Morales Llorens

Llorens, Morales

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:-\ú>IERO 03 . I /l' S JJ ~~- D I C A. - 353 UN CASO ESPECIAL DE QUI5TES HIDATÍDICOS DEL HÍGADO por el doctor MORALES LLORENS Profesor de la Facultad de Medicina de Barcelona He llamado a éste, caso especial, por la sintoma-tología por la que se hizo evidente el tumor en primer lugar; y en segundo, por el tratami~nto, q11e sin ser excepcional, no es ni con mucho el mús fi'ucnente en este género de afecciones. Tratase de una señora de 36 años, casada, con 5 hijos, bien reglada, y cuyos partos han sido absolutament'e nor-males, sin antecedentes patológicos, a pesar de presentar la particularidad de un pulso pequeño y frecuente antes de presentarse los fenómenos a que hago referencia en este momento. Hasta el 22 de noviembre último, pues, no había sufrido molestia alguna. Dicho dia sintió un fuerte dolor en el a'J-domen, prefereP.temente localizado hacia la part'e derecha. intensa, y acompañado de vémitos, que siendo al principio puramente alimenticios. se fueron transformando en bilio-sos y porraceos por fin, a lo que seguramente no fué ajena la administración de un purgante que se le administro pur causa del estreñimiento pertinaz y que no tuvo otro efecto, a cambio de una pequeña evacuación diarreica, que la de aumentar las molestias y dolores. Durante la noche siguiente observó como iba aumentan-do el volumen del abdomen, sobre todo en el lacto derecho, desde la fosa ilíaca hasta el hipocondria de este lacto. aun-que al dia siguiente púdose observar que el abultamiento del abdomen se iba generalizando. Con objeto de disminuir los dolores se colocaron cataplasmas calientes que tuvieron un cierto efecto. Al dia sigui en te la crisis fué menguando; el abdomen era menos doloroso, los vómitos fueron haciéndose mas esca-ws, y por fin , tras de una deposición abundante y con mu-chos gases, al oiro día el abdomen disminuyó de volumen y en los días sucesivos fué restituyéndose la enferma a su es-tado normal poco a poco, pero el médico que la asistía (pues dicha señora no habita en Barcelona) pudo comprobar la existencia de una tumoración abdominal en el lado dere-cho, a la cua! atribuyó los accidentes y que fué mostrando-se cada vez màs perceptible, a medida que fué disminuyen-do la tensión abdominal. Aunque es de presumir, no he podido comprobar, ya que dunnte este período no fui yo quien visitó a la enferma, si e1:tos dolares que sufría venían acompañados de las crisis peristalticas que constituyen el síndrome de KóRcrG. A lo ~. 7 días abandonó el lecho, no presentando otra mo-lestia que una sensación de peso en el epigastrio, que sin ser dolorosa no ha abandonada a la enferma desde los dias de la crisis. La existencia del tumor, que pudo confirmar siempre después el médico de cabecera, indujo a éste a presentar co-mo conveniente el que la enferma viniera a Barcelona pa-ra consultar con un cirujano, ya que consideraba necesaria una intervención quirúrgica para paracticar la ablación del tumor. Esto se verificó durante el últirno mes de enero, en cuya época visité a la enferma. En el examen que practiqué a dicha enferma. que tenia la pared abdominal bastante flàcida y que por lo tanto era susceptible de una !mena palpación, pude apreciar la exis-tencia de una tumoración algo irregular. que ocupaba el vacío derecho y se dirigia por su polo inferior hacia la lí-nea media. siendo el polo inferior como una tumoración al-go distinta, aunque unida a la que podemos llamar superior, dando la impresión de un tumor bilobulada aunque único. En cambio, hacia la parte superior el tumor se perdia hacia atras. La tumoración era muy movible por su parte infe-rior y el extremo podía levantarse con los dedos, pudiendo llegar a palpar la cara posterior de dicho extremo, pero la parte superior era difícil de apreciar y mucho menos mo-vible. En cuanto a su consistencia daba una sensación de du-reza un poco elàstica, pero sin tener la consistencia especial de ;os quistos. Dicho està que no presentaba fluctuación ni menos el estremecimiento hidatídica que se presenta en al-gunos (los menos) quistes de esta naturaleza. El bord= inferior del hígado, cortante, se apreciaba bas-tante bien distmto de la tumoración, muy bien hacia el epigastrio adonde la tumoración no llegaba, pero tambiéJ~ bastanie bien en la parte alta del vacío derecho, lindante con el hipocondria , de tal modo que parecía independienti! del tumor. Ademas, éste no seguia en absoluta los movi-mientos respiratorios, dato ciertamente aunque clasico, po-co ~·eguro de los tumores del hígado. Con objeto de estudiar sus relaciones con el riñón prac-tique la palpación de la región lumbar combinada con la ab· dominal siguiendo el método de GuYóN y también en la po-sición de Israel pudiéndome convencer de que el tumor se encontraba en un plano bastante anterior y que no tenia contacto lumbar. Practiqué después la percusión y la zona del tumor se presentaba ampliarnente sonora hasta llegar al límite infe-rior del hígado en que aparecía la matidez. Dicha sonoridad se hizo aun màs evidente al practicar a la enferma la in-suflación rectal, y este dato que era clarísimo fué precisa-m ente el que nos hizo equivocar el diagnostico a mi y al Dr. Luü:; GUILERA, que también había visitada la enferma y con el cua! tuvimos una entrevista comunicandonos la im-pres!ón cCJmpartida por ambos de que aquella tumoración se hallaba situada detràs del colon ascendente, y que por tan-to, no podh tener en ningún modo un origen de irnplanta-ción hepatico. Este síntoma, que pasa por ser casi de seguridad, me ha engañado ya otras veces, como en un caso en que se pre-sentaba una tumor~ción de una localización muy parecid-l a ésta, pero ademas con hematurias abundantes, lo que me hizo asegurar que el tumor era renal. En este caso, que era, por cierto. médico, y qu~ se negó en absoluta a ningún exa-men intravesical. SP Je hizo una radiografia y en ella po-dían verse los limites del riñón muy precisos y normales, lo que nos puso en la mayor confusión a los médicos que lc veiamos, y efectivamente, al poco tiempo se fué acentuan-dc- la posición anterior o abdominal del tumor hasta jun-tane con la pared abdominal, y ya después a presentarse un enrojecimiento de la piel del abdomen y franca fluctua-t:ión. Se abrió la tumoración y por la incisión salió un liqui-do bastante claro y calculos de colesterina. lo que daba el diagnéstico del tumor qne era una colecistitis calculosa .v lo c;ue habíamos hecho era una colecistostomía. Al cabo de algún tiempo la fístula se cerró, pero el enfermo continua-ba teniendo hematurias que, naturalmente, tenían una causa distinta. pero que no pudimos precisar por la resisten-cia del €nfermo a la cistoscopia. Perdí luego de vista al en-fermo. que mmió poco después de una enfermedad inter-currente aguda. Este caso era en realidad sumamente falaz para el diag-354. - A R S M E D i C A nóstico clínico por la existencia repetida de las hematurias, pero la ràdiografla al prec1sar tan bien los límltes normales del riñón, a pesar de las hematurias y de la sonoridad mani-·flesta sob:re el tumor, nos habia hecho dudar del diagnòstica y los hechos posteriores just1ficaron esta duda. En el caso de que ahora me ocupo no se hizo radiografia, lo cual confieso que no es perdonable porque una radiogra-fia puede acusar los limites renales y probar una indepen-dencia del tumor respecto del riñón. En este caso la posición anterior (abdominal) del tumor y la falta de contacto lumbar no nos hacía muy propicios a creer en un origen renal, y teníamos mas bien el con¡cepto de que se trataba de un origen mesentérico. Cie-rto es que los tumores mesentéi'icos son ra-ros; pero fuímos aceptando este diagnóstico pot ex-clusión. Mas bien nos inclinabamos a que se tra-taba ·de un tumor sólido, por la consistencia, si bien es vetdad que esto es muy difícil de determinar por la situacióri profunGla del rnesenterio. Son mas üecuen tes los tummes q uísticos, particularmente los ang1omas, y aún mà~ los linfangiomas quísti-cos; s1guên en orden de ftecuencia los quistes de origen embrionario, y muy 1!1l'OS los hidatídicos. De los tumores sólidos los mas frecuentes son los lipomas y los fibromas, algunos con degeneración sarcomatosa. Algo de esto creíamos como lo mas probable : un flbroma o un linfangioma con co-mJenzo de degenetación sarcomatosa, fundando¡.. nos, pl'imero en el aspecto de la enferma que po-día hacedo sospechar, pero sobre todo en la cr1sis de oclusión aguda que había sufrido la enferma poco antes, ya que era muy difícil concebir como por simple compresión se hubiera podido producir aq uélla, dada la elasticidad del colon y de la mls-ma pared ab dom in al. No hicimos ninguna reacción de quiste hidatídi-ca, por4ue habiendo descartada el origen hepatico y s1endo rarísimos los quistes hidatíd1cos del m e-senterio, no creyendo tampoco facil que el tumor tuviera un asiento renal, donde, por otra parte, los quistes hidatídicos representau respecto a las tumomci.ones de este órgano un tanto por ciento muy pequeño, ademas de haber sido negativas nuestras investigaciones respecto del analisis de la orina. Por estas razones no se hizo la desviación del complemento, ni la dermo-reacción de Cassoni y se buscó la eosinofília en la fórmula leucocitaria, da-to, pm cierto este último snmamente insegura. ¿ (IUé vía operatoria debíamos elegir? Si hubié-ramos tenido la segutidad de un tumor renal, hu-biera hecho la incisión de Guyón, o mejor la de Gregoir8, buscando una vía extra-peritoneal ; pe-ro una tumoración como la de que se tl·ataba, tan abdominal, de la que ademas se tenía sospecha de haber invadido el colon ascendente, nos hizo desechar la vía extra-peritoneal y practicar la lapa-ratomía. Esta vía tenía, a demas, la ventaja de poder ex-plo~·ar mueho mejor, ya que esper:§.bamos un caso en que a pesar de haber hecho casi un diagnós-tico, no estabamos absolutamente seguros, y lapa-ratomizando a la enferma podíamos damos cuen-OcTUBRE .. m: 19;)0 ta del tumor, su punto de implantación y orientat la operación en el sentido conveniente. Así es que la incisión se ptacticó longitudinal-mente dos traveses de dedo por fuera del borde ex-~erno del músculo recto del abdomen, y llegaba uesde el rebotde costal hasta mas abajo del nivel nonzontal de la espina ilíaca anterosuperior. .H.echa e~ta incisión nos encontramos conque el tumor estaba uniú.o a la cara inferior del htgado, úe donde tumaba otigen, y se encontraba como en-VLtelto en el epiplón mayor, ïuertemente adhendo a él forma.ndo, sobre todo en su extremidad infe-rior, una cubierta mas o menos completa, de tal modo que nos explicamos en seguida la razón de la crisis ae oclusión que había sufrido la enferma, ocastonada por el estiramiento del epiplón que en un momento de mayoy repleción gaseosa del intes-tina produjo un acodaml6nto del colon transver-sa, ya que el epiplón fuertemente sujeto y aún te-torcldo no podía efectuar movimiento alguno que stguiera al colon al presentatse llooo de gas. Al mtsmo tiempo el colon se encontraba acodado ha-Cla abajo por la nueva posición fija del epiplón. 8in ducla alguna, la crisis se hubiera repetida va-rias veces y cada vez, con mayor frecuencia de ha-her seguido el tumor su desarrollo. Así, pues, comenzamos la operación procurau-do disecar el tumor de la cubierta que le formaba el epiplón, lo que sólo conseguimos en parte ya que que en rnuchos sitios la firmeza de la adheren-cia nos obligó a resecar con el tumor una patte considerable del epiplón. Libetado así el tumor, cuyas dos tercer as partes o mas se hallaban fuera del hígado, nos decidimos a practicar la enucleación del mismo separandolo del tejido hepatico. Esto pudo conseguirse con re-lativa facilidad y hasta podemos decir que con relativa poca hemorragia, dada la exteriorización del tumor. Una vez hecha la enucleación sutura-mos Ja superficie sangrante del hígado con pun-tos de catgut grueso en asa, procurando hundir la aguja todo lo posible para dejar la menor cavidad que se pudiera, quedando de modo tan satisfacto-l'io, que nos decidimos a no dejar drooaje. Un ayudante incindió el tumor, del cual salió abundante líquirio cristalino y numerosas vesícu-las hidatídicas. Después de extirpada el tumor hidatídica prac-tiqué un reconocimiento en toda la superficie he-patica pudiendo descubrir en la cara superior con-vexa otro twnot mas pequeño que no parecía tener mayor tamaño que un huevo de paloma. Como por la mcisión practicada no era éste ase-quible, practiqué otra oblicua unida a la primera por sn punto inferior y que se dirigía al apéndice xifoides sig-uiendo el reborde costal. Aun así no era muy asequibl3, y a estar un poco mas ab·as hu-bit'lra necesitado la resección de los últimos cartí-lagos costales. Pero, con ciettas dificultades, me decidj a operar por la vía hasta entonces con-seguida y a practicar también una enucleación del Nú.\IERO 63 wmor, habida cuenta del tamaño que apal'en-taba. ~1n embargo, éste era mayor; y cuando estuvo enucleado tenía el tamaño tl'es veces mayor de-jando en el hígado una cavidad mayor que la del primero, y lo que era peor, màs redondeada. Pl'o-cedí a la sutura en la misma forma que la des-cnta pal'a_ el tumor primeramente enucleada. ~o iué aquí tan facil ni tampòco tan perfecta, de modo 4.ue m\3 decidí a dejar ·ul'enaje, no dentl'o de la ca-" wad, SLilO junto a la superficie suturada, pm·que la sangTe t•ezumaba algo. Suturé, pues, las incisio-nes, dejando dos mechas de gasa que salían pol' el v<:Jntce angular, uonde las dos inctsiones se JUnta-ban. [!;1 curso post-operatorio se mosLró aHerado pur una neumoma lobular de la base del pulmón de-recno, perfectamente deluntmeia, a lo que yo creo que ctebió contribuir la gran ca;ntwad de suero an-Ltbronconeumómco que se d1ó a la enferma, y el proceso · stgmó s u curso general y local, aunq ue ,etareiado al final, Cie esLa clase oe pwcesos pul-manares. La causa oe la compllcac1ón puede ser la anestesta general que se dió a la enferma, obliga-oos por la insegunaad del dtagnóstico y tamb1en es posible LJ.Ue dependiera de una embolla origina-ua en la amplta zona de superficie hepatica enu-cleada. El proceso local de la herida iué normal. A los cuatro días se rettró el drenaje \J.e gasa y a los in días la sutura sin que se presentara infección al-guna y hoy la enfenna està absolutamente cm·ada.. Este caso me ha parecido interesa.nte por tres motivos. El primero, en cuanto al citagnóstlCo, por-que demuestra la. inseguridad del síntoma clínico que se encuentra en todos los libros como daLO se-guro, y es la sonmidad de la zona del tumor y oe ta utilldad de la insuflación rectal para el diagnós-tico. Como yo ya he tenido oti·os casos como el que atTiba he cttarlo, estoy perfectamente conven-cido de ello y concedo màs importancia a la sensa-ción de contacto lumbar en los tumores del riñón y a la posición anterior del tumor para los que sou intraabdominales. Es nécesario en estos casos prac-ticar siempre una buena radiografía; de este modo puede llegar a verse los lími tes del riñón distin to del tumor y también se saca en consecuencia la ne-cesidad en estos casos dudosos de cmnenzar la ope-ración por una laparatomía que da un ancho cam-po de exploración y que puede cena.rse luego si se juzga mús conveniente atacar el tumor por vía ex-traperitoneal. En segundo lugar es interesante por la forma cierta.mente no frecuente de adherencia del epiplón al tumor .. o se presentan muy a menudo quistes hidattdicos del higado que den síntomas tan netos de oclusión intestinal, acidentes por otra parte tan distintes de los casos de rotura del quiste, en que aunque se presenten vómitos y estreñimiento van estos sintDmas acompañados de un cortejo de sín-toma::; de naturaleza tóxica (frecuencia de pulso, A R S MEDICA.- 355 defensa de la pared, urticaria, etc.) y que no ceden tampoco con la mpidez de hora.s con que cedió el síndrome de oclusión mecànica de nuestra enferma. •Ji;l tercer concepto en que es interesante nuestro caso, es en el de la operación que se practicó. Se extirparan éatos como si hubieran sido tumores enucleables. Auuque se procure en estos casos per-manecer por dentro de la túnica adventícia, esto no es posible en muchos sitios y se sale fuera de la. misma trabajanrlo en pleno tejido hepatico. Para conserval' la a.dventíc1a es preciso abrir el CJUISL8 previa formolización y sacar juntas las ott·as dos túnicas. ~~sta que es la operación de 'l'HORNTON, que los franceses llaman de DELBET, deJa la. adventícia íntegra, pero procediendo por 1 u era la adventícia se desgana en muchos sit LOs. La. enucleación, pues, tal como se practicó, no se puede hacer màs que en los casos de quistes muy exteriorizados como el pri-rnero que se enucleó o en los quistes muy pequeños, la mayor parte de ellos múltiples. Si en el segundo quiste que extir-pé hubiese creído que alcanz,aba el tamaño que te-nía, hubiera. preferida puncionarlo y formolizat-lo, luego abride y después sacarlo dejando íntegra la adventícia, después cenar con una sutura los labios de la herida hepútica, tal como se hace en la operación de 'l'HOHNTON. hln ca.mbio el primero lo hubtera operado opemdo igualmente por enuclea-ción. En los casos que no son aptos para la enuclea-ción, ésta, ademas de Pl'Oducil' mas hemorragia, siendo la enucleación un poco forzada y entrando en a.lgún sitio en el tejido hepàtica puede producil' embolias y yo creo que la neumonía que obscure-ció algunos días el cm·so post-ope1·atorio de la en-ferma, mas que a la anestesia que hubo que darse, dehe atribuirse a un accidente de esta natura.leza.. RÉSUMÉ L'auteur expose un cas de Kyste hydatidique du foie, in-téressant à jluiseurs points de vue : d'abord à cause de l'incertitude du syndrome clinique que l'on donne comme classique dans tous les traités ; ensuite à cause des aàhé-rences avec l'epiplon que pTésentailmt les kysws domtant origine ci des symphomes bien nets d'occlusion intestina/e méchanique; et en denier lieu, a caus¡¡ du traitement practiqué par l'A ut e ur qui a pu extirper les kystes co-m me s'ils eussent été des tumeurs énucléables. SUMMARY The Author e:r:poses a case ot hydatidic Cyst oj the le-ner, by several reasons very interest'ingH just, because ot the insecurity ot the clinical syndrome given as a classi-cal one in all the treatises; secund, awing to the aàheren-ces oj the cysts. mith the epíploon originating thus very clear sympt01ns o f a mechanical intestinal occlusions; !Jhird, beca.use ot the treatment employed by the Author who could exterpate saià cysts as i/ they suere enucleable tumors. 

Un caso especial de quistes hidatídicos del hígado

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Un caso especial de quistes hidatídicos del hígado

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