J. Roura Rosés

Roura Rosés, J.

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e s e s Nú~IERO I laríngeas, tirotomías, etc., con el ,tr~tamiento Radium y Radiotera.pico. Dicen que con exlto grande-~omos escépticos. N osotros que no vemos la :'ent~J,a de una extirpación de cartílagos _sobre la extlrpacron ~e una cuerda enferma nos inclmamos a otro procedr-miento. . Basta la fecha todos los enfermos tratados con aph-caciones repetidas Roentgen, por neoplasia epite 1ial, por nosotros observado.s, p:esentan u~a esclerosis de todos los tejidos de la lannge, especralmente de las cuerdas que quedan inmóviles, _la laringe in~ancerada después de dos años de tratamrento . con casr desap,a-rición de la glotis y disnea consecutiva que en algun caso nos ha obligada a un tratamiento dilatador con-secutiva y en algún otro a sesiones de diatermia que han mejorado mucho la esc_lerosis y han devuelto _en parte la movilidad de la lannge. Este proceso tan m-tenso de esclerosis es otro factor que debemos tener en cuenta, por cuanto nos obliga alguna vez a un tra-tamiento quirúrgica tardío. Los resultados son poca controlados y seguros, las curaciones escasas y algunas con diagnóstico dudoso. Conocemos dos casos en los que se ha comprobado a posteriori la falta de elemento neoplasico y sí la exi~­tencia de sífi'is antigua; en uno de ellos la esclerosrs de la laringe nos ha obligada a una laringo-fisura y raspada del tejido inflamatorio. La acción que tiene la radioterapia sobre el cancer de la laringe es poca eficaz, esclerosa en gran manera los tejidos basta alterar gravemente la laringe, hacién-clola inútil para la fonación y la respiración. Las operaciones parciales que practican los france-ses, especialmente HAUTAUT, que con GoTARD estuclian estos fenómenos, asi como los usados por PRUNARD,_ nos dejan poca satisfechos y complican la técnica de una manera nada ventajosa a las intervencines totales o parciales que nosotros practicamos con fines curati-vos. Pera si por si sola la radioterapia no tiene ga-rantía suficiente de curación es un buen colaborador al tratamiento quirúrgica. Es el comp1emento de una interve'nción cruenta. Nosoti"os hasta la fecha no he-mos vista recidivas en ninguna de nuestros enfermos tratados por laringuectomia o por extirpación parcial de tejiclos blanclos previa laringo-fisura, someticlos a Radioterapia post-operatoria; es verdad que el primer caso tratado por este procedimiento data sólo de clos años y media y todos los clemas son mucho mas re-cientes. También clebemos hacer constar que la mayoría de nuestros operados llevaban neoplasias muy extensas, con in;asión de base de la lengua, hioides, o infiltración de g~anclulas submaxilares, cuerpo tiroides, ganglios, et-cetera, enfermos con lesiones muy extensas y con es-tada, general muy precario; en algunos de ellos no habnamos operada si no contasemos. con la ayuda com-plementaria de un tratamiento Roentgen. Ahora ope-r~mos con mucha mayor tranquilidad sabiendo que drspon_e~os de una sólida garantía de tratamiento que clestrurr~ to:Jas las células aberrantes que hayan podido quedar tn s!lu clespués de la extirpación de la neoplasia. Hay casos que, contrariamente, son tributarios de este proce?imiento. Son aquellos con neoplasias muy extensas, moperables y que sometemos a tratamiento ARS MEDICA.- 13 Roentgen antes de intervenir quirúrgicamente, para buscar una reducción del tumor y hacerlo operable. Nosotros no hemos vista ningún hecho grave y si ci-catrizaciones igua1es a las de los clemas enfermos, en los pacientes que se han sometido a un tratamiento Roentgen previo. Nuestra particular opiníón es que debemos recurrir a la Radioterapia profunda siempre que necesitamos reducir una neoplasia extensa para hacerla operable, y en segundo Jugar, aplicaremos la Radioterapia a todos los operados de cancer de laringe por extirpación total o parcial. Sintetizando mas, afirmaremos, según se desprende de nuestras observaciones, que el tratamiento del can-cer de laringe es quirúrgica, y que previamente debe-mos esterilizar el tumor en lo posible en los casos de tumuraciones muy extensas y, en segundo Jugar, tra-tar con Radioterapia todos los enfermos operados de extirpación total de laringe o de tirotomía y ablación cle una cuerda. LA PUNCióN DIAGNóSTICA DEL FONDO DE SACO DE DOUGLAS por el . Dr. J. ROURA ROSÉS de Barcelona La clisposición anatómica del fondo de saco de Dou-glas, en la mujer, le concede una importancia extraor-dinaria desde el punto de vista del diagnóstico de un gran número de afecciones de las vísceras pelvianas. En efecto, situada entre el útero y el recto, descen-diendo sobre una buena porción de la cara posterior de la vagina y constituyendo de este modo la parte mas declive de la cavidad abdómino-pelviana, este di-vertículo peritoneal posee una sintomatología muy rica r en extn~mo variada. Sólo hemos de ocuparnos de la punción del Douglas clesde el punto de vista de la practica ginecológica que es, por otra parte, en clonde tiene sus casi únicas y mas importantes aplicaciones. INDICACIONEs.-Fué E. DouAY, jefe del servicio de ginecología del Prof. J.-L. FAURE de París, quien nos demostró practicamente la importancia del procecli-miento. emp'eaclo por él con mucha frecuencia para el cliagnóstico del hematocele retrouterino en sus formas clisimuladas y de repetición, sin retardo aparente de las reglas y con fiebre moderada, que, simulando un brote de pelviperitonitis, se prestan a errares cliagnós-ticos de importancia, muého mas frecuentes de lo que en general se cree, y tanta mas graves cuanto que la terapéutica es comp1etamente distinta en uno y otro caso. La punción del Douglas es también de gran utilidad en el diagnóstico de las anexitis y de los quistes del avario y ligamento ancho caídos en dicho fondo de saco, y en general, en todos los casos en que, ante un Doug'as ocupada, nos sea necesario precisar la natu-raleza del conteniclo del mismo. MATERIAL.-Como instrumentos especiales, una agu-ja de raquianestesia mas larga que el espéculum (14 cm.), provista cle su mandril, y una jeringuilla de 5 cm. c. DoUAY ha hecho construir material especial, 14.-AR.S MEDICA sumamcntc pní.ctico, constituido por una· aguja dc 4 cm. dc longitud y un tubo porta-agujas, a uno de cuyos extrcmos se enrosca la aguja. Al otro extremo del tu ho sc adapta la j cringuilla. Estc material clche ser cuiclaclosamente esterilizado, ya por ebullición, ya mucho mcjor, como haccmos nos-otl·os, por el calor scco, mantcniéndolo media hora a la es tu fa a I 56°. Procedicnclo de es te modo asegura-mos la ascpsia, punto muy importante, y evitamos los errares a que podría conducir la pequeña cantidad de agua que queda en la aguja, tubo y jeringa después de la ehullición, difícil de expulsar completamente. TJ~oacA.-Acostumbramos a vaciar, cuando es po-sihle, el intestina por medio cie una cnema y la vejiga por cateterisme. El operador debc usar guantes de goma esterilizados. Colocada la enferma en posición ginecológica, se in-troduce en la vagina el espécu1um bivalva de modo que, ante todo, quede bien expucsto el hocico de tenca. Se retira luego el espéculum un poco y, cerrando sus val-vas, se introduce en el fondo de saco vaginal posterior. En esta última posición, se abren las valvas, se pincela con tintura de yoclo y se procede a la punción. Débe puncionarse con la aguja montada en el tubo porta-agujas, a I cm. por detras del cuello uterina, paralelamente al eje del mismo y hudiendo la aguja unos 3 cm. aproximadamente. No apartandose de la línea media, es imposible le-sionar el uréter o la arteria uterina. La punción de una asa intestinal fijada en el Douglas, es rarísima y, por lo demas, sin grandes peligros. La punción del recto, evitable con sólo pensar en ella, no tiene im-portancia. Hecho esto, ¿QUÉ SE EXCUE TRA? Primer caso: Por el extremo del tubo, no fluye líquida algun o. Es la "punción blanca", Se pasa el mandril por el interior de la aguja; se aspira con la jeringuilla. Por poca que sea la cantidad de líquida que se obtenga, siempre hay la suficiente para soli-citar del laboratorio una orientación. Si a pesar de todo ello no se obtiene nada de líquida, y se trata por otra parte de una anexitis cuya natura-leza pedíamos nos aclarase la punción, existen grandes probabiliclacles de que cstemos en presencia de una anexitis tuberculosa. Scgundo caso: a) Por el extremo del tubo se escapa, gota a gota, o sale por aspiración, sangre de color obscura, espesa, siruposa, característica. La duda no es posi ble; se trata de un hematocele. b) La sang re es de co' or mas claro, rutilante y mas fluida. Es que se ha picaclo un vaso, accidente sin importancia, o bien, si las circunstancias del caso hacían sospechablc una hemorragia interna de origen trauma-tico, por contusión, obtenemos de este modo un signo cie gran probabilidacl en favor de la misma. ]ULlO DE 1925 Tercrr caso: Se obticne pus. Si se sospecha una anexitis o una pelviperitonitis supuraclas, el resultada de la punción las confirma p'enamente. En los quistes del ovario o del paraovario supurades ohtenemos tam-I hién así la prueba eviclcnte de la complicación y siem-pre, ad em as,· en tales casos, se puecle practicar el exa-men histo-hacteriológico del pus obtenido. El proce-dimicnto también pcrmite, si 1se juzg'a conveniente, la preparación de la correspondiente auto-vacuna. Ultimo caso: No sc obtiene ni sang-re ni pus. Se trata dc un líquida claro, cuyos caracteres pueden va-riar según las circun tancias, y cuyas formas principa-lcs son las tres siguientes : a) El líquida es francamente seroso. Se trata casi siempre cie una pelviionitis serosa. Es este er único · caso en que se esta autorizaclo para utilizar la punción del Douglas como medio terapéutico. Sin quitar la aguja cic su sitio. sc vacía la balsa por medio de unas cuan-tas aspiraciones con la jeringa, evitanclo de este modo la colpotomía y abrevianclo consiclerablemente la evo-lución de la dolencia. Ciertos quistes mucoides uniloculares del ovario, pue-clen también contener un líquida de aspecto exacta-mente igual al del caso prececlente, Es muy raro sin embargo que la exploración cuidadosa de la enferma no resuelva por comp'eto todas las dudas. b) El líquida es viscosa, hilante y untoso. Carac-teres son estos propios de los quistes mucoides del ovario, hacia los cuales debera, en tal caso, ser orien-tada el diagnóstico. e) E! líquida clara puecle ser, por último, perfec-tamente límpida y transparente. Es entonces probable que se trate de un quiste del paraovario, o basta, hecho mas raro, de un quiste hidatídica caido en el Douglas, en cuyo caso el examen microscópico y las diversas re-acciones de laboratorio fijaran el diagnóstico con exac-titud. ÜBSERVACWNES.-Desde Mayo de 1924 basta Abril cie 1925, hemos practicada 23 punciones del Douglas con fines exclusivamente diagnósticos. Estas 23 pun-ciones las dividiremos para su rapido examen en tres gntpos. Pr-imer grupo: Comprende r6 punciones, en to-das 1as cuales se trataba de hacer el diagnóstico diferen-cial entre pelviperitonitis y hematocele. En IO casos de este grupo. el diagnóstico probable que habíamos emi-ticlo antes de la punción era el de hematocele. La pun-ción eleYÓ a definitiva tal diagnóstico en 8 casos. En los 2 restantes se trataba, respectivamente, de una pel-viperitonitis serosa y cie una punción blanca en la que, al operar al cabo dc cinco días, encontramos una sal-¡Jingitis tuberculosa bilateral con pelviperitonitis plas-tica del Douglas. Los seis casos restanies del primer grupo van re-partidos del siguiente modo : l)¡agnóstico mas prohable antes de la punción Resultada dc la punción Evolución !.-Pelviperitonitis. Hematocelc. Operación = Hcmatocele 2.- " " " " 3·- " 4-- " Pelviperitonitis. S-- " " " " " Tratamiento méclico. Resolución " " " " 6.- " Hematoccle, Tratamiento expectante, e NÓMERO t En este último caso, a pesar de tratarse de un hema-tocele, dadas sus características de poca gravedacl y estado precario de la enferma. hemos diferido la in-tervención basta haber observada las modificaciones que al cuadro clínico aporten los próximas reglas. En los tres primeros casos es cloncle se pone en Diagnóstico mas probable ARS MEDICA.- 1 evidencia toda la utilidacl del proceclimiento, evitanclo un tratamiento aquirúrgico a enfermas cuya afección requiere, en la mayoría de casos, la intervención in-mediata. Segundo grupo: Esta integraclo por los 4 siguien-tes casos: antes de la punción Resultaclo de la ¡nmcjju Punción blanca. Evolución L-Anexitis puerperal . 2.-Anexitis tuberculosa 3.-Pelviperitonitis. " " Operación = anexitis tuberculosa " " " 4·- " " Pus. Colpotomía = resolución " " Ter cer grup o : Comprende 3 casos : Diagnóstico mas probable antes de la punción r.-Fibroma blando ... 2.-Salpingitis quística . 3.-Quiste del ovario _ Resultada de la punción Quiste del ovario. Piosalpinx. . . . . Quiste del ovario. Evolución Operación = quiste del ovario Autovacuna = resolución Operación = quiste del paraovario NOTAS Y RESEÑAS EXTIRPACIÓN DE LA GLANDULA DE BARTOLINO Para extirpar la glandula de Bartolino no debe recurrirse j:.mas :1 la :mesresia gvPeral, como vemos aún tantas veces. La anescc>ia local es siempre suficiente y la operación com-pletamente indolora, a condición de saber anestesiar bien el polo inferoposterior de la glandula, lo que conseguiremos co-gienclo la glanclula con el pulgar y el ínclice izquierdo, tiraneJo hacia aclelante y adentro. Con la aguja larga de anestesia local, llegaremos, penetranclo por la parte externa o inferior del gran labio, hasta el espacio retrograndular, que infil-traremos bien y abundantemente con el liquido anestésico; previamente habremos infiltrada los tei iclos que roclean la glandula en sus caras anterior y laterales, esto es muy sen-cillo y siempre se hace, pero se olvida esta infiltración abun-dante del espacio retro?·landular y por e11o el último tiempo de desprendimiento de la glandula de su alojamiento era muy doloroso y obligaba a recurrir a la anestesia general, a lo que no debe llegarse nunca si se practica la infiltración con la técnica que aconsejamos. Tenemos extirpadas así mas de veinte glandulas en nuestro servicio de ginecologia del Hos-pital de la Magdalena, sin que las enfermas hayan sentido el mas mínimo dolor. COMAS CAMPS LA ETIOLOGÍA DE LA ESCARLATINA El problema etiológico de la escarlatina pareda haber ha-Bado solución con el descubrimiento por DI CRISTINA de un germen confirmada, luègo, por los trabajos de CARONIA y de la doctora SINDONI. Así pareda haberse resuelto a favor c~e un germen especifico, propio de la escarlatina, el dua-hsmo entre los que opin«ban que era el estreptococo el cau-sante de la enfermdad y los que admitían como determinau-te UI:o de los múltiples gérmenes que sucesivamente fueron descntos _Y, sucesivamente también, fueron abandonados por 11? cumphr. con los requisi tos que en buena lógica bacterioló-gJca se ex1gen para admitir como cierta la especificidad de un _ge~men determinada. Los puntos en que se apoya la es-pec¡f¡c¡dad del germen descubierto por Dr CRISTINA, son: I) ,La siembra de sangre, sccreción naso-faringea, mé-~ula osea Y orina en los medios catalizadores especiales de I CRISTINA Y TAROUI, da lugar .a la proliferación en for-ma de cocos Y diplococos, respectivamente. El medio de cul-tivo experimenta transformaciones típicas en el transcurso ·de 8-IS días. 2) Facultad de resembrar los gérmenes así obtenidos en pases discrecionalmente repeticios. 3) El germeq puecle obtenerse a partir de filtrados (Cham-berland) de líquido céfalo-raquídeo, secreción naso-faríngea y orina, y, por consiguier.te, hay paso de una fase invisible a una visible. 4) La inyección de cultivos a niños y conejos jóvenes de-termina la aparición de la enfermedad. 5) Aglutinación pos1t1va y çlesviación del complemento mediante el uso de cultivos y suero de enfermos escarlati-nosos. 6) Profilaxia positiva mediante los mencionados cultivos. Aceptado el germen dc DI CRISTINA, en virtud de las pruebas que acabamos de reseñar, como especifico de la es-carlatina, el estreptococo pasaba a ocupar la plaza de germen asociaclo, pero los americanos, con DoCHEZ y DrcK, han dado nuevo impulso a la doctrina· dc la especificidad del estrepto-coco, aportando argumentos y hechos nuevos que les llevau a afirmar que la escarlatina es una toxemia determinada por un estreptococo hemolítica que ellos han aislado de la faringe y heridas de los escarlatinosos y que, también, inoculado al hombre y a los animales determinaría la enfermedad. Por otra parte, la doctrina sentada por los autores italia-nos, que ya fué combatida, avnque sin éxito, por AMATO, acaba de recibir un fuerte golpe al publicar BÜRGERS, de Düssel-dorf, el resultada de sus investigaciones dirigidas a compro-bar los trabajos Dr CRISTINA y sus colaboradores. BüR-(;ERS cultivó ÓI veces sangre, 3 veces secreción naso-faríngea, 8 líqnido cefalo-raquídeo y 2 orina de escarlatinosos, añadiendo · una numerosa serie de hemocultivos de personas sanas y en-fermas y una colección de cultivos originales de DI CRISTI-NA, encerrando, en conjunto, mas de 6oo siembras, con lo que no se pucde sostener ol:.jección alguna referente al número de investigacioncs. Las transformaciones macroscópicas del mc-clio de cultivo descritas por los italianos-epturbiamiento del mcdio de cultivo y precipitada en la pared del tubo-fueron observadas en numerosos cultivos procedentes de escarlati-nosos, aunque no en toèos. Idénticas transformaciones se ob-servaran en gran cantidad de tubos de cultivo sembrados con sangre dc diferentes er.fermos (nefritis, angina, eritema in-fecciosa, neumonia, disenteria, gonorrea), así como en otros, sem-brados con sangre de persouas sanas e incluso en numerosos tubos de control. En cuanto a los cocos que se ha supuesto puedan ser los 

La punción diagnóstica del fondo de saco de Douglas

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