J. Salarich Torrents

Salarich Torrents, J.

Hemeroteca Cientifica Catalana

NúMBRO 76 A R S ME D 1 C .A.- 383 TRABA]OS DEL SERVICIO DE CIRUGÍA DE LA INf'ANCIA DBL HOSPITAL DE LA SANTA CRUZ y SAN PABLO. PROP. DR. C. OLIVÉ GUMA UNA OBSERVACIÓN DE OSTEOMIELITIS DE LOCALIZACIÓN POCO FRECUENTE (*') por el doctor J. SALARICH TORRENTS El caso clínico que me complazco en presentar a la consideración de los señores académicos de esta Socie-d.ad, adolece de una extraordinaria vulgaridad por lo que se refiere a su etiología, pero, en cambio, no deja de ser raro referente a su localización. Este es, quiüi, el único móvil que nos incita a consignarlo en la ca-~mística general de esta afección. Historia oUniea: Dolores M. S., natural de Viladrau, pro-l'incia de Barcelema, de 10 años de edad. Ingreso el dia 20 de abril del presente año en el servicio (lel Profesor Dr Ouvf: GuMA, quien me encarga su estudio ~· observación clínica . .tlnteoOO:ootes famili<tre8: Padres sano~. padre dedicado 3 los trabajos del campo; madre a los quehaceres domésticos. Siete hermanos, de los cuales viven seis. Anteoedentes pers011.ale8: l'arto normal; lactancia mater-na; alimentación prematura: òentición a los 7 meses; des-arrollo normal en la primera infancia; sarampión a los 8 años, que también sufrieron los demàs hermanos Enfel'medad actttal: Fi! clía 1.• de mar:w del prPsente año, dirigiéndose al pueblo i'le Rauta I<Jugenia de Berga, distante de sn residencia unos dos kilómetros, quejóse de un dolor agudo en el mnslo derecho, que repitió después durante la noche. Al dfa siguiente volvió a manifestarse clicho dolor, ton temperatura, obligúndola a guardar cama. A los dos elias ¡·emitió el dolor, localizúndose desde entonces en la cadera izquierda. Los dolores del muslo derecho coincidieron con la evolución de varios forúnculos en la región antero-Iate-ral de la mis}lla región, que no dejaron mas que una cicatriz como secuela. Las primeras semanas signientes a esta refe-renda se caracterizaron por intensos dolores, que clisminu-.reron paulatinamente durante las siete semanas que trans-currieron hasta su ingreso en nuestro servicio. Me refiero únicamente al dolor esponbíneo, puesto q1¡e la familia re-fiere enormes sufrimientos al proYocarle el mas ligero mo-vimiento. De acuerdo con el médico de cabecera, en vista tle la graveclad del caso, decidieron internar la enferma. Du-ntnte este tiempo el sensorio de la enferma permaneció nor-mal. Unicamente se le permitfa la ingestión de liquidós. Por inspección se observa un abultamiento en la mitad su-perior del muslo izquierdo con aumento de la circulación ve-nosa. La posición de la pierna se manifiesta en ligera rota-ción externa, buscando con esta posición la actitud mas eó-moda de apoyo de la misma a fin de evitar cualquler con-I ractura dolorosa. Por palpación se nota clara fluctuación llel muslo, dolorosa a la presión. Esta fluctuación se extien-dP desiJe el tercio superior del muslo basta la cresta ilíaca. :.\lovimientos de flexión dolorosos, sin envaram1ento de la ar-ticulación coxo-femora 1. Aspecto de la enferma intoxicado y emaciaclo. Ligero es-taclo saburral de lengua; úlcera por decúbito en la región sacra del tamaño de un duro. En la piel presenta manchns. restos de forúnculos actualmente curarlos. Contaje y fónmilQ, leuoocitaria: Leucocitos. 1!5.000 por mm. c.: Polineuc l enre~ nPntrófilos, 58 %: LinfocitoK ~fi!#: Monocitos, 6 %. Albúmina positiva, gluco:su negalin1. 1-loju operatoria: :21 abri l 1931 ; deshrirlamiento de un absceso con salida de ¡.rran cantidad dP pu~ ~- f<<lll)rl'P. tapo-namiento y drenaje. Dia 5 mayo. Prolongación de ln indsión desde la aberturn del absceso hasta màs arrj.])a del trocanter. üna vez extir-pada la càpsula articular se le extirpa !a cabeza del fémnr. que se balla desprendid<l, ~' al mismo tiempo secuestros quP proceden de la misma Drenaje. Operador, Dr. ÜLIVÉ GuM..í.. Radio núm. I- Pelvis (Dr. Comas). La afección que acabamos de describir se ha presen-tado en la época de la vida en la cual existe mayor proporción de infecciones osteomielíticas. ÜLLER cita entre 10 a 20 años la cifra de 166 en 296 casos; LAN-NELONGUE el 41 %. Mas frecuente en el sexo masculí-no que en el femenino en la proporción de 30 %. Los investigadores de la patogenia de la ósteomieli-tis han dado gran importancia al hecho de que esta '' Comunicación presentarla a la Sociedad Catalana de Pediatria. 384. - A R S M E D I C A afección tiene su origen en la metafisis de los huesos largos. Para explicarlo admiten que la causa de la acu-mulación de los microgérmenes en esta zona de creci-miento es debida a la rica vascularización que carac-teriza dicha región, conocida por juxta-epifisaria y de-nominada por LANNELONGUE bulbo del hueso. Poste-riormente, gracias a minuciosos trabajos anatómicos y cxperimentales, se han ido conociendo los distintos fac-tores de estas partes proliferativas y su importancia frente al papel de retención bacteriana. El conocimien-to de la irrigación de los huesos largos es indispensable para comprender la patogenia y anatomía patológica de la ósteomielitis. A ello han contribuído los traba-jos de LAuGER, LEXER, LANG, KuLUGA, TüRCK, y Nus::;-BAUM. LEXER al estudiar la circulación de los huesos lar-gos la divide en tres territorios vasculares o zonas: 1.", la mayor parte dc la diaJisis esta irrigada por la l~adio núm. 2- Cadera izquierda (Dr. Comas). arteria nutricia (vaso doble en el fémur y único en los demas huesos la.rgos) que penetra por el agujero nutricio y una vez llegado a. la cavidad medular sc di-vide en dos ramas, una ascendente y otra descendente, ambas aproximadamente del mismo grosor, quedando así desvanecido el antiguo error de que la rama pro-ximal era mas delgada. Estos vasos se ramificau y DrciEMBRE DE 1931 anastomosan entre ellos y con pequeña.s arterias de la red perióstica. Las terminaciones de esta red medular llegan por los dos lados basta el centro de la zona de crecimiento. 2.0 La rnayor parte de la metafisis, princi-palmente la mas externa, esta irrigada por vasos algo Foto. núm. I- Proyecclón anterior. Casquete del fémur y secueslro procedenle del cuello mas gruesos, que se ramificau abundantemente basta la zona de crecimiento sin apenas anastomosarse entre sí; sólo excepcionalmente se encuentran anastomosis hasta 20 micras de grosor. Estas arterias que irrigau la zona. de crecimiento son relativamente gruesas y puc-den considerarse como va-sos terminales en el sentido que los definió CoNHEIM. También deben considerarse como arterias finales las terminaciones de la red me-dular que irrigau la pa.rte central de la zona de cre-cimiento. Esta pobreza de comunicaciones colaterales se encuentra ademas de la. cara meta.fisaria dc la. zona de crecimiento, en la epífisis cartilaginosa del lactante. Estas dos partes del esqueleto, ademas de dicha par-ticula.ridad común, presentau la de ser asiento de pre-ferencia de la ósteomielitis, siendo lógico admitir, pues, que la disposición anatómica ha de ser favorable al desarrollo de dicha enfermedad. 3.0 La tercera zona vascular es la epifisaria.. Consta de numerosas arterias procedentes del periostio y de la capsula. Según Nuss-BAUM es diferente el recorrido de las arterias en el cs-tadio cartilaginoso de la epífisis de el del estadio óseo de la misma. Una vez terminado el desarrollo se es-tablecen amplias anastomosis entre los vasos epifisa-rios, metafisarios y diafisarios, desapareciendo en el a.dulto este estado de individualización de los territo-rios arteriales de los huesos largos. Recientemente, los trabajos de NusSBAUM parcce han demostrada que el cartílago cpifisario no esta atrave-NúMERO 76 sado por vasos, dc modo que no existe anastomosis en-tre la metafisis y la circulación epifisaria. En cambio comunicau ampliamente entre sí los vasos aferentes del periostio y la eapsula. Este es un detalle interesante que permite ya suponcr rl por qué se ha dcsprendido Foto. núm. 2- Proyección por ellado epilbario el casquete en nuestro caso. Actualmente se da también importancia en lo referentc al establecimiento de la ósteomielitis aguda, a la disposición de los capilares en la zona de crccimiento. Llama la atención en las asas terminales en que las yemas vasculares metafisarias penetrau en las colum-nas celulares calcificadas, su ensanchamiento en forma de embudos en el lugar de tr{msito del sistema arterial al venoso. Ademas, en las mismas asas se observau unas exvaginaciones que sc han denominado yemas vascu-lares. Esta red vascular de la metafisis parece ser mas tu-pida que la del resto del hueso. Podemos deducir de cste hecho, como también de la mayor luz de la arteria aferente, una expresión anatómica de la riqueza de irri-gación de la zona de creeimicnto. Parece, pues, que esta mayor vascularización de la parte metafisaria de la zona de crecimiento es la res-ponsable de aportar en gran cantidad material infec-cioso a la misma. Esto rreo dcbe de admitirse; pero no hemos de creer que dicha circulación sea superior a la del resto del hueso, para que nos explique la indudable preferencia por dcterminado lugar que tiene la enfer-medad en su primer brote. Ademas, contradice los co-nocimientos que tenemos de contrarrcstar infecciones Joe ales. La hi:reremia es el factor principal en la de-fensa contra la infeceión. Parece, pues, que los autores dan mucha importau-cia para explicar el hecho de localización infecciosa en la metitfisis, a la disposición, como hemos dicho, de la red capilar, en estos ensanchamientos en forma de embudos de los capilares en las asas terminales, tran-sito del sistema venoso al arterial, disminuyendo no-tablemente la velocidad de circulación ·de la sangre, siendo en las ya citadas yemas la velocidad de circu-la:ción sumamente disminuída. I~EXER admite que estas citadas yemas reúnen las mejores circunstancias para A R S M E D f C A. - 385 una sedimentación mecanica de las bacterias y para el desarrollo de 1 as mismas y que la forma de crecer en racimo del estafilococo es la mas apropiada para ocluir las asas terminales y establecerse allí definitivamente. DouMONT ha llegado a demostrar que en la inyección intravenosa de estafilococos éstos se sedimentau en las asas terminales de ]a metafisis, donde crecen formau-do colonias que desvían la luz de los vasos y penetrau l'n las paredes vasculares y finalmente formau el nú-deo de un focn de pus. DouMONT ha visto también que semejantes focos se formau en las epífisis, observación que ~oincide con la de NussBAUM, que afirma que las particularidades anatómieas de las asas terminales metafisarias también se encuentran en los va'Sos de la epífisis. No h~y duda, pues, que la d1sposición vasculàr desempeña un papel importante en el mecanismo de la ósteomielitis. DR.\CTER diec que todas estas circunstancias anató-micas no explicau aún bastante satisfactoriamente la preferencia dc las metitfisis en los jóvenes y de las epí-fisis en los lactantes para las 6steomielitis. Es muy po-sible que ciertas particularidades fisiológicas hoy des-eonocidas, como también ciertas afinidades químicas entre bacteria y tcjidos sean la causa de la localización de la ósteomielitis en la región del crecimiento. J,a infección dc la médula lleva como consecuencia la muerte de los elementos celulares. Con la desapa-rición de los f.steoblastos se pierde también la capaci-dad vital de la substancia ósea. La muerte histológica o necrosis del tejido óseo, es producida en parte por las toxinas bacterianas, pero en esencia es de origen isquémico debido a que el pus a presión comprime los va~os del rctíenlo medular y de los canales de HAVERS interrumpicndo por levantamiento del periostio las co-nexiones arterial(';;;, ~- a ID:ÍS a hPChOS de trombosis. Foto. núm. 3- Proyecclón lateral En el caso objeto de la presente eomunicación, si te-nemos presente su localización y su anatomía veremos que todos estos fenómenos tienen lugar en una meta-fisis intraarticular y se comprende perfectamente el prematuro desprendimiento cpifisario que tuvo lugar (Radio. 1 y 2 y figs. 1, 2 y 3). El pronóstico de la ósteomielitis de la extremidad 386 . - A R S M E D I C A proximal del fémur es grave por la mortalidad 50 %, por las luxaciones, lesiones destructivas y desprendi-mientos epifisarios. Radio núm. 3- Estado actual (Dr. Comas). El \Tatamieuto que se siguió en nuestro cnfermo es el preeonizado por LECENE. Drenaje de la articulación y extirpación del casquetc Jel fémur que cstaha libre dentro de la capsula articular. DIC!EMBRE DE 1931 En el caso en que conserva el ligamento teres, algu-nos autores aconsejan no extirparlo. Radio número 3. Estado actual. Curada su Jcsión; anda compensando su acortamiento por basculación de la pelvis. Por ra-diografía sc aprecia la deformación_ pélvica que podra ser obstiiculo mas adelantc en caso de embarazo. H f!JíSU .lli~ 1./kt~tenr c;mmnente un cu., de locali~<at-ion ¡Jeu jréquent d'ostéomyélite qui produi8it /,e clétacltement Ppi¡ihJJSOire àe In calotte fémontle aveo rle8trnotion du cou. n buse Iu patho-génie àe oette rnaludie stw le~ descriptions q·t~e les antewn NussBAUM et DRACHTElt ont écl"it à p1·opos cle lu c-iJ·culaUou meta-epiphysaire. Le traitement consistait clans l'onvertnre cle l'twt-im~lation et l'e:rtraction de la oalotte r¡ui flottait librement dans U.t cavité a1·ticulaúe. SC.If:M .rlRY 'l'he At~thor comments a ouse ot uueomn1on loc;alization ot ostemnuelitis tDhic;h produced tlle ez¡i¡Jhysan¡ loosenino ot the femoral cap 1ohith cle8fruction of tlle neck. Jie touncl the ¡wthogeny of tllis ill•ltes ·upon the descri¡Jtion 11111rle li!J the cwthors NusSBAl'M ancl DHACHEH avout the meta-e¡Jiplly8an¡ Gi rmtla.tion. 'l'he treatment cousistecl in the openin¡¡ oj the articulation ancl the e:r-traction ot the cap ¡çhicll jlonterl }1·eel¡¡ in the art-icnlar cavity. 

Una observación de osteomielitis de localización poco frecuente

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Una observación de osteomielitis de localización poco frecuente

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