban csak az orvosi pszichológia gyakorlatain von-tak be oktatóbetegeket, harmadéven, de a tapasztalatok alapján az orvosi kommunikáció oktatásában az elsőéveseknél is kitűnően használható ez a módszer. Az oktatóbetegek olyan egészséges személyek, akik arra vannak kiképez-ve, hogy közreműködésükkel az orvostanhallgatók „laboratóriumi" körül-mények között gyakorolhassák az orvosi interjút. Az oktatóbetegek nem orvosok, nem pszichológusok vagy más segítő foglalkozásúak, hanem olyan önkéntesek, akik vállalkoznak az együttműködésre. Feladatuk egy - előzete-sen betanult - betegszerep „eljátszása" a csoport jelenlétében. Ez tulajdon-képpen kétszemélyes szerepjáték, szimuláció, ahol a szimulált beteg eljátsz-228' sza egy beteg szerepét, míg egy orvostanhallgató az orvos szerepébe bújik. A cél nem a diagnózis megállapítása, hiszen az első évben ez nem lenne lehet-séges, hanem az orvos-beteg kommunikáció elemzése. Fontos láttatni, hogy a korábban megismert kommunikációs készségek, stratégiák, hogyan mű-ködnek a gyakorlatban. Az is fontos, hogy ez csupán egy állomás az igazi betegekkel való találkozás előtt. A helyzet mesterséges volta miatt itt a koc-kázat jóval kisebb, és még az elkövetett hibák kijavítására is adódik lehető-ség. Szándékosan nem a kockázatmentesség jelzőt használom, mert az or-vostanhallgató számára egy idegen személlyel történő beszélgetés a csoport előtt tartogat rizikóelemeket Ezért az oktatóbetegek bevonása csakis akkor időszerű, amikor a csoport már annyira összekovácsolódott, hogy a tagok szívesen vállalkoznak egy ilyenfajta „játékra". Gyakorlatilag ez is az egyet-len ellenjavallata az oktatóbetegek bevonásának, azaz ha a csoportkohézió nem megfelelő. Az oktatóbetegek szereplapjait, ún. scriptjeit a Kommunikáció Részleg oktatói készítették el. A scriptek összeállításában az a legfontosabb szem-pont, hogy túl a betegségtüneteken, a beteg személyisége is kirajzolódjon, lehetőséget nyújtva a hallgatóknak, hogy az adott esetről több szempontból is tájékozódhassanak. Egy másik szempont, amelyet igyekeztünk szem előtt tartani, az volt, hogy lehetőleg olyan orvosi szituációkat jelenítsünk meg, amelyek a mindennapi orvosi gyakorlatban rendkívül gyakran előfordulnak, de megoldásuk mégsem mindig egyértelmű vagy egyszerű. Ilyen szimulált helyzetek legfőbb témakörei a nehéz kérdésekről, tabukról - szexualitásról, halálról - történő beszélgetés vezetése, a meggyőzés jelentősége és szerepe az orvosi gyakorlatban, a beteg együttműködésének elősegítése, rossz hírek közlése, a beteg hiedelmeinek feltérképezése és kezelése stb. A gyakorlat menete általában kétféleképpen zajlik. Az interjút rögzíthet-jük videón, vagy a csoport többi tagját kérjük fel megfigyelőnek Az orvost megjelenítő hallgatónak egyes esetekben (szintén előre elkészített) informá-ciókat adunk a betegséget, a beteg helyzetét illetően, segítve őt abban, hogy kizárólag az interjú kommunikációs vonatkozásaival tudjon foglalkozni (pl. a beteg kész diagnózissal jön vissza a rendelésre, mikor már túl van a fiziká-lis vizsgálatokon). Vannak azonban olyan helyzetek is, amelyekben az orvos és a beteg első találkozását modellezzük - itt értelemszerűen az orvostan-hallgatók számára sem állnak rendelkezésre előzetes információk a betegről. A csoporttal előzetesen ismertetjük a visszajelzés adásának főbb szempontja-it, szabályszerűségeit, ezáltal is kímélve az orvost játszó hallgatót a túlságo-san kritikus megjegyzésektől. A szerepjátékot megbeszélés és elemzés köve-ti a teljes csoport részvételével. Még mielőtt a teljes csoport bevonódna a megbeszélésbe, lehetősége van az orvost játszó hallgatónak, hogy elmondhassa: ő maga hogyan élte meg az 229' adott helyzetet, s hasonlóképpen az oktatóbetegeink is adnak visszajelzést arról, hogyan érezték magukat ebben a szituációban, és milyen benyomást tett rájuk az „orvos". Természetesen inkább a pozitívumok kiemelésére he-lyeződik a hangsúly: a kedvező magatartásminták megerősítését szorgalmaz-zuk, nem pedig a hiányosságok lajstromba vételét. Ez persze nem jelenti azt, hogy az esetleges hibákon átsiklunk, csak a súlypontok elhelyezésére külö-nös gondot fordítunk a megbeszélés során. Az elemzés főbb szempontjaiként a következőket említeném: - kapcsolatfelvétel a beteggel (üdvözlés, bemutatkozás, keretek tisztázá-sa stb.) - kérdezési technika (nyílt és zárt kérdések, szuggesztív kérdések stb. használata) - nyelvhasználat (mennyire igazodik a beteg nyelvhasználatához) - empátia, aktív figyelem jelei (meghallgatás, összefoglalás) - meggyőzés, ráhatás módjai - diagnózis, esetenként rossz hír közlése - a beteg hiedelmeinek feltérképezése - a döntéshozás folyamata (a beteg bevonása ebbe a folyamatba) A gyakorlat rendszerint a tapasztalatok összegzésével, a tanulságok levo-násával zárul. Hallgatói visszajelzések Igen fontosnak tartjuk, hogy az oktatásról visszajelzéseket kapjunk a hallgatóktól - ez hozzájárulhat az oktatás hatékony elemeinek megerősítésé-hez, s a hibák kiküszöböléséhez. Minden félév végén arra kérjük hallgatóin-kat, hogy egy névtelen kérdőíven értékeljék a tantárgyat, oktatóikat, az elő-adásokat, a tantermi gyakorlatokat, a terepgyakorlatokat, s tegyenek javasla-tokat az oktatás további fejlesztésére. Az eredmények közül itt csupán néhá-nyat emelnénk ki: - A tantárgy fontosságát a 30 órás oktatás befejeztével a hallgatók (ötfo-kozatú skálán) már átlagosan 4,0-nak értékelik. (Ezt a kezdeti előítéletekhez és ellenállásokhoz viszonyítva igen jó eredménynek érezzük.) - Jelenleg az évfolyam 70%-a a három előadásból legalább kettőn jelen van (annak ellenére, hogy ezek látogatása nem kötelező). - Gyakorlatvezetőiket a hallgatók átlagosan 4,4-re értékelték. - Legnépszerűbb oktatási módszerünk évek óta a terepgyakorlat: ennek hasznosságát átlagosan 4,5-re értékelik az orvostanhallgatók. Felhasznált i rodalom: Silverman, J., Kurtz, S„ Draper, J. 1998. Skills for Communicating with Patients. Radcliffe Medical Press Ltd., Abingdon. 230' 

Kommunikációoktatás az orvosképzésben

http://publikacio.uni-eszterhazy.hu/1839/1/224-230_Pilling.pdf

Kommunikációoktatás az orvosképzésben

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

EKE Repository of Publications