M. Bretón

Bretón, M.

Hemeroteca Cientifica Catalana

138 ARS MEDICA Disectasin del cuello vesical ( 1) por el doctor M. Bretón A. V., de 52 af'ios, natural de Tolón, casado, ingeniero. Antecedentes: Después de una blenorragia que se curó con lavajes, le quedaron molestias a la micción, consistentes en retardo y el chorro delgado, y sin fuerza, molestias que fueron au-mentando hasta llegar a la retención <.:ompleta de orina, que requirió sondaje evacuador. Notó t¡ue el viaje en coche le aumentaba las mole:s-tias y llegó, cada tres horas, a sondarse él mis-mo. En un viaje a l'aris acude a la consulta del doctor LEGUEU, que le diagnostica "c.ilculó · fosfaticò" vesical y le es pntcticada una litotrí-cia por dicho profesor. Ello fué en marzo de 1920. Después de un corto período de mejoría vuel-ven a reaparecer la;; molestias polaquiuria, cho-no retardado, filiforme, etc., que le alivian la-vajes de protargol, aconsejaclos por el profesor LEGUEU. Tuvo también manifestaciones orquíti-cas. En marzo de 1922 vuelve a París (su resi-dencia era en Palma de Mallorca) y una cistos-copia le es practicada por el citado profesor, asegurúndole que no tiene calculo alguno. La micción retardada, filiforme y orina turbia. En junio cle 1925, aumentadas las dificulta-des de la micción, acude a un urólogo de esta capital, que después de una cistoscopia le dice no hay seguridad de curarle con una operación, y como único recurso le aconseja sondarse él mismo cuilndo tenga deseos de orinar. Así lo hace, encontrando gran alivio y aclarúndose bas-tante la orina. En agosto de 1930 se le rompe la sonda, que-dandole un trozo en la vejiga. El médico que !e venia atendiendo aprecia la sonda y pare-des de vejiga cubiertas de sales calcúreas; y no teniendo instrumental para extracción, le hace aplicaciones de alta frecuencia en el vientre. El cuerpo extraño no le aumenta las molestias. l'rasladada su residencia a Barcelona, empiezv a sacar trocitos de sonda con incrustaciones cai-cúreas a cada sondaje para orinar. En este estado acude por primera vez a nues-tra consulta en 10 de noviembre de 1930. La cis-toscopia pone de inanifiesto una cistitis incrus-tada y un trozo de sonda calcificada tamblén junto al cuello. Intentamos su extracción col\ las pinzas del cistoscopio de Mac-Karty, y no PS posible porque se "pulveriza·•. Aclemas, la in-tensa cistitis contrilmye a cnturbiar rúpida-mente el metlio y dificulta la s maniohras ci ,;-toscópicas. Sometemos al ·paciente a un enérgico trata-miento antiséptico m·inario a base de lavaje de nitrato argéntico y aclministración de Uromitol , acidificación de la orina, etc. A pesar de que perióclicas cisto::;copias no de-muestran anomalías de vejiga, llada la lentitull con que se consigne aclarar algo la orina y la retención total, la sometemos a un examen cis-torradiografico que nos corrobora la no exis-tencia de imagen diverticular. Así llegamos hasta el mes de abt·i!, en que desaparecidas las incrustaciones vesicales, per-siste un edema de la mucosa vesical junto al cuello (ya no expulsa el enfermo trozos de son-da al sondarse), ocultando el cuerpo extraño. Invitando al enfermo que orine durante el examen uretro-cistoscópico con el Mac-Karty, no podemos apreciar la mas ligera contractura o modificación del contorno del cuello vesical. Le propongo la intervención con la doble fina-lidad de extraer el cuerpo extraño y practicar-lc la extirpación del cuello esclerosado, única causa, a mi juicio, de la retención total de ori-na, dada la ausencia de síntomas prostaticos, clínicos y anamnésicos, la ausencia de obstaculo uretral, la no existencia de divertículos, etc. Consultado nuevamente el profesor LloouEu, da la misma opinión. Ingresa en nuestra clfnica el 8 de junio. A:w-(I) Comunicaclón a la Socledad Catalana de Urologia. Octubre 1932 ARS MEDICA 139 hernia 0'30. F. S. F. 35 % a la media hora, vfa endovenosa. Operación 9 de junio-a la Raquianestesia-. Talla hipogastrica ; y con sorpresa, extracción del presente calculo, aplanado, enclavado en el cuello y ofreciendo, como podran apreciar, en arn-bas caras superior e inferior, un surco longitu-dinal labrado por el paso de las sondas, durante seis años que venfa el enfermo sondúndose y varias veces cada día; ni rastro de sonda. Con abundantes y repetidos lavajes de vejiga conseguimos aclarar casi totalmente la orina, y Llejamos reducir el orificio de la talla en forma que permite su oclusión con un dedil de goma repleto de agua, para, llenu y uistendida la ve-.Jiga con líquido, hacerle orinar, lo que uo cou-ni a gotas. En 14 ue julio, segundo tiempo operatorio. Ex-li t•paclón del cuell o haciendo tracción del mi s-m o con una pinza de garfios y resección circu-lar a un centímetro del orificio y otro de pro-fundidad (facilitada la maniobra por el sepa-rador trivalvo con iluminación). Al cort e con Ja t ijera sensación de tejido fibroso. El examen histo-patológico del cuello extirpa-do, practicaclo por el Dr. l<'Lo, denota un tejiuo fibroso (esclerosis). Durante el período post-operatorio, algunas dilataciones con el Kollmann posterior a ni vel uel cuello, pues el paso de las sondas a :su nivel ofrecía resistencia. Sale de la clínica el 30 dt> agosto, restablecida la micción y con el orlficio supra-púbico cenauo. A los pocos elias reabertu-ra del mismo, que con clilataciones al Kollmann Y antisépticos urinarios conseguimos cierre defi-ní ti vamente. En la actualidad sigue completamente bien, acudiendo a mi consulta cada dos meses para Rometerse a una dilatación p?·oti.l<iotwa. El caso clínico que acabo dc cxponeros sugiere ligeras consideraciones de orden diagnóstico, etiológico y tcrapéutico. En lo que hace referencia a diagnóstico, dada su forma de comienzo y evolución, po-laquiuria con que comenzó, disuria, {:risis de retención progresiva y frecuentes hasta llegar a la retención completa, interpreta-mos al enfermo en el sentido de ofrecer un sínd1·orne de oclusión ce1·vical. En efecto; en las retenciones de o1·igen vesical es lo primero la atonía de la vejiga, la disminución o pérdida de su contractili-dad, debida corrientemente a una lesión del sistema nervioso central; espina bífida, sí-filis ... (nuestro enferrno la tuvo). En el caso que he expuesto empezó por lo contrario dc la falta de contractilidad, con polaquiuria; ademas, el examen cistoscópico no ofrecía el aspecto liso o ligeramente trabeculado de una vejiga con paralisis, sino con abundau-tes celdas, tampoco presentaba otros tras-tornos de orden neurológico. Pudimos por tanto descartar el origen vesical de la re-tención. Ya hemos dicho también que la cistorra-diografía no acusaba en ninguna de sus dos proyecciones en que fué practicada imagen diverticular alguna. Y todos sabéis que al-gunas veces determinau los divertículos ve-sicales, la retención. El calibre uretral permitiendo la uretro-cistoscopia, nos autorizaba a desecha1· el diagnósctico de estrechez blenorragica y también por el aspecto del cuello sin las de-formaciones características de la hipertro-fia prosUitica (se nos ofrecía rígido, aga-rrotando el instrumento sin contractilidad) permitía eliminar el adenoma. Podría ayu-darnos a excluir esta posibilidad también la falta de síntomas al tacto rectal, edad del enfermo 38 años. Tampoco nos daba la impresión de la es-pecial variedad de prostatismo descrita por MARIÓN en la Sociedad Francesa de Urolo-gía el año 1926, con el nombre de "hiper-trofia congénita del cuello vesical". Nuestro enfermo empezó la disuria en época de su vida tardía con arreglo a la descripción de dicho profesor, no ofrecía tampoco la ima-gen cistoscópica descrita en esta afección (borde posterior como un rodete con una depresión por detras). El examen anatomo-patológico demo.stró no haber lúpertrofia 140 ARS MEDICA del tejido muscular, sino la abundancia de tejido fibroso-conjuntivo, que precisamente es lo contrario que nos dice MARIÓN del exa-men histológico de sus piezas operatorias. Hicimos, pues, el diagnóstico de disecta-sia del cuello vesical por fibrosis del mis-mo, descrita por los autores americanos con los nombres de Contmcturé "stenosis" fi-brosis ... of the neck of the blader. Debo hacer hincapié en que ni en los exa-menes cistoscópicos ni en las radiografías practicadas por mí pude apreciar la pre-sencia de un calculo. Igual ocurrió con las de otros colegas. Constituyó, como he dicho al exponcr la his-toria clínica, una sorpresa operatoria el ha-llazgo del calculo, no pequeño, que habéis tenido ocasión de observar. En el orden etiológico ¿a qué atribuir la esclerosis del cuell o de nuestro enfermo? Hojeando la literatura sobre este parti-cular, he retenido como mas adaptable a nuestro caso, unas observaciones de MINET (Ass. franc. de Urologie año 1923) que di-ce " ... muy a menudo presenta el cuello una estrechez anular, rígida y de estructura fi-brosa; esta esclerosis puede · localizarse al cuello o extenderse a toda la próstata y a toda la uretra posterior. Estas alteraciones de origen inflamatori o pueden suceder a su-puraciones prostaticas o peri-prostaticas; fuera de estos casos, la etiología es poco pre-cisa; s in embargo, se observa la sífilis y la litíasis en los antecedentes de gran número de estos enfermos", y de YoUNG (Practice of. urologie, I pag. 451 y II pag. 481). "Es-ta contracture del cuello puede ser la se-cuela de una cistitis ciónica difusa o de una cistitis localizada alrededor del meato vesi-cal, secundaria ella a su vez a una uretritis posterior cronica o a una prostatitis cróni-ca... La blenorragia no parece desempeñar un pap el evidente; sin embargo, en algunos enfermos el comienzo de los trastornos mic-cionales coincide con una uretritis gonocó-cica ... La contracture puede suceder igual-mente a infecciones crónicas de orígenes di-versos, tales como sondajes repctidos, caleu-los, intervenciones quirúrgica¡;; en la región del cuello." R. DosSA'r, en su trabajo "La pathologie de col de la vessie" dc los Archivos uroló-gicos N ecker (tomo VI, pag. 439), al ocu-parsc de los trastornos funcionalcs del cue-llo y de sus causas locales : "En otros ca-sos, la retcnción parece ser consecutiva a una esclet-osis del mtello de origen vascular: se invoca ya la sífilis (l\liNET), la arterioes-clerosis (BuERGER), un espasmo vasomotor de la cnfermedad dc Raynaud (GERAG· 'rHY) ... " De lo expuesto podemcs dcducir que eu nuestro enfermo existían todas las eausas etiológicas alcgadas por los autores citados, uretritis-prostatitis, sondajes, calculosis ... lesiones inflamatorias del cucllo, la lúes pro-duciendo lesiones esclerosantes de origen vascular; y como causa detcrminante la li-totrícia, a partir de cuyo trauma operatorio la retención consecutiva (s!cmprc transito-ria en cuello normal) fué en este caso defi-nitiva. El tratamiento no podía ser otro que la cxtirpación del cuello. Después de vencer con la cistectomía previa y abundantes la-vajes la intensa cistitis y extracción del cal-culo. El éxito acompaña casi siempre a esta in-tervención, cuando radica en el cuello la causa de la retención. Recordemos a propó-sito de ello, que en la prostatectomía de he-cho se extirpa siempre el cuello y a ello son debidos principalmente los buenos resulta-dos operatorios (ya que no se discute que muy pocas veces es por el volumen de los adenomas o a la obstrucción mecanica por ellos determinada que se presenta la reten-ción). En la prostatectomía por vía peri-ARS MEDICA 141 neal, el esfínter liso es con frccuencia res-petada ('V ATSON), siendo una causa no des-prcciable dc resultados imperfcctos con esta técnica. Los tratamientos por vía ondo-uretral (BoTTINI, fm·age de LUYs, punch operation de YouNG, con sus inconvenicntes de hemo-rragia e infección y hasta la recidiva por posible existencia de adcnomas inadverti-dos, no los juzgamos aplicables a nuestro caso, por la intensa infección y presencia de cuerpo cxtraño (trozo de sonda... y calculo). RJiJSUM L'ctutor r·elata l'obsert•ació a•un malalt ae 52 anys d'edat, el qual va sofrir als 38 una blenor-ràgia amb prostatitis i orquit·is qtte li deixà tmstonUJ diMtrics, .f-ins arrivar a la rete1wi<J cO<rn-p/eta, veient-se obligat a sonaejar-se eU rnateix. En •maig de 1920 U f01t pr'ilcticada- pel professor Legueu wna litrotícia per càlcol fosfàtic. Des-wés d'un C'IU't període de mill01·a, t01•na aUnt regada la r·etenció i un dels sondatges se li trenca la sonda, -q1tedant-li un troç a la bu-feta. En aquest estat acudeix al comunicant (no-vembre 1930) que intenta l'extracció per vies naturals encm·a que imí.til1nent, adentés pel tèr-bol del medi, aistitis inm·ustad.a, perquè en fer la presió arnb la pinsa enaoscòpica es "pulve-ritza" el troç qualificat cle la sondct. La radiografia no aenota càlcol. La cistora-cliogratia per davant i oulíqua permet descar·tar u.n d·iverticol respcm.sable de la persis-tent piúria i fins de la r·etenció. La sintomato-Togia clinica ·i dades d'exploració, <edat de cmnen-çanwnt, etc., permeten elimina:r qtte es tracta d'ztn prostàtic; no hi ha estrenyiment uretral. . t l'exanwn uretro-cistoscòpic amb el Mac-KU!rty, no es possible apreciar la més lleugera rnodifi-cació o cmttractura del del coU invitant a què orini el malaU. el diagnòstic -de "esclero8is de¿ coW' li fou practica-da, l'ext·irpació del mateix, prèria talla vesical que va, -perrnetre clescobrir i extreu-re un vol!uminós càlcol a,planat i arnbdues cares r·entat 1m sure pel pas de les sondes aurant els 6 artys que venia. smtdant-se el malalt. L'acte operatori fou coronat per· l'èxit, per res-tabliment de la micció i aclaril·-se l'or·ina, c¡mti-nuant bé el malaU en l'achwUtat. L'examen hi-S-to-patològic del coll extü·pat va coufinn.ar fJitC' e8tava integmt per teixits fibt·osos. L'autor s'extent, al comentar el cas, en COilsi-cleracions d'or·dre cliagnòstic, etiològic i ter·apèu-tic. E-n aq1¿est cas existien totes les causes al-le-gaaes per aistints autors per a aquesta malaltia: uretra-prostatitis, smtdatges, calcolosis-cervical, etcètera, determinants de lesions inflamatòrit>s clel coll; la sifili8 ¡Jroduint lesions esclerosants a•origen vascular, i cmn a. causa detenninMÍt el tr·atnne d'una liti'Otrwia, amb la r·etenció con-secutiva que, senvpre trans-itòria en coll normal, en aquest cas tou definitiva. Els tractaments per via, endoscòpica endortre-tral (a.part dels irworwenients dlinfeoció, hemor-ràgia, recidiva per possible existè1wia d'adeno-ma, no er·en aconsellab1es en el cas pr·esentat per la intensa injecció i presència del cos estmny. .Uauteur clécrit lc cas d'un malade, (l¡¡f3 de 52 ans, qwi dons sa 38ie. année a, eu w1e blen-norragie avec prostatite et orchite qui lui ont laissé des troubles dysuriques, jusqu'à 1(1, reten-tion absolue, ayant été obligé d'empwyer la son-de sw· lwi-merne. Au tnois de mai 1920, .M. le Prof. Legueu lui a fait une lithotrit-ie 1JOur calculs phosphatiques. une brève amélio-ration, la reft>ntion est réapparue; en ernployant la smtde, cel/e-ci s'est cassée, et una morcea u est r·esté dans lla vessie. Dans ces condi.tions le rn.alade est venu se visiter et l'a11teur a essayé inutilement par les voies natur-elles. La radiographie ne mont1·e pas de calcul. !Ja cysto-radiographie, de front et oblique ne fait voir aucune cause ni de la pyurie per8istente ni de la r·etention. La syntptomatologie clinique, clonnées de l'e:cploration et l'age du malade au commencentent de la maladie nmts tJermettent a•eliminer l'idée d'un prostatic; il n'y a tJaS de rétrécissement 1tretral. DanB l'examen w·etro-cystoscopique avec le Mac-Karty on ne peut a¡:tprecier ni la moindre modification 11i contr·ac-tion des envirmts du col de la vessie. Avec le diagnostic 1de "sclérose du col de la vessie" l'e.ctirpation du merne a été pratiquée; d'abord une i1zci-simt vésicrU.e a permit la dé-coztverte et l'extraction d'wn volumi?teU$ calcul 142 ARS MEDICA aplati, sm· les oótés duquel ou a pu apprécier les excavations ccr,usées par l'em,ploi du catheter pendwnt 6 ans. A Tadioyrovh shozccd no 'l'l1e ('y,&-radio,qroph, in both .the front and the obligue position, showed tllat there 1cas no poNsible othe1· L'overation est réussie, la rnicf'ion a été réta- cause oj the persistent pyuria and 1·etention. lJlie; actueUement l e rnalade se trouve très bien. 'l'he clinioal symptonts, the data obtained on e.r-L'exwmen histo-pathologique a clemontré que ploration anc! the age at tchich the con,aition le col etait t01vnté par tissu tibrcu..c. began showed that it u;as not a ot a pro8-Dans ce aas il y ava'it toutes les causes allé-ll.líées par les dittérents auteurs: uretro-prosta-tite, emploi de sonde, calculose ceiTical e, qui de-tenninent l es int/.fr,mm.a to ires du col; ra 8yphilis qui procluit eles lesions scléreuse d'ori-gine vasculaire et conune cause cletenninante l e trauma d'une lithot·ritie, aveo la r etf•ntion tOII-seoutive, ¡·et ention transitoire dans un ('Ol nonnab, m.ais daJIS ce 0as detinitive. Le traitement par la voic cndosco¡¡ique endo-uret?-ale (a 11a1·t les dïntectiml. henwrra,gie, rechute par d'tme a.de-IWtne) ne peut pa s s'a¡¡pliquer ilrms •Ce cas a catíse de l'intense 1ntection et la tJrescnee cl"un carps éfranger. 8UMJfARY 'l'he aq¿f.hor describe.s !h e ('Use of n ¡¡atie¡¡/ of 52 years ot (tge, ·tcho at .'i8 .c·ontracted n bleu-1101'1'hagia 1oith pro.statiti8 a nd orchit ·u;hich lett hiln 1vith dysttric troubles: ¡·etention tcas complete and he toas obliged to tt.se n catheter. ln Jfay 1920, Prof. Legueu OOI'riecl ont a litho-trity tor vhosphatic gall stones. Atter a. ilnprovement began aua in and :chile the ¡¡atient 1cas using the oatheter this broke a nrl a porN01o ot U remaiued in the blmd.der. In No1!011l·IJer .1930 the partirmt 1'Í8ifed the author who tried to ejfcttl!atc au cx-traotipn . ÒJJ the natural roncluct. ta tic; there no uretral narrowing. Exa-müzation by Macl(arty's method shmccd not tlw moclitication or contreu·! ur e ot the cer-vical 1·egion ot the bl{ldcler. Wilh a diagnosis of "sclerosi .s ot the cervi(!{tl ¡·egion oj the bladder" the ext ir¡;ation ot tlw 8ame wns carried out; a blaàder incisior• had ¡Jrc l! ion.slJt 8hotcn the I'Xistence and pennitted I 71 e extracti.on ot a lnrrte fiat Nfonc, on lwt11 sicles of zrhich c01tlcl lie 8een a11 e..vcat·ation cau-.'iecl by the pa8soge ot tlw cathet er du ring I /l c G yccu·.q it llad been used. 'l'he ()peration tcas successtul, mi(;(urition rcestabLi.sheà, the u-rine bein!J quite dear. 'l'fie lli8to-patholoyicaL exa mination ot thc re-!lion ¡çl!'ich ll'OS extir¡JIItecl it to be com-¡¡osetl ot tibrOI/8 tiswe. In this cnse there where .all the ruriouN sible ca U8C8 ot intlammatory m·etro-u.qe ot catheter, carical calculosis: lue.'i produr•iny ot vascular ori,qeH: a cause the tra1wzr.t. of a lithotrit¡¡ tcith it8 ('01!8ccutit'e retention, ulzca¡¡.q tran.,itory 1mder uornwl conditions, buf in tl!i., deti-llitive. encLour etral treatmcut (a¡1art tn.NII the clisadvantaye of intectiou, r e-lapse d1w to the possible existence ot a11 ade-noma) was not advisaiJle in this case because ot the intens l:! intection .and ot the ot wn extraneous body. 

Disectasia del cuello vesical

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Disectasia del cuello vesical

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