Joaquín Salarich Torrents

Salarich Torrents, Joaquín

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2ï8. - A R S M E D I C A J ULlO DE l9JQ Trabajos del Servicio de Cirugía lnfanlil del Hospital de Ja Santa Cruz y de San Pablo. Profesor Dr. CÉSAR e LlVÉ GUMA UNA OBSERV ACIÓN DE OSTEOMIELITIS AGUDA DEL PUBIS (*) por el doctor JO AQUÍN SA.LA.RICH TORRENTS Cirujano del Hospital de la Santa Cruz y de San Pablo. Los procesos inflamatorios agudos de la pelvis ósea, son estudiados de una manera cxtremadamente conci-sa por los autores de las obras ·de Patología quirúrgi-ca, y no hay duda que esta concisión esta en razón di-recta del número relativamente escaso -de casos obser-vados. Esta poca frecucncia la suscriben PROUST, SouPAULT, ÜMBREDANNE, WuLLSTEIN, KuTTNER, LANDERER, KmcH-NER, BROCA y otros. La ósteomielitis de la pelvis puede afectar al hucso ilíaco o el sacro. Cuando recae en el hueso ilíaco pue-de adquirir una forma difusa o circunscrita, en cuya última forma, por orden de mayor a menor frecucn-cia, la encontramos primeramente en el íleon, después en el pubis y últimamcnte en el isquión. La proporción entre las que recaen en el pubis y los demas huesos ·de la pelvis, es la de 1: 18. De 36 casos de ósteomielitis dc la pelvis, 26 recaen en el íleon, 2 en el pubis, 2 en el isquión y 6 en el sacro. Hasta abril de 1929 sólo cran 29 las observaciones de ósteomielitis aguda del pubis, publicadas por los si-guientes autores: SECHEYRON, CoLZI, DEMOULIN (dos casos), KIRCHNER, LANDERER, KAREWSKI, BERGMANN (tres caso~), EsA u, THOMSCHKE (tres casos), KLEMM (dos casos), 1\llEYER (tres casos), HoNTAN, HANS PLAUT, KEYES, ÜIACCIA, LEVI, DELAHAYE, ZAFFAGNINI (dos casos). P ll).ceme, pues, aportar a la bibliografía médica un caso que hemos tenido ocasión de estudiar en el Ser-vicio de Cirugía de la Infancia a cargo del Profesor Dr. Olivé Guma. Historia clínica: María Angela Cortada Millún, natural de Barcelona, de 5 años de edad. Anamnesis: Padres vi vos, padre bronquítico crónico, madre sana; tres hermanos: uno fallecillo de bronconeumonía, otros llos sanos. En la historia materna figura un aborto. Lactau-cia materna. Dentición normal. 'l'os ferina a los tres años. llasta la enfermedad actual no ha tenido otro contratiempo. Esta comenzó de ·repente el 26 de enero del año 29, con temperaturas de 39 y 40, en seguida vómitos, apareciendo un abultamiento sobre el pubis, hinchandose el vientre extraor-dinariamente. La primera vez que vimos esta enferma fué el dia 5 üe abril de 1929, en el Dispensario, cuando la enfermedad con-taba ya tres meses, durante los cuales fué hospitalizada en el Servicio de Medicina Infantil a cargo del Prof. Martínez Garcia. El historial obtenido èn este Servicio, correspondiente al comienzo de la enfermellad, di ce así : Dia 23 de febrero de 1929.- Al ingresar en el Hospital lla-ma la atención esta niña, por presentar los miembros infe-riores en ligera flexión, especialmente el miembro izc¡uierdo, provocando grandes dolores el intento de ponerlos en exten-( • ) Comunicación presentada al sexto Congreso de Médicos de Len-gua C atalan a. . sión: en la región inguinal derechu presenta adenitis a~ucla, con grandes ganglios dolorosos a la presión. En Ja región hipogàstrica se nota una tumoración cloloro:sa, de bordes irregulares, que por percusión lla rnacideíl, produ-cienllo la sensación de que estú formada por un pac1uete g>tn-glionar. En la región externa del muslo se observa circula-ción complementaria y tumefacción. No presenta ningún trastorno de la micción; orina trans-parente, sin albúmina. Los movimientos del miembro inferior i;~,quierdo despierlan vivos dolores, que impiden que la niña pueda andar. Tratamiento: calor húmedo. Dia 1 de marzo.-Aumenta el abultamiento de la región in-guinal izquierda, la tumefacción y la tumoración continúan, u pe::;ar de los antiflogísticos empleaüos. Apirexia. Hemol:l pro-curado provocar dolores en la articulación coxo-femoral gol-Se observa la diferencia de grosor de las rama s hor izontales del pubis ( clisé Coma s Li aberra). peanüo enérgieamente laR roclillas, siendo el rf'sullado nf'-gati\·o. l>í:l 2 de marzo.-lla disminuítlo la tumefacción inguinal , aumentando, en cambio, la tumoraeión, que lle~a a unos dos centímetros por debajo uel ombligo, cada Yez mús dura. La niña signe sin fie bre. Día 4.-La tumefacción es menos dolorosa y menos tensa; se notan masas indumüas que parecen ganglios. Día 6.-Sin fiebre; la tumoración disminuye y no presenta los bordes tan bien limitaclos, palpúndose nwjor los ganglios. El fémur tlene rnovimientos limitallos y muy dolorosos. Día 13.-Aumenta la deformación de la articulaeión coxo-femoral, acentuandose la circulación suplementaria. Dí a 18 -Comienza la niña a hacer deposiciones dianeicas muy fétidas. Dia 21.-Presenta un ligero aumento de temperatura, tal yez llel.Jida al l\Iantoux, que se le practicó el día anterior, con resultado negatiYo. Fluxión dolorosa en la pierna i;~,quierda. Disminuye la diarrea. Dia 26.-Praeticamos otro l\1antoux. con resultado también negativo. Se quej.t de dolores espontaneos en la articulación coxo-femoral. Aparatos respiratorios y cardio-vascular, sanos. El día 2 de abril se le repite el Mantoux, que también re-sulta negativo. El anàlisis de la orina da el siguiente resul-ta al y n C• p Ïí (' Nú~IERO 60 tado: Cloruros, 7'62 %: albúmina, negativa; ,;edimento¡;;, abundante urato de sosa ~- <llgún Jeucocito. Dia 5 de abriL-Como hemos dicho, é:-;te es el primer dia que la vemos no><otros. Se aprecia una tumefacción en la rafz del miembro inferior, mús marcn<la <>n la región antero-in-t<>rnll y alrededor del pubis; pierna flexionada sobre la ca-dt>rn. La enferma adopta voluntariamente el clf'cúbito lateral; invit:\ndola a coloC'arse en <lf>cúbito dorsal, mantiene la fle-xión <'On ligera rotación externa y lordosis de la columna Yf>rtf>bral·lumhar, si intentnmos poner f>l mif>mbro en exten-:-;ión. Pm· encima del pubis· SE' nota una tumoración del tamaño dl' una nuez, perfectament!' palpablf>. !Dl clía 18 de abril esta tumoración ha a¡;;cendido fOI·mando ya euf>rpo con las partes blanda¡;;, los músculos y la piel abdo-minal anterior; ésta es dE' color rojo y presenta en el punto cf>ntral una pequeña zona de esfacelo y empastamiento, en particular en la parte izquierda de la región umbilical y vacío izquier<lo No hay quE' df'cir quf> los infartos ganglionares no ('Uraban y que los movimientm; cle la caclera se hacían mús difíciles. Se praclicó la incisión, sa li en do unas gotas el e pus amari-llo-verdoso y cremoso, no f>ncontn\nclose ninguna cavidad, re-f\ultanflo Sf>r un núcleo carnoso. La radiografia demostró un aunwnto clel volumen de la rama horizontal del pubis y comiE>nzo cle la clescendE'nte, con una irrE>gularidad manifiesta de los limites de la mi¡:;ma rama. Un mE's después, esta enfenna, muy mejorada, salió del hospital y pasó a curarse al clispE"nsario. RE'ingresó en el Hospital rle San Pablo, y en el mismo sitio f>n que se había practicado la incisión queda una pequeña fístula, notando con el estilete, al exploraria, un ligero re-¡;;alto que produce la sensación de un cuerpo extraño. La operación consiste E'n la E>xtracción df> dos secuestros que tif>nen el aspecto de tabla externa del hueso, bastante lat·gos, corresponfliendo a lo quf> por radiografia podemos ob-servar f>nfermo o destruído. Por lo que hace refercncia a su etiología, hemos dc ronfesar que no hicimos un examen del pus. I1a mayoría se atribuyen al estafiloroco dorado. des-c·ubicrto en 1880 por Pasteur, precisamente en el pus <lc un ósteomielítico; pero hemos de tener presente que ~ste no es el agente exclusivo dc esta enfermedad. de-mostrada claramentc por I1ANNELONGUE y AcHARD, que en 37 e asos, 7 eran debidos al cstafilococo alb o y 4 a 1 estrcptococo. T_Jos casos dc ERAU, Kr.EMM y CrACCIA de óstromielitis del pubis, cran dcbi.dos tres al estafilococo nlho y tres al estreptococo. Al!:mnos autores como RoDET, COLTRMONT y TiuRTIG, eom:idrran que Pl estrPptococo dorado, albo y cítrf'O, son variedades de un mismo tipo y se les atribuyP dis-tinta virnlenci.a, que disminuye del dorado al rltn.'o. 1\'Tas raramcnte son debidas Al neumococo, colihacilo ~· Eherth. T~a puerta de entrada de la infE>cción en E>ste caso E'S flrsronorida. No es siemprE' uosible demostrar la vía (1r rntrada del agcntr microbiana para infectar la mc-rlnla ósea. PuE'dc atribuirsc a rualquiE>ra lE>sión supu-rHtiva de la piel, puedc adcmas atravE'sar la pi<'l sana romo ha dcmostrado GARRÉ. I1a faring<', espccialmentc lns a-mígdalas, que en esta época de la vida son tan frrrucntemrntr infectadas representan para a lgunos autores la pucrta vcculiar dr ingrcso del germrn de la ósteomielüis. También KocHER v COLZI scñalan r?mo purrta de entrada el aparato digestiva. otros las \'Jas respiratorias, y en alguna orasión también vode-mos acusar al microbismo latentc dc VERNEIL. A R S M E D 1 C .A. - 2ï9 Por lo que sc refiere a la edad, bien podemos dccir que en este caso ha aparccido en el primer año que los autores mencionau como posible aparición de esta enfermcdad, es decir, a los 5 años. ~parece de 5 a 10 años según KRAUS, y dc 10 a 17 segun FoRGUE. De los 29 casos que he encontrada en la biblioO'rafía sólo el de GoUILLAT era mas joven que el que n~sotro~ presentamos; todos los demas cran de edad superior. Es mas frecuente en los niños que en las niñas en la proporción de 5: 1. A pesar de esta frecuencia a f~vor del sexo masculina, nuestro caso, como hemos dJCho, pertenece al sexo femenino. Si tenemos en cuenta el proccso de osificación del h;:tcso de la pelvis, que sc cfcctúa por tres puntos prin-cipale~ y muchos otros secundarios, y considerando que los prJmeros aparecen en los primeros meses dc la vida h~sta antes de la pubcrtad, y lo¡; otros después dc la m1sma, podemos calificar con GourLLOUD, cste caso que presentamos, de ósteomielitis prepúber. pudiéndosc r?m~rob_ar por radiografía que ha atacado todo el pu-bis Jzqmerdo (generalmente éste es afectado con mas frecuencia), esto es, desdc el isquión al íleon, hacÏL'ndo. el cartílago de conjunción de verdadera barrera entre dichos huesos. Los procesos ósteomielíticos comienzan sicmpre en la zona de proliferación fisiológica, y por esto en los ca-S?S prepúbet·es las lesiones son extensísimas, al contra-l'JO de los post-púberes, de pura localización en los pnn-tos complemcntarios. Por esta razón, la gravcdad dc un proccso óstcomie-lítico sera muy diferentc antes O después dc la flU· bertad. No nos detendremos en describir las fases evolutivas del proceso ósteomiclítico (inflamatoria, supurativa o ~cstructiva y de reparación) ; pero en estc caso par-ticular hemos de hacer notar que, teniendo la natura-leza tendencia a eliminar los secuE'stros lo hace en c~tas f01·mas por vía pre-vesical (nuestro' caso), o pc-rmcal, por la cara interna del muslo hacia la fosa ilíaca, y aun se han dado casos dc elim.'inación por vía inguinal y cruraL El diagnóstico de la ósteomiclitis aguda del pubis es a veces difícil. Los casos de óstcomielitis hiperséptieos rasi siempre pasan con el diagnóstico de septic<'mia. En las formas monos sépticas, el diagnóstico no sc hac<' hasta la fase supurativa. Al principio pucde confun-dirsc facilmcnte eon una lesión articular o con una lcsión ósteomielítica el<' la metafisis suverior del fémur, y aun la radiografía, al principio, puede no poncr en evidencia ninguna alteración. Es precisamentc al en-trar en escena el proceso destructiva y de reparaeión ('Uando la imagen no da Jugar a dudas. El tratamiento emplcado ha sido mcncionado a pro-vósito de la historia clínica, suficiente con la cxtir-pación del sccuestro; vcro no si empre hemos d<' limi-tarnos a esta técnica, pues sera distinto en los agudos que en los crónicos, en los recientes que en los anti-g-uos. en los benignos que en los graves; vero sí afr-mamos con Gn:Rli1A~~ BRUNS, que el tratamiento de la ósteomiclitis del pubis sólo puecle ser quirúrg-ico. 

Una observación de osteomielitis aguda del pubis

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Una observación de osteomielitis aguda del pubis

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