A. Lorca Ruiz

Lorca Ruiz, A.

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108. - A R S M E D I C A ~lARZO DE 1930 CLÍNICA DE GINECOLOGÍA DE LA FA CUL TAD DE MEDICINA DE BARCELONA - Catedratico: Dr. M. BONAFONTE QUISTE FETAL CALCIFICADO RETENIDO EN EL ABDOMEN DIECIOCiiO AÑOS por el doctor A. LORCA RUIZ Prof. Ayd. de la cl!nica de Ginecologia El caso a que se refiere la presente nota clínica, es el sigui en te: Carmen S., natural de Barcelona, de 56 años de edall, viuda. Ingresa en la clínica de Ginecología de la Facultful de Me-dicina, el día 27 de abril de 1929 . . Acude a la clínica esta enferma porque dice sufre mo-lesti as dolorosas desde hace un año, que localiza en la re-gión supero-externa del muslo derecho, produciéndole cierta imposibilidad a Ja deambulación, y que desde bace tres me-ses, el dolor ha aumentado, así como la impotencia funcional del miembro inferior; los movimientos tanto actiYos como pasivos de este miembro se hallan muy limitados y se rea-lizan de una manera muy incompleta; la presión sobre el troc:ínter del fémur es dolorosa y se aprecia marcada ensi-lladura lumbar; ademtts, esta mujer, dice haber perdido mu-cho en peso en estos últimos tiempos, y actualmente presenta disnea de esfuerzo, tos, expectoración purulenta y color algo viol:íceo de Ja mucosa de los labios; defecación normal y po-laquiuria; a su entrada en la clínica esta apirética y en e~­tado de reposo su pulso late a 80 por minuto con buenos ca-racteres. La historia genital de esta enferma, es la sigui en te: Mens-truó a 14 años, tipo 7/28 abundante en cantidad y regular en su aparición, intlolora; no ha tenido ningún hijo; meno-pansien desde hace ocho años. Hace clieciocho años, estuvo amenorreica por espacio de nueve meses, coincidiendo esta amenorrea con fenómenos subjetivos propios del estado de gestación y aumento pau latino del abdomen, basta el extre-mo de que la paciente se afirmó en la idea de tal estado, y tuvo sus cosas dispuestas para el momento de dar a luz, hasta que un buen clía tuvo conjuntamente con algunas molestias dolorosas en su abdomen una pérdida sanguínea por sus ge-nitales que duró por espacio cle un mes, pasado el cunl, cesa esta pérdida, el vientre fué reduciénclose de tamaño, las ma-mas se secaron, las menstruaciones adquieren de nuevo su periodicidad y caracteres normales y aparte de la contrarie-dad por el malogro de su deseo, entra en una era de hienes-tar corporal; la enferma no nos ha bla, a pesar de dirigir el interrogatorio en ese sentido, de ningún accidente agudo (dolor abdominal, hemorragia genital, etc.) durante los me-ses de amenorrea. Espontaneamente refiere, que hace tiempo se tocó ella mis-ma un bulto en el interior de su abdomen, pero que nunca le ha hecho stúrir. Exploración abdominal. - La palpación del abdo-men, percibe una tumoración abollonada, dura, movili-zable, que ocupa casi todo el bajo vientre, alcanzando mayor altura (ni vel del ombligo), así como también mayor relieve, en el lado izquierdo ; la percusión da so-ni.do mate sobre las zonas ocupadas por la tumoración , manteniéndose claras las restantes; la parcd abdominal es depresible y solo despi.erta .dolor al comprimir sobre regiones superpuestas o muy próximas a la tumoración. Por la exploración combinada, rccogemos los sigui cn-tcs da tos: vagina dc mcnopausiea, útero pequeño; por el fondo de saco vaginal dcrccho y posterior, se nota una tumoración del tamaño de una naranja, fijada, no renitente, de dureza clastica, dolorosa a la prcsión del dedo y que ocupa la región anexial derecha ; en la región ancxial izqui.erda, y a una mayor altura, se nota el saliente formado por el polo inferior de la tumora-ción abdominal, la cual sc domina entre las dos manos, pudiéndose movilizar con facilidad, aunque despertau-do dolor esta maniobra; no hay derrame en el pcr i-toneo. Se sentó un diagnóstico probable dc nroplasia ava-rica bilateral. Después dc atender las indicaeiones rc-queridas por su estado general, fué intcrvenida por vía abdominal, practicandole una laparatomía media infra-umbilical, la que pcrmitió extirpar una formación tu-moral calcificada en toda su superfieie . de forma ova-lada y del tamaño de un melón pequeño (fig. I. A.), que ocupaba la fosa iliaca izqui.erda y el hipogastrio, obturando en cierto modo la entrada dc la exeavari.ón pelviana; su superficie inferior no manticne adhercn-eias con órgano alguno, 11rrsentando en 1:-J. unión dr los tres cuartos izquierdos con el enarto dererho de es-ta superficie inferior , dos salientes a manera de mu-ñones y cerca dc éstos, pcro correspondiendo no a su cara inferior, sino al perímetro y en su extremidad dc-rceha sc ve otro muñoncito; estos muñones vienrn a te-uer un tamaño analogo al de una almendra cada uno ; la cara superior esta librc dc muñón alguno, y Rólo pre-senta algunas rugosidades parecidas a las aue sc ven también en la cara inferior; sobre las rugosidades de Ja cara superior, se encuentra adherida el borde libre del Nú.\lERO 56 epíploon mayor o gastro cólico, en casi toda la extcn-sión de aquélla, quedando la tumoración como colgada de él. (Véase la figura 2.) En el cspacio o embudo peritoneal retro-uterino en-contramos ot ra formación calcarea de forma ov~lada en conjunto, que presenta en una dc sus cxtremidades, a Ja que prolonga, un a manera de apénclice encurvado también calcificado, de un tamaño igual al de una na-ranja, cuya dureza no esta marcada como en la tumo-ración mayor, presentando en algunos puntos consisten-eia elastica de pcrgamino (fig. I. B.) ; esta tumoración esta adherida de una manera muy laxa, a los órganos vecinos (cara posterior del útero, cara posterior del li-A R S .M E D 1 C A . - 109 mos la misma idea; una radiografía nos hubiera sa-callo de dudas, pcro no se hizo, y en honor a la verdad, diré que sufrimos alguna desorientación en esc sentido dcspués dc explorar a la cnferma por el hallazgo dc las dos tumoraciones. Las fotografías aujuntas son bastant e demostrativas; la radiografia de la tumoración mayor es interesantí-sima, apreciando en la misma el esqueleto de un feto a término (fig. 3). La tumoración menor correspondc a la cabeza, des-prendida o separada dc la mayor, que correspondc al cucrpo, habiendo entre ambas una distancia aproxima-da dc diez centímctros. Flg.l gamcnto ancho derccho, cse ilíaca y restos anexialcs dc-rcchos) . · El útcro y los ancjos izquicrdos son normales en rc-lación con la edad dc la pacicntc, pcro no así los dcrc-chos, en donde entre algunas bridas, nos es imposiblc precisar el ovario derccho, así como también la porción ampular de la trompa de cste lado, la cual esta substi-tuída por un cordoncito fibroso, que se continúa con la porción ítsmica de la misma, que esta unida al útero, la cual puede reconocerse sin esfuerzo algm10, tanto, repito, por su inscrción en el cucrno utcrino, como tam-bién por tcner los caractercs de tal (forma, grosoT, etcé-tera) ; por el contrario, no cncontramos ni rastro del ovari o. No se observa derrame libre en el peritoneo, ni otras lesiones de distinta índole, tcrminando la intervención por la sutura de la pared abdominal en tres planos (mé-todo del Prof. BoxAFOXTE). Con las tumoraciones a la vista, no nos cupo duda dc lo que íbamos a encontrar, y la idea de lm litopedión adquiríó certeza, ya que in mente, había nacido al in-tcrroO'ar a la enferma y tanto yo como mi compañcro, dorto~· PuiG médico dc o·uardi~ dc la clínira, ·alberga-' - . ~ T1as dimensiones que presentau estas masas calrifi-radas son las sigiucntes: Tumoración mayor Dia metro longitudinal ... .. ... . 16 ccntm. Dia metro transversal .............. . 91/ 2 " Circunferenria maxima .......... .. 29 " Perimetl'o ...... ........... . -±2 " Distancia entre los muñones . . . . . . . .. 5 " 'l.'wnoración menor Diametro longitudinal .. ...... ... . 8 ccntm. Diamctro transversal .. . ... ...... . . . 5 " Cirrunferencia maxima ........... . 15 " Pcrímetro ................. . ........ . 21 " Practicamos una sccción longitudinal sobre ~l ejc mayor dc la gran masa ralcarca, pudiendo obscrYar que la cavidad abdominal esta ocupada toda cl1a por una masa blanduzca dc consistencia amíloga al mústic dc los vidricros ~" dc una coloración rojo-vinosa, en la qm' no era posi ble diferenciar órgano algun o; no así 110. - A R S M E D I C A en la cavidad tora.cica, en que se podía ver el corazón y pulmones, así como la convexidad del diafragma, en un est ad o de perfecta conservación. V em os, pues, que se trata del hallazgo operatorio dc un litopedión o quis-Fig. 2 te fetal calcificada, que ha permanecido dicciocho años en el abdomen, no constituyendo fuente de padecimicn-tos para su portadora, la cual acudió a consulta por mole,;tias de índole diversa, y en la que el interrogato-rio, si bien nos hizo sospechar algo dc la realidad accrca del proccso abdominal, la exploración nos desoricntó, ya que al no ser así hubiéramos practicado una radio-grafía anterior a la operación, la cualnos hubicra dado scguridad diagnóstica, avalada por la prueba documen-tal fotogra.fica. La evolución probable dc los hcchos, lógicamcntc pcn-sando en este caso hemos de admitir que sc iniciaría por un embarazo ectópico tubo-ovarico o tuba-abdomi-nal, que secundariamcntc sc hilJO abdominal, cayendo ya todo el huevo en el vientre o cavidad pelviana con reimplantación sucesiva en los órganos vecinos, lo cual es poco frecuentc o mcjor dicho, muy excepcional, o por el contrario, rotura drl saco ovular, salida del feto envuelto en sangre y líquido amniótico manteniéndose unido a la placenta por el cordón umbilical, amplitud de desarrollo con extcnsión e implantación a los órga-nos vecinos de la torta placcntaria y consiguicnte des-arrollo del feto hasta la fccha de término, coincidicndo con el aumento de volumen del vientre, etc., que cucnta . la enferma, caso mas frccuente. De este modo llegamos a la época dc madurcz fetal, y se inicia el trabajo de parto rn falso, el útero sc con-MARZO DE 1930 trae, expulsa su caduca y hay metrorragia, juntamen-te con dolores parecidos a los dc verdadera parto, signe o acompaña a estos fenómenos clínicos la mucrte fetal y las trombosis vascularcs en el tejido íntimo estructu-ral de la placenta, segui do de la atrofia de la misma; el fcto una vez mucrto no es asiento de proccso infec-cioso, como es la regla, sino que por el contrario, cm-pieza por secarse, por apcrgaminarse, debido a la reab-sorción primera de los elemcntos líquidos de su com-posición y después de las partes blandas carnosas, sc-guido del depósito de sales calcareas, procesos ambos que se realizan por las adherencias que ya tenía o que adquicre después de la mucrte con el epíploon, y a las que quizas también debe el que un proreso infecciosa no le haya alcanzado. La razón del por qué de la separación del tronco y cabeza, y el motivo de cse aislamiento mutuo y compre-to con que nos encontramos en la intervención, nos J)a-rece algo difícil, creyendo pueda cxplicarse, ya porque estando el feto libre en la cavidad abdominal, no rodea-do de sus cubiertas ovulares, el proceso tanto dc rcab-sorción como la consiguientc calcificación, no sc veri-ficaran por igual y dcbido también a que el epíploon Fig. 3 estuviera adherida a la porción :fetal que concsponde al dorso, la cabeza no quedaría englobada en cse proce-so de ralcificación, sino que mas bien habría tcndcncia a elimiHarla dc la masa formada por el ovoide córmico ; NúMERO 56 otra cxplicación se nos alcanza que pudiera explicar el hecho, y que viene apoyada por la respectiva situa-ción de las masas tumoralcs calcificadas: hemos dicho que la tumoración calcificada menor ocupaba el Dou-glass, y estaba adherida a los restos anexiales derechos y envuelta en bridas que se rompieron facilmente; en cambio el epíploon mayor esta adherida en toda la su-perficie superior de la tumoración calcareu mayor, su-perficie superior que se corresponde con el dorso fetal y que esta tumoración mayor estuba ocupando el lado izquierdo del abdomen, y como suspendido por el ya citada epíploon; pues bicn pudiera haber sucedido que en principio la cabcza en situación inferior, quedasc fijada en la pelvis adherida a los .órganos pelvianos, y el cuerpo por su dcsarrollo consiguiente cstaría en el abdomen, de dondc su facil a la par que fuerte unión con el epíploon; ahora bien por retracción de este epí-ploon y consiguicnte arrastre del cucrpo, separación de la cabeza fijada en Ja pelvis, todo ello acompañado de un diverso grado de calcificación, ya que de no er así, no hubiera sido posiblc la existencia de un punto débil situado en el cuello, por donde vino luego la ex-cisión y quedó hecha la división y consiguiente aumen-to en la distancia que scparaba ambas porciones fetales, hasta tal y como se encontraran en el acto operatorio. Otro dato que llama la atención, es el perfecta esta-do dc conservación de las vísceras toracicas, no así las abdominales que se habían convertida en esa masa blan-cuzca, informe y dc color rojo vinoso dc Ja que ya he-mos hablado. Entiendo no debe darsc importancia al hecho que ya he manifestada relativa a que en el intcrrogatorio no se despnmdía nada que hiciere sospechar el acci-dente que dió lugar al paso del Ieto al abdomen (de-jando aparte, naturalmente, el embarazo ectópico ab-dominal primitivo), primera, porque muy bien pudie-ra succder que la enferma no lo recordara después dc dicciocho años, y también el que e,;tos fenómenos fuc-ran muy atenuados, como ya es sabido que así sucedc en algunos casos, sobre todo cuando el desarrollo del huc-vo es primitivamente tuba-abdominal o tubo-ovarico. 'l'ambién quiero Hamar la atención sobre el estada de dcsaparición del ovario y porción ampular dc la trom-pa del Jado derecho cuva existcncia no nos fué posiblc comprobar en el acto oÏ)cratorio, no así los izquierdos, cuyo estado de integridad era perfecta, lo cua1 nos lle-va a admitir fucran aquéllos el sitio pristino del des-.A R S .M E D I C A.- 111 arrollo ovular, y corrcspondieran a la implantación y completo desarrollo de la placenta, así como también cabe dentro de lo posible, .r nosotros lo aceptamos pol' el momento, el que en el trabajo de reabsorción cónsi-guiente quedaran involucrados esos órganos (ovario y trompa derechos) alterados en su composición estruc-tural por el ataque dc los cotiledones placentarios . . Recordaré la perfecta tolerancia por parte de la en-ferma, para con sus masas calcificadas, aunque esto es caracter de generalidad, dentro de la excepción que su-pone la formación del litopedión. Esta enferma, de cuyo estado general deficicnte ya hemos hablado, con predominio de transtornos locali-zados en órganos toracicos y cuyo dolor y claudicación del miembro abdominal derecho la hace venir a la con-sulta, fallece al cuarto día de la intervención, con au-sencia de fenómenos abdominales, como comprobó la autopsia, así como también nos confirmó la existencia de lesiones pulmonarcs y hepaticas causantes de la muerte de la pacientc; ahora bien, est e estado general deficientc con lesiones dc índole degcnerativas, princi-palmente hepaticas, que pudieron quizas agravarse por el hecho de la anestesia general mixta (cloroformo-éter) a que fué sometida la pacient e, & son independit•ntes del proceso que hemos cxpuesto, o estan ligadas a él ~ A este respecto, citaré la opinión de JACQUEMIER, cuando dice hablando del curso y compli.caciones en los casos de evolución a término de estos casos dc feto de desarrollo abdominal que aunque no sobl-evenga nin-guna compliwción, algunas muje~·es sttetLmben l-argo tiempo después de "la muerte del feta, a consecuencia de una especie de caquexia por intoxicación. Esta es también la opinión dc otros ginccólogos, ba-sada en los hechos que la clínica proporciona. Rl1SUM1~ Présentatio11 d'un cas de Utuperlión ou quiste fetal Ntlsifir' trouvé ¡¡endont uue OIJ<'rntion et r¡ui r'tnit reMé cli:rlzuit on" don8 l'abdomen san.~ constitum· !llte cauNe lle .,oujfrrnt(·e., ¡¡our ,,a ¡wrteu.,e. Se.!LlLWl' .t (·a"e ot o]Jemtire findinu ot " litlwpedion or wlcifiecl fe-tol cyst, tchieh re11Wi11erl 18 years in the rl{¡domen tcitl!out being n -'<O!lrce of (·om¡¡laints lo if,, bearer. 

Quiste fetal calcificado retenido en el abdomen dieciocho años

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