Butsch, Carsten

German

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Zusammenfassung	  Die	   vorliegende	   Arbeit	   steht	   an	   der	   Schnittstelle	   zwischen	   Geographischer	  Gesundheitsforschung,	  Stadtgeographie	  und	  Geographischer	  Entwicklungsforschung.	  Sie	  befasst	  sich	   mit	   der	   Untersuchung	   des	   Zugangs	   zu	   Gesundheitsdienstleistungen	   in	   der	   entstehenden	  Megastadt	   Pune,	   die	   exemplarisch	   für	   eine	   schnell	   wachsende	   Agglomeration	   in	   einem	  Schwellenland	  steht.	  	  In	   einer	   umfassenden	   Literaturanalyse	   werden	   zunächst	   die	   spezifischen	   Problemlagen	  menschlicher	   Gesundheit	   in	   Städten	   im	   Entwicklungskontext	   dargelegt:	   Durch	   den	   raschen	  Urbanisierungsprozess,	   den	   derzeit	   viele	   Schwellen-­‐	   und	   Entwicklungsländer	   durchlaufen,	  entstehen	  neue	  Gesundheitsprobleme	   in	  bisher	  ungekanntem	  Ausmaß.	  Dieses	  Phänomen	  wird	  als	  New	  Urban	  Penalty	  angesprochen.	  Insbesondere	  die	  Armutsbevölkerung	  leidet	  aufgrund	  des	  fehlenden	   Zugangs	   zu	   Gesundheitsdienstleistungen	   unter	   einer	   hohen	   Krankheitslast	   durch	  sogenannte	   alte	   Infektionskrankheiten,	   gleichzeitig	   aber	   auch	   unter	   neuen,	  lebensstilassoziierten	   Erkrankungen.	   Gesundheitsdienstleistungen	   dienen	   in	   diesem	  Zusammenhang	   der	   Verbesserung	   des	   Gesundheitszustands	   und	   stellen	   ein	   Mittel	   zur	  Überwindung	   der	   New	   Urban	   Penalty	   dar.	   Unterschiede	   im	   Zugang	   zu	  Gesundheitsdienstleistungen	   in	   den	   Städten	   der	   Schwellen-­‐	   und	   Entwicklungsländer	   werden	  aber	   in	   der	   Forschung	   bisher	   kaum	   thematisiert.	   Meist	   werden	   städtische	   Räume	   in	   diesen	  Ländern	  –	   in	  Abgrenzung	  zu	  den	   ländlichen	  Räumen	  –	  vereinfachend	  als	  ausreichend	  versorgt	  angesprochen.	  In	  der	  vorliegenden	  Arbeit	  wird	  dieser	  Sichtweise	  eine	  differenzierte	  Analyse	  des	  Zugangs	   unterschiedlicher	   Bevölkerungsgruppen	   in	   einer	   entstehenden	   Megastadt	  entgegengesetzt.	  	  Hierfür	   werden	   zunächst	   etablierte	   Konzepte	   der	   Zugangsforschung	   analysiert	   und	   auf	   ihre	  Anwendbarkeit	  in	  dem	  konkreten	  Untersuchungskontext	  überprüft.	  Darauf	  aufbauend	  wird	  –	  in	  Anlehnung	   an	   eines	   der	   klassischen	   Konzepte	   der	   Zugangsforschung	   (Penchansky/Thomas	  1981)	  –	  ein	  erweitertes	  Konzept	  von	  Zugang	  zu	  Gesundheitsdienstleistungen	  entwickelt.	  Hierin	  wird	  Zugang	  als	  Produkt	  von	  Zugangsbarrieren	  und	   -­‐anreizen	   in	   sechs	  Dimensionen	  definiert.	  Dieses	   Konzept	   wird	   in	   einem	   Analyserahmen	   operationalisiert	   und	   in	   sechs	   unterschiedlich	  strukturierten	   Untersuchungsgebieten	   in	   Pune	   empirisch	   überprüft.	   Die	   Ergebnisse	   eigener	  Kartierungen,	  offener	  Experteninterviews,	  offener	  Nutzerinterviews	  und	  einer	  standardisierten	  Befragung	   lassen	   auf	   erhebliche	   Unterschiede	   im	   Zugang	   zu	   Gesundheitsdienstleistungen	  verschiedener	  Bevölkerungsgruppen	  schließen.	  Wesentliche	  Zugangsbarrieren	  entstehen	  durch	  die	  komplexe	  Anbieterstruktur	  im	  indischen	  Gesundheitssystem,	  insbesondere	  bei	  der	  Auswahl	  eines	  Leistungserbringers	  und	  bei	  der	  Bezahlung	  von	  Gesundheitsdienstleistungen.	  Ein	  weiteres	  Problem	   entsteht	   durch	   die	   fehlende	   Regulierung	   des	   Gesundheitswesens.	   Dies	   resultiert	   in	  vielfach	   inadäquater	   Leistungserbringung,	   häufig	  mit	   negativen	   Konsequenzen	   für	   die	  Nutzer.	  Die	   Arbeit	   schließt	   mit	   einem	   Fazit,	   in	   dem	   konkrete	   Handlungsempfehlungen	   für	   das	  Fallbeispiel	   ebenso	   wie	   die	   Übertragbarkeit	   des	   erweiterten	   Konzepts	   auf	   andere	   Kontexte	  diskutiert	  werden.	  	  	  	  Abstract	  This	  thesis	  is	  placed	  at	  the	  interface	  of	  geography	  of	  health,	  urban	  geography	  and	  development	  geography.	   Subject	   of	   the	   study	   is	   the	   analysis	   of	   access	   to	   health	   care	   services	   in	   Pune,	   an	  emerging	  megacity	   that	  has	  been	   chosen	  as	   an	   example	   for	   a	   fast	   growing	  agglomeration	   in	   a	  developing	  country.	  Based	   on	   a	   comprehensive	   literature	   review	   the	   main	   issues	   of	   urban	   health	   in	   developing	  countries	  are	  addressed:	  The	  rapid	  urbanisation	  process,	  which	  many	  developing	  countries	  are	  currently	  facing,	  results	  in	  a	  new	  phenomenon	  termed	  “new	  urban	  penalty”.	  Especially	  the	  poor	  suffer	  -­‐	  due	  to	  a	  lack	  of	  access	  to	  health	  care	  services	  -­‐	   from	  both	  “old”	  infectious	  diseases	  and	  “new”	  lifestyle-­‐associated	  diseases.	  Health	  care	  services	  are	  essential	  to	  increase	  human	  health	  and	  are	  therefore	  crucial	   to	  tackle	  the	  “new	  urban	  penalty”.	  So	   far,	  differences	   in	  the	  access	  to	  health	   care	   services	   in	   urban	   areas	   of	   developing	   countries	   have	   not	   been	   analysed	   in	   detail.	  Usually,	   urban	   areas	   in	   these	   countries	   -­‐	   in	   contrast	   to	   rural	   areas	   -­‐	   are	   considered	   to	   be	  comparatively	   well-­‐served	   areas.	   In	   this	   thesis	   a	   contrasting	   perspective	   is	   opened	   up	   by	  providing	   a	   differentiated	   analysis	   of	   access	   to	   health	   care	   services	   of	   different	   population	  groups	  in	  an	  emerging	  megacity.	  	  Classical	  concepts	  of	  access	  to	  health	  care	  services	  are	  analysed	  and	  their	  applicableness	  in	  the	  research	  context	  is	  assessed.	  Based	  on	  this	  review	  an	  enhanced	  concept	  of	  access	  to	  health	  care	  services	  is	  designed,	  which	  is	  based	  on	  the	  concept	  developed	  by	  Penchansky/Thomas	  (1981).	  In	   this	   enhanced	   concept	   access	   is	   defined	   as	   product	   of	   barriers	   and	   facilitators	   in	   six	  dimensions.	   This	   concept	   is	   translated	   into	   an	   analytical	   framework	   which	   is	   applied	   and	  	  checked	  in	  the	  study	  area.	  Six	  differently	  structured	  research	  areas	  within	  Pune	  were	  chosen	  for	  the	  field	  work.	  The	  results	  of	  own	  household	  surveys,	  expert	  interviews,	  interviews	  with	  users	  of	  health	  care	  services	  and	  own	  mapping	  show	  considerable	  variations	  as	   far	  as	  access	   to	  health	  care	  services	  of	  different	  population	  groups	  is	  concerned.	  The	  main	  access	  barriers	  result	  from	  the	   complex	   structure	   of	   the	   Indian	   health	   care	   system.	   Especially	   the	   choice	   of	   an	   adequate	  treatment	  facility	  and	  the	  ability	  to	  pay	  limit	  the	  access	  to	  health	  care	  services	  in	  Pune.	  Another	  problem	   arises	   from	   the	   lack	   of	   regulation	   in	   the	   health	   care	   sector.	   This	   often	   results	   in	  inadequate	   treatment	   with	   serious	   consequences	   for	   the	   patients.	   The	   thesis	   concludes	   with	  concrete	   suggestions	   for	   improvement	   in	   the	   particular	   study	   area	   and	   a	   discussion	   of	   the	  transferability	  of	  the	  enhanced	  concept	  to	  other	  study	  areas.	  	  	  

Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen. Barrieren und Anreize in Pune, Indien.

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