Cristián Cortés

Cortés, Cristián

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!SO rte en la os-A. ra-ico co-~e-en ec-J a tal-nto los e ro tor el rto ihe-les-o a ·ión R ARS MEDIC A EL REFLEJO SOLAR COMO PRUEBA. DE EXPLORA.CIÓN DEL SISTEl'IA. NEURO- VE6ETA.TIVO por el doctor CRISTIAN CORTÉS Médico del Hospital Clínico (Del departamer:to de cardiología en el servicio del Prof. FERRr:R CAGlGAL) Dese\ e que en 1910, los méclicos Yieneses Hans EPPIXGER y Leo HEss, lanzaron su comunicación so-bre los clesórclenes del sistema simpatico y del pa-rasimpàtico, es enorme la cantidad de literatura pu-blicada en este sentida y son en camhio relativamente cscasos los trahajos dc síntesis, que resuman de modo practico las Yenta jas clínicas que pueclen obtenerse de Ja utilización de las cliversas pruehas preconizadas para la explor<ción de este sistema. Esto es debido sin duda a que las experiencias son todavía clemasiaclo recientes. Faltan estaclísticas numerosas y hien estucliaclas y falta sobre toclo que la acción clcpuraclora del tiempo, t'na vez pasaclas las excesivas esperanzas funcladas en la aparición de cada hecho m1evo, nos permita hacer una cl~ra selección entre las distintas pruebas y reftejos que de cada clía aumentan cle modo considerable el caudal de trabaj os sobre la exploración del si s tema ncuro-vegetatiYo. Por todo csto, nosotros que hahíamos pensada hacer un resumen de las <portaciones verdaderamente· utili-zahles en clínica para este estudio, desistimos de nues-tra idea ant e lo quiza prematura del trahaj o y nos limi-tamos a aportar una contribución mas al estudio de una de las pruebas, posihlemen'e la menos estudiada. Los trabajos publicaclos sobre el reflejo so1ar son poco munerosos. Se ha concedida una enorme impor-tancia al reflejo óculo-carclíaco y muy poca en camhio al que nos ocupa, y sin embargo, su estudio es extra-orrlin;: r i amen te interesante. r "as primeras observaciones sobre la existencia del reflejo, no son recientcs. Ya en r856, BRowx SE-QTJARD v GoLTZ demostraran experimentalmente, tra-hajando- en animales, que comprimiendo el ganglio se-milunar derecho entre las clos ramas de una pinza, se determinaha el paro del corazón. Pensaron que el re-flejo era clehiclo a la excitación del vago, ya que no podía ohtenerse el paro del corrzón si antes de compri-mir el ganglio. se seccionaba el neumogastrico. Poco~ años màs tarde. en r862, el mismo GoLTZ, halló el re-flejo que siempre mas ha ido urúlo a Sl! nombre. Po-niendo al descubiert'o el corazón '" lo" Ya~os ahclominales de una rana, notaha que el coraz6n dejaha de Iatir cuan-do él daba un golpe hru~co sobre las paredes del abdo-men del animal en experiencia, o!Jsen·anclo al mismo tiempo, que se producía una intensa clilatación vascuhr (jlle precedía al paro del corazún. Destruyendo el AÑO li- NÚM. l7 hulho o 1<: méclula. el ref!ejo no se proclucía. ~Ias tarde, LAIGXEL-LA\-ASTIXE, clemostró que tampoco se produce el 1·eflejo solar, si se ha practicada antes la extirpación del plexo del mismo nombre. Pero el reflejo no habría dejado de ser un hecho de fisiologia experimental. ~in gran aplicación clínica (úni-camente sen·ia para explicar la muerte repentina por inhihición en crsos de grancles traumatismos epigas-tricos), a no ser por AxnRÉ-Tr!/'oMAS y Roux que en l92..f, hab'aron de él relacionànclolo con los medios de explora<..:ión del simpàtica y lo clescribieron clandole el nombre de reftejo celíaca. E:;tos clos autores comuni-caron a la "'Socirté dc Biologic'' que la irritación del plexo solar, determinaha alteraciones circulatorias con-sistentes en el clescenso de la tensión arterial, faci! de apreciar por la simple palpación del pulso, que llegaba en algunos sujetos a hacerse completamente impercep-tible: es el 1"eflcjo celíaca hipotensor. BLECMAxx, pudo comprobar en el curso de lapara-tomías o en enfermos con extensas heridas abdominales, que el reftejo aparecía en el momento de lavar con eter el peritoneo. CLAUDE y sus colaboradores, han estudiada detalla-damente el reflejo y le han dado el nombre de reflejo solar. En H):?J, presentó Cl.AL'DE a la "Société dc Riú-lo.<Jic ". un:1 comunicación, ''Lc rcf'c.rc du p!cxus so-luirc'', en el cua! decía que "comprimienclo Ien·· progresi \'amen te la pared de la región epigastrica, has ta percibir los latidos de la aorta, entre cuatro y veinti-cinco segunclos, según los indivicluos, se aprecia, toman-clo la tensión arterial con el oscilómetro de PACHOX, o con el csfigmotensiófono dc VAQUEZ-LAUBRY, una dis-mintlción del índice oscilométrico y aún una inmoviliza-ción absoluta de la aguja. Ctwnclo cesa la compresión, la aguja recupera su amplitud de oscilación 11orma!, <.!gunas vece ' después de clos o tres oscibcinn.;s mas ampli:ts ''. Ile aquí pues una serie de hechos concordantes, en el sentirlo de aclmitir que la compresión de la región epigastri ca, de' ermina una alteración circu!atoria, ca-racterizacla por un descenso de la tensión arterial. ::\o son tan concordantes los hechos cuando se trata de interpretar el mecanismo de producción del reflejo. Pero e'aminemos antes la técnica y los resultados obtenidos. Téwira.-Se deprime la parec! abdominal a nivel de la región epigastrica. La mano clebe ejercer una compre-sión suaw, progresiva y Yariando la intensidad egún los ca~os. \sí mismo. en alguno~ sujetos, la compre-sïm C'< m;Í eficaz, practicada un poco a la derecha o a Ja izquienl; de la línea media. Se dice que ordina-riamente es mas apreciable el reflejo practicandola a la derccha. El en fermo debe e tar en reposo ab oluto; me-jor que esté tendida en cama y sin practicar grandes in~piraciones, como hace not<'r _\nclré THOMAS. CLAUDE, • 254.- .-f R S MEDI CA cree que no es necesario comprmnr a un laclo de la línea media sino que es mejor hacer la compres10n en clirección a la bóveda cliafragmatica de una manera progresiva y di fusa. En todos los casos en que hemos practicaclo el refle jo, I os resultados han sid o mà s evi-dentes haciénclolo así, que no comprimienclo por fuera de la línea media. Es conveniente que el enfermo res-pire lihremente, con la boca entreabierta y en completa relajación sus músculos ahdominales. SAXTENOISE, re-comiencla que el examen sea practicado en ayuna.s. Es evidente que la digestión a:tera los resultados. También ¡)llede practicarse, sin embargo, por la mañana, nnas horas clespués del desayuno, si éste ha siclo ligero. Efcctos.-Unos segundos después de ejercer la com-presión, puecle observarse un clescenso de la tensión arterial. FRTBOURG-BLANCII, en colaboración con H YVERT, obtiene los siguientes resultados del examen de IOO enfermos: I. o tipo. Aumento de la r. 1x. y clisminu-ción de la l\In. 21 enfermos 2. 0 tipo. Aumento de l\[x. sin variación & Mn. 9 3. 0 tipo. Aumento de l\Ix. y amnento de Mn. 4. 0 Sin variación de l\fx. y con clisminu-cíón de Mn. . . . 32 Ç Dísminución de Mx. sin variación de Mn. 3 6. o Disminución de Mx. y clisminución &Mn. 8 7. 0 Sin variación de Mx. ni M. 22 Hay por lo tanto una tendencia al clescenso de las clos tensiones, Mx. y Mn., y un desplazamiento de la curva oscilométrica hacia. la mínima. Para CLAUDE, TrNEL y SANTENOISE, la obtención cle'l. refiejo solar indicaría un predominio del simpatico, una simpaticotonía. Sin embargo nosotros lo hemos practi-cado en gran número de enfermos y en un solo caso no obtuvimos ningún resultado, en todos los clemas el reflejo existía. En yez de estudiar las diferencias oscilométricas, nosotros hemos intentada sacar conclu-siones del ex2men de las variaciones en la frecuencia del pulso y haciénclolo así es como hemos obteniclo un reflejo positivo en toclos los casos observados, con una sola excepción. La técnica que seguimos es la siguiente: el en fermo en ayunas, tencliclo en cama y con toclos los requisi-tos preconizaclos por CLAUDE y SANTENOISE. Se anota el número de pulsaciones, se hace la compresión epi-gastrica durante un minuto, anotando al mismo tiempo las variaciones ocurriclas en la frecuencia del pulso. Luego continuamos observanclola cada clos minutos. Hemos ohteniclo así tres tipos de curva.-En un primer grupo, frecuente sobre toclo entre los hombres, la frc-cuencia del pulso, baja en mayor o menor grada clu-rante la compresión, para volver a la normal cuando ésta ha cesado. La rapiclez con que la f recuencia del pulso vuelve a su punto de partida es variable en los clistintos indivicluos, clescle dos minutos hasta cuatro o s eis (figs. 1 y 2 ). NovrEU:Bli.E DE 1926 Fig. 1.- El reflejo sola•· en un vagofónico. En un segunclo tipo, muy frccuente en las mujeres, el número de pulsaciones es también menor mientras d a e y !S, as • 'l;,\IERO 17 dura la compres10n, pcro cuando asciencle para volver a la ci f ra normal, sobrepasa, a veces considerablemente esta ci fra y solo después desciende de nueYo para volver a su punto dc partida (figs. 3 y ...¡.). En el última grupo por fin, muy distinta de los Fig. 2. - El refiejo solar en un vagolónico. antcriores, el número de pulsaciones, aumenta al tiem-po de provocar el reflejo y luego desciende, nHÍs o 111Cl10S r<Í.pidamente hasta S L! punto inicial (fig. 5). El primer tipa, Jo hemos ha lla do en suj etos con pre-dominancia vagotónica. Individuos cleprimidos, con fre-cucntcs nàuseas, sensación de bolo toracico o epigàs-trica vómitos, constipación por espasmo. Instabiliclacl carcdaca, trastornos de la circulación periférica, arritmia respit·atoria, tensión arterial baja. Rcspiraci?n le,nta, con sensación de opresión. Dermografismo, p1el fna Y sudorosa, extremiclades írías, salivación ahunclante. a menuda eosinofilia. En una palahra, en inclivicluos con uu cuadro Yagotónico típico. El tercer tipo, se halla entre los inidividuos con predominio simpaticotónico. Es mucho menos írecuen-te que los otros dos. Los síntomas en estos sujetos cran: A R S MEDICA -255 ~ ctiviclad, insomnio, temhlores frecuentes, apetito exa-geraclo, tendencia a la taquicardia, etc. Xo creyendo suficicnte para diagnosticar a e. tos en-fermos, valernos únicamente del interrogatorio y de la exploración c~ínica, re-currimos a una de las pruehas Fig. ;;. - El refl2jo sol or en un au tot1nico ? . expcrimentales con adrenalina, siguienclo el método pre-conizado por DRESSEL (I), y los resultaclos en el pr i-( 1) La ]lrueha de l>RESsEI~, con~i..,te en tomar la tensióu arterial ~Ix. de un sujcto. Jnyectarle después, un mi1igr<tmo de adrenalina subcutan~a, to111ar de nuc\'O la tensiún ?\lx. al caho de clos minutos después de la in· yecciún y repetir el examen cada dos minutos, hasta que hayan t ranscu-rriclo die1: y continuar haciénd(Jio luego cada c¡uince minutos hasta que ha)"a transcurrido una ho:-a (lt!sdc el nwnu.'nto l'll que se aclministró Ja aclrena Ima. Dicc Da~-:~;;EL, que en un sujcto normal la cun·a que intlic...1. la-; va· nacione~ de la tensitln arterial l'Ix. ascicnde cinco milímetros cie Hg. du-rante los diez primcros minutns que si~uen a la inyección. para cle~ctn· cler lue~o <le nue\·o a la tensión inicial. En un inclü·icluo simpaticotúnico la te-n ... ión suhe exageradamente antes de lo-> tliez minutos. ocho o cliez n~ilimctnl"' cle H.~. y descierule luego con la misma intensidad. Es IJ. cun·a en campanario como la llama DRF.SSEt .. La tensibn alierial en los vagotúnicos o bien asciende tardiarnente, P•'•clo . ..; los cliez minuto~ que sicuen • la inyección, y e.;;to sin llee-ar 256- A R S MEDICA mer y tercer tipo fueron concordante~. Según la prueha cle DRESSEL, los primeros eran vagotónicos y los últi-mos simpaticotónicos. Queda por estudiar el segundo tipo. Su interpreta-ción es algo mas difícil. Lo hemos hallado entre indi-viduos presentando una mezcla de síntomas simpatico y para-simpaticotónicos. Así fué muy manifiesto, p. ej ., en una en ferma que presentaba los síntomas siguientes: unos clí2s, la enferma ticne mí.useas, sensacióq de holo esof<ígico, constipación, instahilidad cardíaca, hradicar-clia, arritmia respiratoria, asma, clermografismo, eosi-nofilia, clepresión, somnolencia, etc. Pero otros días, la enferma esta animada, alegre, con tendencia a la taqui-caclia, insomn:o, crisis cliarréicas, respiración frecuen-1e, etc. Es clecir, la enferma es una amfotónica o acep-tanclo la denominación dc GuiLLAUME, pertenece al grupo de las neurotonias intrincadas, en que los sín-tomas de vagotonía y de · simpaticotonía, se suceden y confunclen. Efcctivamente, el asma de esta enferma, cedía unas veces con tm tratamiento simpaticotónico (2drcnalina) y otras veces solo obeclecía a una medica-ción vagotónica (atropina). Es esta clasc de enfermos (no toclos tan típicos como el caso citado ), el onde hemos encontrada el segundo tipo cie curva. No nos autoriza est o a pensar que podría ser la propia de los inclivicluos con neurotonía intrincada? No querem os sacar conclusiones precisas de estos hechos, que serían prematuras, únicamente queremos constatar los resultados obteniclos. M eca11ismo del re f lc jo.-Son diversas lz s hipótesis cmitidas para explicar~o así como las pos:hles vías, centrípetas y centrí f u gas por las cua! es ¡mede t ransmi-tirse. ANDRJ~-TnOMAS y Roux, creen que el refie jo actúa màs sobre el corazón, de un modo directa, que sobre la circulación periférica. H. CLAUDE, dice que la acción es sobre el plexo . solar. GUILLAUME opina que es un reflejo "de comprcsión vascular" y que los fenómenos ohservados, son debiclos a perturbaciones en la hidrau-lica circu1atoria por la compresión ejercida sobre la aorta. CLAUDE, TrxEL v SAXTEXOTSE, han estucli;.-clo clete-niclamente este prohlema y llegan a conclvsiones muy interesantes. Si sc tJ·atara de perturhaciones en la hi-clraulica circuJ:::toria, por comprcsión de la aorta, el reflej O serÍa positivo en todos los inciiYicluos V mas Cn los clelgaclos (estos autores solo aceptan el 1:ef1ejo en los simpatico~énicos ). "\clemas. la compresión dc la aorta, por clellajo cie la región epigastrica o de las fe-morales, no determina la <parición del reflejo. Experi-mentalmente, la compresión directa de la aorta meclian-te una pinza lejos dc la región del tronco celíaco, tam-poco produce el reflejo, sino que toc!D al contrario de-termin<> un aum en to de la presión di fcrencial. 1\ po-yando los cleclos a cada lado de la aorta, pero procuranclo no tocar el vaso, el reflej o es positiYo. 1ttmca a alcanzar ci nco mili metros de H g, o bien desde el comienzo suhe un ligero dcscenso, para suhir lurgo hasta su punto de partida, o en algunes casos sohrepasarlo de algunos milímetros y descenrler nue~ vamente, N OVIE.\lll[{E IJE H).!G : : : . :.¡ .. . ¡ .. -~ tOR ~· ¡ ; ! ·· --~ ··t ··r .. --~-= ~ ti\J "[ ... ¡ . .¡.+.'. : : : ··+:·!- .. f .... ,. _.¡ :i: jO("'(("]' ···:·:·t ; ... .. ; ... :,·,·. ~-'. ! ill ... ¡.++ ¡--·' ¡. ; .. L.l..L .. L. ..... -~ .. ···7·· ... ;.,: .... ,1---.,~---.~-¡ ~ f : . _g¡_ ....... Lf¡.. ¡ IJ i.. ·¡ t"i ¡ .. ! -.l!.H:-T :-:--f--i--' ,--'-, .¡....¡...-'--'-=--l--1 ···~- .. ~ .. -¡ ... ¡ ..... + .. -~ .. -~. ··~.. . . J .. e Fig. 4. - El renejo solar en un au totónico (?). En cuanto a las YÍas scguiclas por el reflejo para su propagación, creían la mayoría de los autores que ri i11flujo centrípeta partia del plexo solar. CLAUDE y sus coh:boraclores, aborclaron directamente el plexo solar en animalcs de lahoratorio, tomaron la presión caro-tídea con el mànómetro de Ludwig, al mismo ticmpo Stl ~ (' 1 s us )lar lro-npo NúMERO 17 Fig. 5. -El refiejo solar en un simpaticolónico. que excitaban el plexo y obtenían la producción del re-flejo. Vías que sigue.-El plexo solar como es sabido, esta en relación con filetes que provienen de neumogastrico y con otros que llegan del esplacnico; por otro lado, esta en relación con diversos órganos abdominales. Las ex-periencias de BROWN SÉQUARD, demostrando que la muerte brusca por choque no se producía después de la sección de los neumogastricos, parecían indicar que el influjo centrípeta, pasaba por estos nervios. Las ex-periencias de CLAUDE y sus colaboradores, demostrando que el reflejo solar existe si la sección de los vagos se practica en el cuello y que en cambio la sección de los esplacnicos impide la producción del reflejo, demues-tran según estos autores que se trata de un reflejo de arco largo, interesando las células de los centros cere-A R S M EDICA . - 257 bro-espinales y cuya vía ascendente seguiría las fibras nerviosas del esphicnico. Ahora bien, la sección baja de los neumogastricos im-pide la producción del reflejo y la sección a nivel del cuello no la impide. Hay que negar por esto el papel que desempeñan los vagos? ¿No sería mas lóg-ico pensar oue el arco se cierra en el corazón y que si el refleio deia de producirse cuando se seccionau los dos nervios a .un nivel inferior a los filetes cardíacos se corta la comunicación con el corazón y en cambio ésta continúa existiendo cuando la sección se practica a nivel del cuello? Por o+ro lado el hecho de que el refleio exista tanto en individuos Y<>g-otónicos como en simpaticotónicos, po-dría indicar que la excitación no determina sistema-ticamente efectos positivos sobre el esplacnico o sobre el neumogastrico, sino que todo depende del estado del sistema neuro vegetativa del sujeto en experiencia. BIBLIOGRAFIA ANDRÉ-THOMAS y Roux J. CH. Sur les modifications du pouis radial consécutives aux excitacions du sympathique ab-dominal. C. R. de la Soc. de Bioloo. 78, p. 8S7, 1914, I. ANDRÉ-THOMAS. Le réflexe creliaque. Schweisch. Arch. f. Neural. u. Ps'Vchiatrie, 13, p. 617, 1923. CLAUDE. H. Le réflexe du plexus solaire. C. A. de la Snc. de BinToaie, 8-1. p. 294, 1921. CLAUDF. H. GARRELON. L. y SANTE~01GE D. Le réflexe solaire J oum. de Ph~>ç. et de Phatol. qen .. 22. p. 8s8, 192.:1. CLAUDE H., TrNEL .T. y SANTENOISE D. Tnfluence du repas sur les réflexes oculo-cardiaque et solaire C. R. de la Soc. de Bin-lonie. 88. p. t II2, 1922. FRIBOt;RG-BLANC y Hvvr:nT. 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Esta rel?tiva rareza me ha movido a publicar las dos ad i un tas observaciones. que ptteden sug-erir a de-mas alg-unos comentarios sohre los sig-uientes puntos: I.0 influencia de la gestación sohre el neoplasma: 2.• c!iagnóstico exacto : 3· • tratamiento. Primera observación: Distocia por quiste del ovario previo, incluso en la excavación pelviana. Cesarea y ovariectomia. Feto vivo. Curación. El día 21 de Marzo de 1926 soy llamado a San Sariurní dc Noia cerca de una jO\-en primípara de 23 años. El médico de cabe¿era, Dr. PLANAS, había comprobado el comienzo del tra-

El reflejo solar como prueba de exploración del sistema neuro-vegetativo

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