J.B. Comas Camps

Comas Camps, J.B.

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ro ro a-te os ::I e tr. n-·al ~\ÍIJERO 23 r la dificultad de su técnica y <'demas por no poder p~itar la inhibición de la toxina fijada. En casos mas e ·tremados puede recurrirse al tratamiento por el aci-~~ fénico ide2do por jBACELLI en 1888 que consiste en ~a inyección subcutanea de una solución de acido fénico al 1 por IOO en cantidad de S grs. por día. Obra este ~edicamento neutralizandü\ las toximrs combinandose con elias, impidiendo c>.sí su fijación y ademas como analgésico disminuyendo la activid~d refleja de la mé-dula y como antis~~tico. Se elimina rapiclamente lo que hace que deba practicarse la inyección en cortos intér-yalos de tiempo. La inyección de emulsiones de masa cerebral tiene por objeto de absorber grandets. cantid<.,cles de taxi-nas detenienclo así su acción sobre los centros nervio-sos. Se emplea el cerebro de perro, de canejo u oveja en cantidad de ro a IS grs. emulsionada en 30 cm 2 • de solución salina esterilizada, inyectacla simultaneammte en las proximidades de la herida repitiénclose la in-yección diariamente si es necesaria. · Finalment-e para impedir la acción de la toxina ya fijada emplearemos el hidrato de cloral a la dosis de 0,90 grs. combinada con bromuros, u Haba de Cda-bar (o,oiS a o,o3o grs.) etc., que podra repetirse cua-tro o cinca veces por día. CUANDO Y COMO DEB.E EL MÉDICO INTERVENIR EN LOS CASOS DE ABORTO COMPLICA DO por el doctor J, B. COMAS CAMPS Médico Director del Hospital d~ la Magdalena La distinción o límite que separa el aborto del parto prematura, es muy artificial tal como acostumbra a ex-ponerse en los libros. Nosotros nos permitiremos hacer una distinción clínica fundada en .el mecanismo de ex-pulsión, condicionada éste por la independencia de la caduca verdadera, la cua! mientras constituye una mu-cosa proliferante y separada de la refleja, es influída por las contracciones uterinas que provocau su des-prenclimiento y clan al aborto, basta el 4. 0 mes, las ca-,racterísticas de hemorragia, 'frecuente e:x."¡)ttlsión del huevo entera, posible retardo en la expulsión total (aborto prolongada) y de modo especial posibilidad de aborto incompleta ( expulsión del producto de la con-cepción junto con la refleja y retención total o parcial de placenta y caduca verdadera). -~uando la interrupción, del embarazo tiene lugar del qumto mes en adelante en cuyo caso la caduca verda-der~ ya delgada, hipovascular y soldada a la refleja, no es mfluída por la contracción del útero, se rompen las tne~branas y el feto progresa y se expulsa por un me-camsmo de parta y lo mismo ocurre con el alumbra-tniento; siendo los posibles accidentes y complicacio-11~5 solventados, con lig.eras modi ficaciones, por las tnismas normas que rigen la conducta del practico ante un Parta a término. ARS M EDlC A.- 1$7 Lo QUE PUEDE OCGRR~'P. ~-' U~ ABORTO I. 0 Después de pérdidas discretas, de c¿~1tr;z¿iones -uterinas mas o menos seguidas y violentas, en pocas horas o en pocos días, se expulsa el huevo entera mas o menos modificada por los coagulos que rellenan la refleja y con mayor o menor integridad de las mem-branas. A veces la expulsión se realiza en dos tiempos, primera embrión y refleja y luego caduca y placent;:. Cesan las pérdidas y los dolares y sólo durante algun<JS días. (muy pocos de 4 a 6) la mujer expulsa loquios san-guínolentos primero y luego serosos. Conducta a seguir en tales casos. Reposo en cama 6 a 8 días, -solo lavados externos durante los 6 pri-meros días, luego irrigaciones vaginales astringentes-Si la pérdida de sangre es algo abundante durante el primer día de este puerperio, administrar I o 2 gramos de ergotina al día, durante 3 días. Este es el que podríamos llamar aborto normal o no complicada. V eamos como puede desviarse de es te tipo y lo que el practico debe hacer en cada caso. Abarta ce1·vica.l. Dolares, hemorragia discreta de clu-ración corriente; de pron to, iodo cesa; pera no se ha expulsada nada. El practico debe explorar por tacto vaginal, previas las practicas de asepsia, notara un cuello permeable al ínclice y este toca la masa ovular encajacla en el con-ducta cervical. Este hecho ocurre casi exclusivamente las primigravidas. Conducta a segui?-. Bastara practicar una dilatación del orificio externa del conducto cervical con uno y luego con dos dedos; si con ello no viene a la v2,gina el huevo desprendido, uno o clos dedos intracervicales lo engancharan de lado y con facilidad sera extraíclo. Durante estas maniobras la mano externa sostien el útero a través de las paredes abdominales para q¡,e no huya. (1). Puede ocurrir en casos en que la enferma guarda un reposo absoluta que el practico al exploraria comprueba la presencia en la vagina del huevo ya desprendido, clara esta que en este caso la cosa se simplifica y es bien notaria (y de mucho efecto) la faciliclad con que el médico extrae y presenta a la familia el resultada cie su intervención. H emorragias. La hemorragia abundau te es la com-plicación por la que con mas frecuencia es llamado el médico a intervenir en los casos de aborto. Esta hemo-rragia puede presentarse muy precozmente o sobre-venir a los 3, 4 o 6 días de pérclidas discretas. Puede ser continua y fluída o expulsàndose a c01·tos intérvalos grandes coagulos recientes. Puede haber hemorragia habiendo expulsada la mujer el proclucto de la concep-ción y quedando retención de placenta y caduca o bien sin que haya expulsada parte alguna del huevo; lo pri-mera es lo mas frecuente. Es raro que una mujer muera de hemorragia por aborto, pero puecle ocurrir tan lamentable percance y por ello el médico debe considerar siempre estos casos como cuestiones de urgencia e intervenir evacuando el útero según técnica que luego describiremos. En otras ocasiones las pérdidas sanguíneas por reten-1 ~8.- A k S ME b I CA ción de secundi nc> s no- .s0n .. muy ai:>undantes, pero se prübi;g;;;-; ·y determinan en la enferma intensa anemia. También aquí es necesuio intervenir, pero no siendo un problema de tanta urgencia, puecle dejar el caso al especialista. No trataremos de los casos de mola sanguínea, mola carnosa, aborto suspendiclo, ni del polipo fibrinosa pla-centario. Si alguna de estas varieclacles de retención presentara para el ·practico una inclicación de urgencia, (hemorragia, sepsis) clebe intervenir tal y como aconse-jamos para estas dos indicaciones. lnterve11ción por hemorragia. Siempre procedera el practico con las mayores garantías de asepsia, la cua! poclní. ser mas o menos meticulosa según la urgencia del caso. Recomenclamos que siempre que sea posible se in-tervenga bajo anestesia profunda ; con e11o lograra. el méclico pDder introclucir la mano en la vanina y alcan-zar con los cledos ínclice y meclio, toda la profundidad de la cavidad uterina y la mano externa pocld. cumplir su misión de sostener y aproximar el útero, actuando a través de las paredes relajadas por completo. Intervenir sin anestesia es exponerse a un trabajo in-completo y por e1lo nocivo, cometer las mayores faltas de asepsia y en ocasiones clar Jugar al espectaculo de persecución de rocli11as sobre la cama de una mujer mal sujetada, que huye y se desplaza sobre la cama grande y que el único que sujeta es el médico con su pinza bi-manual en posición dé palpación combinada. Con lo que acabamos de exponer ya se comprendera que nos refe-rimos a la intervención de e1ección en estos casos, al raspada digital. Cuando la urgencia es grande-Ja mano enguantada penetra en la vagina, el cleclo ínclice y medio en el útero, estando éste bien sostenido por la mano externa -En abortos hasta el segunclo mes basta el índi,·e paia vaciar el útero. Un avez desprendido y extraído el contenido del útero, se pr2.cticara un masaje. se procedera a una irri-gación intrauterina y si se clispone de material estéril a un taponamiento. . En los casos en que la importancia de la hemorragia no requiera una precipitación extrema, recomendamos la técnica que seguimos desde hace 15 años y que pu-blicamos ya en 1914. (2 ). "Mediante el tacto intrauterina-casi siempre posible con la dilatación existente, -el índice explora la cavi-dad uterina en todos sentidos hasta hacerse perfecta cargo de la situación y del trabajo a realizar. Cuando el caso no es en extremo urgente y es faci! disponer de uno o do's ayudantes, es muy conveniente anestesiar profunda,mente a la enferma, y seguir una técnica que como la que a continuación resumimos. la intervención resulta mas rapida, mucho menos fatigosa para el practico y los resultaclos son siempre excelente~. Material. Un juego de val vas Doyen, dos pinzas garfios para bajar el útero, una pinza portagasa larga un histerómetro, un juego dilatadores Lanclau o Hegar dos escobillones Doleris y una sonda intrauterina Do-leris. Primer tietnpo. Introducción del dedo índice (abor-MAYO DE 1927 to del segundo mes) o del índice y medio {tercer y enarto mes) en la cavidad uterina. En los casos en que deban introducirse los dos dedos y no sea posible, pre-cedera a éste tiempo la dilatación del conducto cervical, La otra mano (externa), sujeta el útero a través de las paredes abdominales, y comprueba, en cierto modo, el trabajo de los dedos dentro del útero. El dedo o los dedos intrauterinos proc:eden al des-prendimiento de las secundinas retenidas; actuando con calma, van mondando o limpiando joda la superficie interior del útero, entreteniéndose en especial en los angulos tubaricos. Cada vez que algún trozo .despren-dido quede libre en la cavidad, se engancha con el ín-dice y se extJ.:ae; así se procede hasta quitar todo lo que un dedo aunque no muy ejercitado es capaz de des-prencler y que es siempre lo suficiente para salvar la situación. Segundo tiempo. Se ensancha la vagina· con las val-vas, se baja el útero con la pinza garfio y se practica un detenido escobillonaj e; los pelo s del escobillón arras-traran los pequeños restos de caduca medio despren-clidos ·que haya podi do quedar. Seguidamente se practicara una irrigación intraute-rina con uno o clos litros de agua iodada caliente. Tercer tiempo. Taponamiento intrauterina con gasa ioclofórmica o simplemente estéril. Curas subsiguientcs. A las 24 horas se retira el ta-ponamiento y si hay facilidad se practica nueva irriga-ción intrauterina. En lo referente a las curas subsiguientes es muy di-fícil sentar regléliS precisas; den tro del plan general, v:t-riaran según aconse jen las circunstancias. Generalmente la enferma abandona la èama a los 8 o IO días. Jnconvenientes del legrado instrum,ental. La practi-ca del curetaje para evacuar el útero en los casos cle aborto con retención, se extendió rapidament¡;;, clebido sin . duda a que qui taba cuanto en la cavidad uterina había quedada retenido, dejandolo limpio completamen-te en pocos minutos, con brillantez y con poca o nin-guna fatiga. Otros, con poca o ninguna practica en exploraciones intrauterinas, vieron en la cureta el auxi-liar que les ponía en condiciones-sin ser tocoginecó-logos-.:....cle intervenir vaciando úteros con retención de secundinas; como si la cucharilla fuese la célebre pluma que enseñaba por sí sola a escribir al que !J-O sabía. La cureta, en manos de los primeros, y usada exclu-sivamente, es de por sí muy inferior al dedo, y en manos de los segundos, es, o inútil cuando se usa con miedo (casos incontables de quedar to do lo que se pre-tendía quitar), o desastrosa cuando se utiliza con em-puje temerario (perforaciones uterinas, que después se certificau como peritonitis con o sin calificativo, que lo mismo da). Es hoy opinión general entre los tocoginecólogos, el que siempre el dedo debe explorar la cavidad uterina antes de un cnretaje, y comprobar lo efectqado después· La mayoría proceden a la evacuación del útero con el dedo y la completau después con la cucharilla. Al médico practico !e basta con saber practicar co-rrectamente un raspado digital. to. el B1 ab m e. se tr nc ti, NúMERO 23 Los pequeñísimos restos de caduca que después del raspado digital pueden quedar en el útero, son despren-didos por el escobillón, y si alguno se escapa, sale pe-erada a la gasa del taponamiento al retirar éste a las b 2_¡. horas. Jnfcrción. Los restos del tejido placentario y decí-dua! infiJtrados de sangre coagulada, presentan terreno abonado a la pululación de gérmenes que infectan y complican un aborto incompleta, ya en forma de abor-to pútrid o ( anaerobios) o de aborto séptico ( estrepto-cocos). La temperatura, el pulso, el flujo pútrido o se-ropurulento de olor soso, bastan para iniciar el diagnós-tico y una exploración lo comprueba y traza a la vez la concluc•a a seguir. r." Cuello permeable al dedo, tacto intrauterina que comprueba la retención de cantidad apreciable de tej i-r]o, ovulares : indicación de raspado digital . cuidacloso v lo menos traumatizante posible, taponamiento poco ~pretado con g<sa empapada en esencia de trementina. z." Cuello no permeable pero dehiscente, úte!·o grueso y blandujo, movible sin síntomas de pelvicelu-litis, ni pelviperitonitis: indicación de raspado digital (y a la vez exploración) previa dilatación cervical-téc-nica igual que en el caso anterior. 3." Cuello dehiscente, útero que por su volumen no hace sospechar retención importante o bien cuando exis-ten ya síntomas de infección transuterina (pelviper;to-nitis, peritonitis, septicemia): bastención de toda ma-niobra. En los dos primeros casos si la intervención no su-prime los síntomas de infección y !S.Íempre- en el tercer caso, se aplicara el trat<>miento general que cada pnic-tico estime mas eficaz contra un estado infecciosa que no tiene tratamiento específica y sobre lo que no pode-mos entrar en detalles. Aclarariones. El practico no debera intervenir nuu-ca en lo scasos de aborto, a no ser por indicación pre-cisa sentada por las complicaciones que hemos expues-to. Si no es en estas condiciones, sera preferible siga el méfodo de tratamiento espectante, tal como aconseja BuMM: reposo en cama, ergotina (con prudencia) y atenta observ:ación de temperatura y pulso. En la in-mensa mayoría de los casos las contracciones uterinas expulsan todo el contenido de la cavidad y el aborto se termina sin complicaciones. . El taponamiento después del raspado digital o ins-trumental es discutible; nosotros creemos que nunêa es n_ocivo y lo aconsejamos al practico que tanta necesidad tiene de reposo y el que por pequeñas pérdidas de angre con tanta {aciliclad es llamado durante la no-che que sigue a la intervención. Con el taponamiento dormireis tranquilos y mas bien beneficiareis a vuestra enferma, evitandole posibles hemorragias. Siempre debeis procurar proceder sin precipitacio-ne : buena asepsia, técniea metódica y reqlada, es la manera de obrar rapida y científicamente. Lo que hace el especialista en tales casos, podeis _hacerlo los médi-CQs todos ; es mas, debeis saber hacerlo. Los proble-rnas de urgencia en medicina, deben resolverse donde ~ · ta el en fermo; todo médico debe tener sobre ellos Ideas claras, traduciclas llegada la ocasión en practi-ARS MEDICA .- 159 ca precisa. ¡ Ojala la enseñanza general de la medi-cina, la formación del médico pra.ctico, se inspirara siempre en tales principios! CONCEPTO Y TRATAMIENTO DE LOS ECZEMAS por el doctor ANT O NI O CARRE R A- S El eczem<. es una. de las erupciones que, por su fre-cuencia y por su relación íntima con el estado general del enfermo portador del mismo, es de interés capital que toclo médico lo conozca y lo trate correctamente. Las distintas formês clínicas que presenta. según los individuos, edades, localizaciones y causas determinau-tes hacen que el concepto sobre el eczema haya variado según que los derm;:! t'Ólogos hayan aplicaclo para su estudiq un criterio unilateral clínico, etiológ-ico o ana-tomo-patológico. Así nos encontramos con las clos ten-denèias principales: de la Escuela localista de Viena, que considera el eczema como un fenómeno esencial-men~e local, y la Escuela francesa con DES:-<IER al frente, que consideran el eczema como una enferme-dad, re:flejo siempre de un estado dietésico o de pre-clisposición del individuo. Es el eczema una erupción esencidmente vesiculo~a. apesar de que esta vesícula no es siempre apreciable a simple vista, ni exista en ciertas formas y est<_!.dos; que ohedece a un proceso inflamatorio de la piel, compren-dienda el dermis y la epidermis y que casi siempre evo-luciona en brotes. Anatomo-patológicament~ considera-do presenta siempre una espongiosis del cuerpo mucoso de Malpigio. Raramente se presenta el ezcema còmo una erupción monomorfa. Las clistintas formas clínicas, que varían con la causa, localización, edad y factor individual, hacen que el eczema presente lesiones ele-mentales muy distintas. Las complicaciones o trans-form<>ciones que sufren (infección secundaria, liqúeni-ficación, etc.), aumentan todavía la dificultad de iden-tificar el elemento primario. Lo mismo sucecle en el caso contrario en que otras erupciones (impétigo) se pueden eczematizar secunclariamente. Las causas que intervienen en la génesis de los r>c-zemas son muy numeras<s. Ante todo existen las cau-sas de origen externo. Las irritaciones físicas y quí-micas, el calor y la luz producen los eczemas calórico y solar. Ciertas radiodermitis toman el aspecto de ec-zemas. Numerosa•s substancias químicas, producen der-mitis eczematoides, 'casi siempre profesionales. Tiay eczemas de origen parasitaria, ya sean secundarios a erupciones parasitarias animales (sarna y pedículos) por el rascado a que dichas afecciones obligan. ya sean de-hiclas a parasitos vecretales (micosis). Las causas internas son to~l2vía mas numerosas. La insuficiencia en el funcionamiento de un órg-ano cual-quiera, produce una autointoxicación que basta para provocar un eczema (trastorno gastro-intestinal, insu-ficiencia renal. hepatica, de gléí.ndul2s endocrinas o es-treñimiento crónico ). La simple ingestión de alcoholes 

Cuando y como debe el médico intervenir en los casos de aborto complicado

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