August Pi Suñer

J.M. Bellido

Pi Suñer, August

Bellido, J.M.

Hemeroteca Cientifica Catalana

Sobre la sístole retrógrada POR A. PI SUÑÉR Y J. M. BÉLLIDO Hace próximamente diez años que publicamos nuestras observa-dones sobre los efectos del estroncio sobre el corazón. Trabajaba-mos entonces en una cuestión que nos interesaba particularmente des de los descubrimientos de Howell y Duke (I) y las investiga-ciones de Gómez-Ocaña (2): la influencia depresiva sobre el co-razón del ión calcico. Vimos que su acción era comparable a la acción del neumogastrico. El cloruro calcico, tanto si se inyecta por vía venosa como intersticialmente, produce efectos mecanicos dias-t ólicos, como los de la excitación del neumogastrico. Los fenóme-nos eléctricos que acompañan este diastole son también equivalen-tes; el equilibrio eléctrico de base y punta es alterada de igual ma-nera en uno y otro caso. La adición de la influencia del neumogas-trico y de la que es propia de las sales de calcio da lugar a fenó-menos de gran relieve, mas intensos que la suma de los efectos aislados de ambas influencias. El ión calcico refuerza, pues, la ac-dón neumogastrica. Desde 1908, Pachon y Busquet (4) habían pro-bado que no es posible la inhibición cardíaca por el neumogastrico sin la presencia de sales de calcio. A semejanza de la acción del calcio (mas o menos activamente) se comportan, según la dosis, los cationes dívalentes del mismo gru-po: bario, magnesio y estroncio. Pero es este último el de efectos ma" interesantes. Tal como dice Gómez Ocaña del calcio (5), a dosis pequeña, se comporta como tónico del miocardio y acelera el ritmo; actuando en mayor cantidad, dificulta, cumo los otros, la contrac-IOO ción y baja el tono del miocardio, disminuyendo la negatividad ven-tricular respecto del potencial eléctrico de senos y aurículas. En al-gunes ca~os, muy frecuentes, se modificau de tal manera las condi. ciones de trasmisión de la onda de excitación y la excitabilidad de los diferentes segmentes del corazón, que se observa la inversión del sístole, la contracción ventricular precediendo a la de la aurícula. Esto lo probamos lo mismo por el registro mecanico en la serie experimental a que se refiere la comunicación citada, que por el tra-zado electrocardiografico, en un trabajo del año siguente (6). Busquet y Pezzi (7) encontraren también que el cloruro de es-troncio a dosis tóxica (o'35 gr. por kg. en sol. al r / IO) detiene el corazón en diastole sin provocar, dicen, fibrilaciones ventriculares, Las observan, sin embargo, cuando utilizan soluciones de cloruro cal-cico o harico. R-othberger y Winterberg habían descubierto que, previa into-xicación por el caldo y el bario, se consigue facilmente el ritmo por extrasístoles ventriculares (unas veces derecbos y otràs izquierdos) mediante la estimulación de los aceleradores. En algunos casos la sola influencia tóxica provoca los extrasístoles. Dichos autores no consiguieron en el perro resultades positives por la inyección de magnesio ni de estroncio. Nosotros en la tortuga estival, como hemos dicho, obtuvimos casi constantemente el ritmo de origen ventricular por la intoxi-cación solamente estróncica (9). En 19I9, Bull, Clerc y Pezzi (10), vieron que la inyección intravenosa de una solución de cloruro es-tróncico al I / IO a la dosis de o'rs-0,20 gramos por kilogramo en el perro provoca los mismos fenómenos que nosotros observamos en I9IO y I9I I en la tortuga, si bien los han interpretada de dis-tinta manera, no aceptando la existencia de extrasístoles ventricu-lares con inversión del sístole, sino considerando que se trata de la coincidencia de extrasístoles ventriculares con una aceleración auri-cular de origen sinusal, cosa que permitiría la coincidencia fortuïta de ambos ritmos. Esta opinión ha sido reforzada en una memoria ulterior de Clerc y Pezzi (I I), en la que, entre otros hechos y consideraciones muy interesantes, incluyen sus observaciones sobre los efectos de la in-toxicación estróncica del corazón, confirmanda (sin citarnos, por desconocer s in du da nuestros traba j os) los hechos observades por nosotros en I 9 I I. . Estos autores denominau 1'itmo septat el que nace de la eshmu-lación del núcleo" de Tawara o bien de StlS contornes; mas arriba IOl o mas abajo (evidentemente se trata del antiguo ritmo nodal de Mackenzie). Bien se comprende que puede resultar de estímulos que parten de estos lugares, la contracción simultanea de aurículas y ventrículos, y también, si los estímulos nacen en regiones bajas del sistema de conducción, el sístole ventricular precediendo al auricu-lar. No hablan de la posibilidad del ritmo retrógrado, es decir que haya casos en que la onda de excitación sea ascendente, antiperist{Ll-tica, por lo cual, para explicar los hechos experimentales, se hacen necesarias interpretaciones complicadas. Gallavardin, Dufourt y Petzetakis !( 12) han probado que no siempre la coincidencia y la inversión de la sístole A-V correspon-de a un estímulo único, del cua! una parte (la que va a la aurícula) se trasmita retrógradamente, sino que puede originarse en la interfe-rencia de dos ritmos independientes con distinta origen, uno sinusal' y el otro nacido de las fibras de unión, que provoque el automatismo ventricular. Ciertamente no es lícito negar la posibilidad de que esto suce-da y, por tanto, la exactitud de la interpretación en los casos aduci-dos; pero de haber si do tal cosa observada clínicamente algunas veces, no se desprende que se trate de coincidencias fortuitas en todos los ejemplos, clínicos y experimentales, en que vemos inver-tirse el ritmo. Mjis sencillo y legítima es pensar en una trasmisión retrógrada (de ella hablan asimismo dichos autores), tal como hici-mos nosotros diez años hace; esta es, que si el ventrículo se con-trae durante un tiempo largo, constantemente antes que la c¡.urí-cula y en un tiempo V-A uniforme, eso es debido a un estímulo que ha nacido en el ventrículo y que ha sido trasmitido en sentida as-cendente. Esta interpretación no puede sorprender a los fisiólogos; es cla-sico el experimento que nos muestra la inversión de la transmisión de la onda de excitación por estímulos artificiales. Basta excitar el ventrículo del corazón de una rana con choques de inducción de un ritmo ligeramente mas frecuente que el ritmo espontaneo (impues-to por el seno), para ver sístoles retrógrados, pasando del ventrículo a la aurícula. En la primera edición de su libro "The mechanism of the Heart beat" (Londres, I9II ), Lewis indica bien claramente lo que se ha de entender por sístole retrógrado, y las condiciones G.Ue ha de tener una contracción aberrante en la sucesión de tiempo de aurícula y ventrícu-lo para que pueda ser considerada como una trasmisión de tal natura-leza. En el perro, por ejemplo, el intervalo A-Ves aproximadamente 102 de 0,1 segundo, y el V-A, constantemente mas largo, es de o'q .. Con-tracciones simultaneas de ventrículos y aurículas o invertidas, pero la se_Paración de las cuales sea inferior a la última cifra, se han de constderar nacidas en el tejido de unión a distinta altura según los casos. Se comprende que, cuando las regiones donde se originen los estímulos sean bajas, la excitación llegue antes al ventrículo que a la aurícula, pero el tiempo que separara ambos sístoles sera in-ferior al que es característica del peristaltismo invertida. Respecto a la localización, Lewis no se muestra tan explícito, siguiendo a He-ring (13) el cuat afirma que la mayor parte del tiempo de transmisión de la aurícula al ventrículo y viceversa se pierde en el núcleo de Tawara, de lo que se deduciría que los sístoles en que las duraciones de A-V y V-A fueran inferiores a las normales podrían ser todas originadas en dicho núcleo, variando el tiempo según las distintas condiciones fisiológicas. Esta discusión no es ahora pertinente a nuestro caso, pero con-viene hacer notar que clínicamente han sido ya desde hace tiempo observados algunos casos de sístole retrógrado en el hombre. Re-cientemente el mismo Lewis, en la segunda edición de su libra (1920), insiste en la cuestión del sístole retrógrado, manifestando, sín embargo, la dificultad del diagnóstico en muchos casos, por no estar ya tan convencido como diez años atras de la existencia de diferencias constantes en los intervalos A-V y V-A, y por darse muchas dificultades técnicas para su exacta medición. La trasmisión retrógrada por el tejido de unión es, no obstante, siempre mas difícil que la normal. Nadie desconoce, pues, la posibilidad de que nazcan estímulos en el ventrículo y que estos se trasmitan retrógradamente. Es la pre-sente una cuestión ahora en estudio y que puede referirse a la que informó la mayor parte de las investigaciones cardiológicas en los últimos años del pasado siglo. El problema referente al punto de origen de los estímulos en las sístoles heterotópicas parece una deri· vación actual de la antigua lucha entre miogenistas y neurogenistas al tratar de explicar el automatismo cardíaco. En efecto: así como se discutia si el corazón se puecle contraer por la sola iniciativa del músculo cardíaco, o bien si es indispensable la intervención de elementos nerviosos, hoy, conocido el sistema de conducción, se duda igualmente si la fibra muscular cardíaca puede entrar en contracción rítmicamente por ella misma o si le es nece-saria la presencia del tejido embrionario. Son todavía en gran nú-mero los fisiólogos que se inclinan a esta última hipótesis, pero nos-103 otros pensamos que la razón la tienen los otros. Que el estímulo nazca normalmente en el nódulo del sena y recorra toda el sistema y vaya excitando en su carrera los distintos segmentos cardíacos, no quiere decir que en ciertas condiciones (y de igual manera que los otros nódulos embrionarios pueden ejercer una acción subsidia-ria, al fallar la natural), la fibra cardíaca misma no pueda hacerse el punto de origen de excitaciones autóctonas que se trasmitan mas o menos lejos. Lo normal es que la excitación sea producida en el núcleo sinusal, pero es bien sabido que puede producirse tam-bién en otros Jugares del sistema conductor, y así no hay razón que permita negar que no pueda igualmente nacer el estímulo en las fibras mismas. Pero sin duda la trasmisión sera tanto mas facil cuanto mas se acerque a la trasmisión normal. Engelmann, en 1903 ( 14), inscribiendo mecúnicaménte las con-tracciones de la aurícula y ,del ventrículo en el corazón de la rana, .previa Iigadura del surco sena-auricular, notó que, en algunos casos, la aurícula y el ventrículo se contraían simultaneamente. Atribuyó este hecho a impulsos nacidos a la altura del surco aurículo-ventricu-lar, que se trasmitían hacia abajo, camino del ventriculo, y, en parte, retrógradamente basta las aurículas. Después de este descubrimiento fundamental se sucedieron, una tras otra y rapidamente, ISlS observaciones de sístoles de origen he-terotópico, en los cuales la conducción de la onda de excitación había de ser, en parte, retrógrada. En la memoria anteriormente citada de Clerc y Pezzi se encuentra una concisa recapitulación histórica, y eso nos ahorra el reproducir una bibliografía conocida y facil de en-contrar. Digamos nada mas que la destrucción (Lohmann, I S) o el enfriamiento (Ganter y Zahn, I I) del seno son causa de la coinci-dencia de los sístoles auriculares y ventriculares, perdiéndose la na-tural sucesión; esto es lo que Hering y Rihl (I7) denominaran ritmo por extrasístoles atrioventriculares, Mackenzie (I8) ritmo nodal, y últimamente, Clerc y Pezzi, ritmo septal. Todos aquellos autores vie-ron también, algunas veces, la inversión de Ja trasmisión de la onda excitatriz por el sistema embrionario. Desde entonces, partiendo del concepto rit·mos originados e·u. los núcleos atriales del sistema de conducció·n (núcleo de Tawara, espe-cialmente), se ha ido progresivamente constituyendo el concepto de conducción retrógrada. ¿ Pueden nacer los estímulos en el ventrículo y trasmitirse a la aurícula? Sí, sin duda. Es necesario para eso aumentar solamente la excitabilidad del ventrículo, cosa que se pue-de conseguir por <li ferentes medi os, sobre todo determinadas intoxi-IO.f caciones, entre las cuales vemos ahora los efectos de la ocasionada por el catión estroncio. Toda causa de incremento de la excitabili-dacl ventricular poclra clar Jugar a estímulos que nacen en el ven-trículo y que podran ser transmitidos a la aurícula. Lo mismo da que se trate de excitaciones externas (por ejemplo: por choques de inducción aplicados ol tejido ventricular) que de excitaciones autóc-tonas, cuando aumenta, por diferentes causas, la excitabilidad de~ correspondiente segmento del corazón, o bien cuando no llegan a aquellos segmentos los estímulos normales por la vía normal. Lewis (I 9) di ce : "Si el ventrículo, en el perro, es estimulada rítmicamente por choques eléctricos de bastante intensidad, el ven-trículo responde a cada excitación, y la aurícula, como es sabido, acaba también por seguir aquel ritmo ventricular. El latido de todo el corazón es, pues, provocada por estos estímulos, pero la conduc-ción es invertida: la aurícula se contrae respondiendo al estímulo que le envía el ventrículo. Las excitaciones son trasmitidas desde el ven-trículo a la aurícula por el fascículo de Ris, pero en sentida re-trógrado". Esta afirmación, junto con la de la posibilidad de que nazcan estímulos en diferentes Jugares del sistema de conducción y hasta en las fibras cardíacas mismas, en relación con variaciones de ·¡a ex-citabilidad de los correspondientes segmentos cardíacos, ya fué he-cha por nosotros en 1913 (20). En un fisiologismo normal la parte mas excitable es el núcleo del seno, y el estímulo se extiende en sen-tido descendente; cosa que de ninguna manera quiere decir que, en ciertos casos, las excitaciones no puedan nacer de otros puntos mas bajos y difundirse, en consecuencia, recorriendo tanto mas trayecto en sentido inverso cuanto mas inferior sea el Jugar de la excitación heterotópica. Hoy día conocemos ya un gran número de hechos que lo demuestran, y por eso nos ha parecido útil recordar nuestros anti-guos experimentos y reivindicar nuestra antigua opinión. BIBLIOGRAFIA (r) H. How:Eu. y W. DUK:E: Journ. of Phys. XXXV, 131 , rgo6. (2) J. 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