Emilio Roviralta

Roviralta, Emilio

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I I • NúMERO 76 A R S M E D 1 C A. - 395 ¿A QUÉ EDAD DEBEN SER OPERADAS LAS FISURAS PALATINAS? por el doctor EMILIO ROVIRALTA Cirujono ortopédico y de niños, del "lnstituto !>oliclínico" y de l "Hospital Cllnico" de Barcelona A unquc en ¡·ealidad no sc ha .llegado a un absoluto ac·uerdo sobre este punto eoncreto del tratamiento de las deformidadcs dc la boca, es la misión de estas líneas el orientar al médico, necesariamente alejado de estos detalles inherentcs a la especialidad, acerca del esta-do actual de cste serio problema de la cirugía infan-til, b<:sandomc! no sólo en mi. propia experiencia, sino en ]a dc aquellos que como BROPHY y F'EDERSPIEL en Estados Unidos, V. VEAL' en Francia, ~- W OLFF en .\lemania, entr-e muchos, ·:uentan por centenares y aun po:.· miles (7.000 el pri.mero) las intervenciones lleva-rlas a cabo. En la c:omunieaci.ón que sbbre el particular prcscnté hacc mws mc,;cs a la Sociedad de Pediatría (1), decía qne hajo todo punto de vista es evidente que para obtener un resultada fonético satisfactori.o des-pués dc una rorrceción dc un paladar fi.surado, ya sea un:-t fisura completa abareando desde el labio a la úvu-la o tan siquif'l'a rle una mayor o mE>nor extensi.ón del paladar blando, ticne aquélla que st>r llevada a cabo antes dc quP elni.ño alcancc la cdad de 16 a 18 meses, edad en que el niño adquirira vicios en su aparato dl' la fonaci.ón que por ningún medio podra luego aban-clonal·. Pasado.; los f'Uatro años, salvo casos de exccp-c·ión, se ballara eondcnado durante toda su vida a una fona::ión defcrtuosísima, casi inintcligible, esto es, prac-1 icamcnte a la misma desagradable dieción soplantc y llisowmtl' cnai si no hubiera sido operada. SE> podní argüir en contra dc lo expuesto, la mayor dificultad openltoria cuanto mas pequcño es el campo opcratorio en que debemos trabajar, así como la ma-~'OJ' mortali.dari a que nos cxponcmos en los primeros años de la vida . debido cspE>cialmente al gran fantasma de la eirugía del lac-tantl', la muertr. con hipertemia y palidl'z; argumentos ambos de innegable valor, pcro que el cirujano debc :r puedP hasta cierto punto com-batir con una téenica e instrumentación adecuados el ¡n-imcJ·o, y C'On una profilaxia y tratami.cnto hipovago-tónico para el scgundo (doble anestesia, estudio del ¡·C'flejo ócnlo-Ctll'díaco, vigilancia post-operatoria, etc.). lHuchos son los cirujanos especializados que propo-nen la rorreceión dE' la mayoría de las dcformidades eongénitas en Jas primcras horas de la vida, basandosc en la indisruti.ble inmunidad congénita que para el "sho::ok" trae con~:;igo el reci.én-nacido al llegar al mun-do. sin cuya i.nmunidad no llegaría a concebirse que tol.erasc el. enorme traumatism~ dPl parto, que de ha-(1) Hutí iE'tí !1e la Nol'iE't:il ('ntnlana cle Pt>dintri:t. l'él'noi'lo sufril' en otro instante eualquiera dc la vida, pocos lo sopül'tarían, hccho qur vienc sufi.ricntcmentc explicada por la hipovagotonía acentuadísima que a los poem; días de la vida sc ronvierte en una hiperva-gotonía que dc un modo progresivo aumcnta hasta lo~< l·inco meses, para luego dccrecer paulati.namente. Fig. 1.- A notar especialmente la dismietria facial prod uclda por la des-viación del tralique, por la inclinaclón de la arcada dentar ia, y por la distinta forma y dimensiones de las cavidades nasales. .-\ esta ventaja dcbc añadirse la insensibilidad casi ubsolnta que presenta el recién nacido permi.ticndo in-tervenciones saias sin ninguna anestesia, factor im-portantísimo en cirugía infantil Estas dos pnderosí~imas ventaias quedau, es verdad, clisminuída-; por las <lificultacles técniras debidas al ta-maño del campo opcratorio · cllo no obstante la idea es lo suficientemcJJtc sugesti~'a para ser tomad~ en con-sideración. Queda toda·vía un punto en lo que haC'c refcreneia a 396. - rl I< S M E D I C A la operación precoz, que aunque no universalmente ad-mitido, por hallarse preconizado y defendido por la gran autoridad de BROPHY es merecedor de ser tenido en cuenta, y es el referente a las conexiones de las fi-suraR completas abarcando los paladares óseo y blando Fig. 2 - El punto señalado por la flecha no es el borde del arco alveolar izquierdo, si no el extremo anterior de la bóveda patològica. Aquél queda invisible por hallarse cubierto por ellabio izquíerdo, con lo cual es faci! hacerse cargo de la lmportancia de la separación. antes dc eumplidos los 4 mescs, aproveehando así la posibilidad de aproximar los dos maxilares superiores antes de que cm osificación lo impida. Con ello se ob-tiene un resultada mucho mas próximo a la constitu-eión normal de la boca, ademas de una mayor facilidad en las suturas a realizar en una époea mas lejana, tan-to del paladar blando, como del labio. El ea.so que presenté a la Sociedad de Pediatría y cuyas fotografías acompaño, pertenece precisamente a esta eategoría. Las dificultades que presentaba cran considerables, pues la· distancia entre los dos arcos al-veolares (el izquierdo no visible en las fotografías) era de 2 cms., y alcanzaba a un cm. y medio en algún pun-to de la fisura palatina. Es evidente que de haber sido intervenido en los primeros meses de su vida, se hu-biera podido alcanzar un contacto absoluta de los dos bordes, lo cual hubiera facilitada extraordinariamente la consecutiva sutura del velo del paladar y hubiera permitido una plastia del labio superior mas estética, al no tener que trabajar con un marcado déficit de tejidos, que debían quedar forzosamente en tensión. En el presente caso, procedimos en un primer tiem-po a extirpar sus amígdalas fuertemente hipertrofia-das. En una segunda intervención se resecó un cornete DrcJEMBRE DE l93l gigante que contactaba con el tabique, como se ve en la fotografía número 2, y que, naturalmente, impedía el indispensable desplazamiento de aquél. Se procedió entonces a practicar un despegamiento muco-perióstico del polo anterior del medio paladar derecho. Sección mediante escoplo de la arcada alveolar siguiendo el borde derecho del lóbulo incisivo y de un triangulo de la lamina palatina derecha. Desplazamiento cuidadoso apalancado sobre el blo-quc así liberado y cuya única nutrición era la proce-dente del tabique, hasta contactar con el arco alveolar opuesto. Sutura metalica uniendo ambos arcos alveola-res, protegida con placas de plomo. Sutura de la mu-cosa de la encía y de la del paladar duro. En una tereera intervención se procedió a la sutu-m del velo y a la plastia ·labial, ambas por el proce-dimiento de BROPHY. Pué neccsario un pequeño retoque para corregir una pcrforaeión que persistia en la unión del palaum· óseo eon el membranosa. Fig. 3- Fotografia tomada tres sema nas después de ejecutada la piastra labial, sin ningún retoque. El Inevitable queloide existente podra sin duda mejorarse con un tratamiento oportuno Es evidente qne ('lado el gran de:splazamiento que existía entre las pa1tes constitutivas del techo de la boca, el resultada obtenido es satisfactorio bajo los puntoR de vista anatómico y estétieo. La deglución se ha normalizado y se ha impedido el paso del eontenido de la boca a las fosas nasales y viceversa, P\'itando por Jo tanto la coustantc irritación e infeeción eh• ia mu-I • • I f • NúMERO 76 · c·osa nasal que tanto molesta a estos enfermos. En cam-bio la fonación no se ha modificado y a lo sumo mcjo-rara Jigeramente si se logra someter al operado a una rccducación mantcnida durante muchos mescs o años ... FEDERSPIELD (1), al tratar ·del moment o operatorio Fig. 4 - El labio ha quedada ligeramente deprimida debido a la gran di>lancia existente entre los tejidos que debfan ponerse en contacto de Jas fisums palatinas, tant o en las del pa ladal' blan-do como en las del Ó!'leo, declara categóricamcntc que deben ser intCl'vcnidas durantc las primeras semanas después del nacimicnto, por las siguientes razoncs: l.a r_,a estrurtura ósca en esta época puedc ser mol-dcada y los maxilares aproximados. 2.a Ray mucha mrnor deformidad, ya que todos los tejidos son rolorarlos en su normal situaC'ión ? por con-siguiente sc desarrollan naturalmentc. 3.a La operación prccoz ponc los mú:>culos del pa-ladar en acción muy pronto, desarrollandose por con-siguiente, en vez de atrofiarsc por la inactividad. 4.a Mientras el paladar permanece abierto, es muy difícil nutrir al niño debidamente. 5." Los enfermitos no operados precozmente, estan propensos a enfermedades rcspiratorias y muchos mue-ren de bronconeumonía. 6.a En las operaciones precoces el "shock" opera-torio es menor (se refiere a las practirarlas en las pri-mrras semanas). (1) Hm·elip anct Claft PalatP. A H S M E D 1 C A. - 397 7." Es muy difícil eliminar la entonación nasal ca-racterística de esta deformidad, cuando ya se ha ad-quirirlo: por eonsiguiente, la operación debe ser lle-vada a cabo, cuando menos, antes de que el niño comien-ce a hablat·. BROPHY (1) cuya técnica puede ser discutida pero euya capacidad y experiencia sobre la materia son por todos reconocidas, después de estudiar todas las venta-jas de la operación precoz, dice textualmente: "Me complazco en afirmar que las objeciones hechas a la convenicneia de operar en los primeros meses no prcvaleren ya, y que nuestros mas preclaros rirujanos a boga n ~- practicau la operación precoz." Rcsumiendo podríamos dec·ir que el problema queda hoy reducido a ponderar el aumento de la mortalidad operatoria, euando eR practicada la intervención en los dos prim eros años dc la vida (1, 8 % a los 4 años; 5, 7% a los 2, según VEAU, 3, 20 % dE' 1 a 2 años, O, 55 % dc 5 a 10 años, st'gún BROPHY), con las ventajas ob-tt'nidas mediaute la operación precoz, la mayor de las euales es la de alc-anzar una fonación muchas veces perfecta (69,6 % según V. VEAU) y ruando no mu~- mc-Fig. 5 - Paladar suturada. Lóbulo incisiva y dientes en su sitio. Forma de la nariz muy correcta. Labio extenl.'ible jorada. Ya en d tercer año de la vida, la fonarión nor-mal cae al 26 % para ser cada vez sensiblemente me-nor en los año~ sucesivos. Un factor sobre el que insiste particularmente LANE (1) Cleft I ip a11d cleft pnlrtte. 398. ARS MEDICA (1) no debe de olvidarse al practicar la ponderación ~- es la mortalldad crccida de los niños deformes de la boca durante los primeros años de la vida, si no han údo operados. Bllo es indudablemente un argumento mas en favor de la opcración precoz, ya que la morta-lidad quirúrgi(•a relativa queda así fuertcmente dis-minuída. Nosotros hemos asimilado nuestra conducta a Ja man-tenida delante todos aquellos procesos en que una in-tervención sin ser indispensable para Ja vida del pa-eientc, pnede >'er beneficiosa, pero siempre a riesgo de algo muy remoto si sc quiere, pero existente en la ma-yoría de las ocasiones. Esto es, lo equiparamos al tlpo de la ósteo-síntesis en el tratamiento del Mal dc Pott, por ejemplo. Delante de un niño con fisura palatina, hacemos una t•xposición detallada de las vcntajas que se dcsprenden de la intervención en cada momento de su vida, así como el precio a que pueden ser pagadas, a fin de que los familiares conscientes decidan dc por sí con plcno conocimiento dc causa. Estc ha sido dc hace ticmpo nuestro criterio, hijo de la :;íntcsis de enanto hemos visto y leído dc los gran-des maestros y dc lo que nucstra prac1ica nos ha en-señado en los casos viviÇl.os. Recientemente hemos tcni-do el placer de verle coincidir con el de V. VEAU (2), quien textualmente en un extcnso y documentada tra-tado acabado de publicar, expone al1ratar estc punto: "Dc hecho yo me imagino el papel del cirujano desdc otro punto dl: vista. No lc corresponde a él, el tomar la decisión de la operación del paladar, sino a los pa-dres. Ellos son los únicos con poderes para atribuirse esta grave responsabilidad. Pero los padrc~ que lo ven todo dcllabio leporino, no saben a menudo nada de las conseeuencias de la división del paladar. I<Jl papel del cirujano es instruirles. Su deber es exponcrles cual scra e] porvrnir dc su niño y cual la gmvedad dc la operación. (~ue ell os tomen la responsabilidad." Esta es la ú ltima palabra del sabio profesor fraucés, que estimamos definitiva y que hace que resulte real-mente inveros]mil que planteado el problema en tal senti.do pueda existi¡· quien prefiera todavía aplazar (1) ( 'left J':¡lnte and l l nrelip. (:Z) La clil·isi(•n pa latiue. DICIEMBRE DE 1931 sistematicamente la intervención, con el único y muy humanitario fin dc disminuir el riesgo OJJCratorio. Pero ¿a costa de qué~ Pues a de alcanzar aún en el mas feliz de los casos, como el cxpuesto mas arriba, un re-sultada estético aceptable, pero una pésima fonética para toda la vida del paciente. Y esto que es admisiblc que un padrc lo decida de su hijo, estimamos deplora-ble pueda ser obra del cirujano. Y como hay quien pa-rece no habersc dado cnenta de la responsabilidad que asnme al sentar y difundir la conveniencia de aplazar La intervrnción hasta los 5 ó 6 años, hemos creído con-veniente orientar al mrdico general, al tocólogo y al pe(.UfHra, que son los que con mayor frecuencia seran los llamados a deridir una orientación sobre el parti-cular, exponiéndolcs los distiutos factores con que sc plantea hoy día el problema operatorio de las fisuras palatinas, así '' orno la solueión lógica que dc cllos cl·ec-mos SP drsprendc. L'A·uteur p1·ésente tm r·os de tissw·e palcLiine uomplète 8iu-uuUèrement intense. Cel/e-oi a été co/Tigée au moyen des plast'ies ostéo-perio8tü¡ues, rnuquettses et eutanées. Les ré811l-tats esthétiques et plastiques sont sa.tistni8ant8, ma·is pas la phonétique, qui to•nt cm pl n.~ s'antél'ioTera fort pe-u à raveni·r en la soumet tant à ww rééducation systénvatisée, et il e11 rn·otite pou1· Tecommwnder, suivant les normes établ'ies ¡Jo•u1· lC~ plttS part eles ohiTttrgie/1.8 8p6oialisé8 cla118 ces d.¡so·ipline8 , la précocité de l'opéraUon, la quelle doit êfl·e pro.tiquée avant que rentant commence à parler. Il croit que dau-s ce1·taines formes on obtient un bénétice &vident si l'on intervient en S1tiva.nt la techniqne de BROPHY avant les q·uatre mois et i/ ra.pelle la. tenclence initiée pa1· q1wlques un.s cle p¡a tique1· la correction peu cle jours aqJrès la naissance. SUMJJIARY 'l'he Author presents a case ot palatine-fis.sure of a ún-gular intensity. Swme has been con·ectecl by means ot o.«teo-periostic plastics, m 'UCO'US anc! cuf!aneous. 'l'he eth6f·ical aml plastic results cwe settisfy·ing, but not the plwnetio, wh·ich shall only becmne somewhat better in the f'uture by rnetl/18 ot Cb systematizated 1·eeduca.tion. He talces p1·otit ot tlti.~. in order to recornrnend, tollowing the norma estabUshed úy most ot the sm·geons specialized in these disciplines, the pre-cocity ot the opemtion, 'tvhich must be pra,ctised in tlle child beto1·e it begins to spealc. He believes that in cert(l ins torm8 an evident benetit is obtained tollo1ving B1·ophy's tcchnic bc-tare the fO'!tl' month and he ·remen~bers the tendency, initia-tecl by some, to practise the co?Tection tew clays atter the birth. 

¿A qué edad deben ser operadas las fisuras palatinas?

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