Un varón de 62 años, polimedicado de forma crónica por enfermedad mental grave y persistente, EPOC, diabetes e hipotiroidismo, estabilizado desde hace bastantes meses, inició un tratamiento con loratadina por rinitis. Al día siguiente es encontrado desvanecido sin conocimiento y trasladado de urgencia al hospital general para cuidados intensivos, donde fallece un día después. El análisis del caso revela un posible “efecto mariposa” con desenlace fatal, desencadenado por un fármaco de bajo riesgo, dada la situación “al límite” de la terapia previa

Martínez Granados, Paco

Mayoral Borrell, Enrique

Mirch, Rita

Yanguas, Emilio Pol

Emilio Pol Yanguas

Rita Mirch

Enrique Mayoral Borre

Paco Martínez Granados

Crossref

Farmacéuticos Comunitarios

Posible relación de loratadina con el desenlace fatal en un paciente de riesgo

Revistes Catalanes amb Accés Obert

FC47
RESUMEN
Un varón de 62 años, polimedicado de forma crónica por enfermedad mental 
grave y persistente, EPOC, diabetes e hipotiroidismo, estabilizado desde hace bas-
tantes meses, inició un tratamiento con loratadina por rinitis. Al día siguiente es en-
contrado desvanecido sin conocimiento y trasladado de urgencia al hospital general 
para cuidados intensivos, donde fallece un día después. El análisis del caso revela 
un posible “efecto mariposa” con desenlace fatal, desencadenado por un fármaco de 
bajo riesgo, dada la situación “al límite” de la terapia previa.
Possible link of loratadine with a fatal outcome in an at-risk patient 
ABSTRACT
A 69-year-old man, who has been clinically chronic for severe and persistent 
mental illness, COPD, diabetes and hypothyroidism, stabilized for several months, 
began treatment with loratadine for rhinitis. The next day he is found unconscious 
and rushed to the general hospital for intensive care, where he dies a day later. The 
case analysis reveals a possible “butterfly effect,” a fatal outcome caused by a low-
risk drug, given the “borderline” situation of prior therapy.
PALABRAS CLAVE
Loratadina, arritmia ventricular, 
muerte, enfermos mentales, 
efecto mariposa
Financiación: ninguna. 
Conflicto de intereses: ninguno.
Contribución a la autoría: todos los autores contribuyeron de igual manera al diseño del estudio, el desarrollo de la 
investigación, al análisis de los resultados, la redacción del manuscrito y la revisión del contenido final.
Cite este artículo como: Pol E, Mirch R, Mayoral E, Martínez P. Posible relación de loratadina con el desenlace fatal 
en un paciente de riesgo. Farmacéuticos Comunitarios. 2018 Mar 30; 10(1):47-49. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2018/
Vol10).001.07
Correspondencia: Paco Martínez Granados (pacomartinezgranados@gmail.com)
ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria). Todos los derechos reservados.
Recibido: 8/10/2017
Aceptado: 23/2/2018
Disponible online: 30-3-2018
ABREVIATURAS
EPOC: enfermedad pulmonar 
obstructiva crónica
COPD: chronic obstructive 
pulmonary disease
UCI: unidad de cuidados 
intensivos
DDD: dosis diaria definida
Posible relación de loratadina con el desenlace fatal 
en un paciente de riesgo
Emilio Pol Yanguas1, Rita Mirch2, Enrique Mayoral Borrell2, Paco Martínez Granados3
1. Doctor en Farmacia, Máster en Medicina Humanitaria. Especialista en Farmacia de Hospital. Centro Dr. Esquerdo, servicio de Farmacia. San Juan, 
Alicante. 2. Estudiantes de Farmacia. Universidad Miguel Hernández. 3. Máster en Neuropsicofarmacología y Toxicomanías. Farmacéutico especialista 
de área. Hospital General Universitario. San Juan, Alicante.
Ca
so
s 
cl
ín
ic
os
www.farmaceuticoscomunitarios.org Revista trimestral  Volumen 10 No 1  2018
KEYWORDS
Loratadine, ventricular 
arrhythmias, death, mental 
illness, butterfly effect
Introducción
Los pacientes psiquiátricos tienen 
un elevado riesgo de sufrir interac-
ciones adversas, dada la polifarmacia 
que reciben. Presentamos un caso de 
posible “efecto mariposa”.  La adición 
de loratadina (en principio con bajo 
riesgo y por ello de posible adquisi-
ción sin receta médica [1]) a un trata-
miento intenso, que coloca al paciente 
en una situación “metaestable”, fue el 
posible desencadenante de una reac-
ción adversa grave: desvanecimiento 
y posterior muerte del paciente.
Presentación del caso
Paciente de 62 años, ingresado 
de forma involuntaria en un cen-
tro para rehabilitación de enfermos 
mentales. Desde 1994 ha sufrido va-
rios ingresos, hasta el último que du-
raba desde 2013. Durante su estancia 
fue tratado con diversos fármacos 
dependiendo de su estado y progreso 
de las patologías. El tratamiento del 
paciente se había mantenido estable 
desde 2015, hasta que debido a un 
episodio de rinitis se añadió loratadi-
na al tratamiento habitual (tabla 1).
48FC
Farmacéuticos Comunitarios. 2018;10(1):47-49. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2018/Vol10).001.07
Ca
so
s 
cl
ín
ic
os
Al día siguiente es encontrado in-
consciente en uno de los lugares de 
paseo y es trasladado al hospital ge-
neral, ingresando en la UCI en estado 
comatoso. Un día más tarde, el pa-
ciente fallece por fallo cardíaco de-
bido a fibrilación ventricular.
En la historia constaban los si-
guientes diagnósticos psiquiátricos: 
esquizofrenia paranoide, trastorno 
por dependencia de alcohol y conduc-
ta agresiva. También constaban otros 
problemas de salud: hipotiroidismo, 
diabetes mellitus tipo 2, enfermedad 
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 
y tabaquismo. Había sido intervenido 
por cataratas y por lipomas. 
Análisis y evaluación
Cabe preguntarse por la relación 
entre el evento adverso y el trata-
miento que el paciente recibe. Seña-
lamos la duplicidad del tratamiento 
antipsicótico (haloperidol y quetiapi-
na), a dosis elevadas, y el uso de otros 
fármacos con indicaciones diferentes 
a los diagnósticos listados en el pa-
ciente (ácido valproico), incluso con-
traindicados (clonazepam) (tabla 1). 
La dosis máxima recomendada de 
quetiapina es 800 mg/día. La dosis 
diaria antipsicótica total es de 5 DDD 
[2]. El tratamiento presenta hasta sie-
te posibles interacciones [3], desta-
cando las siguientes:
 •  Torsade de pointes y muerte súbi-
ta: haloperidol puede causar una 
prolongación del intervalo QT re-
lacionada con la dosis. La coadmi-
nistración con otros agentes que 
pueden prolongar el intervalo QT 
(quetiapina y fluticasona/salmete-
rol) puede resultar en efectos aditi-
vos y un mayor riesgo de arritmias 
ventriculares, incluyendo torsade 
de pointes y muerte súbita. 
 • Taquicardia: la interacción en-
tre haloperidol y/o quetiapina, y 
tiotropio puede producir efectos 
anticolinérgicos aditivos como ta-
quicardia. Los agentes con propie-
dades anticolinérgicas centrales 
(por ejemplo, loratadina, quetia-
pina y haloperidol) pueden tener 
efectos adyuvantes parasimpati-
colíticos y depresores del sistema 
nervioso central cuando se usan 
en combinación. También asocia-
dos a muerte súbita.
Otras interacciones [3] son conse-
cuencia de la cascada de medicación 
generada por el tratamiento de pro-
blemas de salud, provocados a su vez 
por los fármacos psiquiátricos. Entre 
Tabla 1 Tratamiento farmacológico del paciente en el momento del incidente. Datos obtenidos de las fichas técnicas [1]. DDD obtenidas de la web [2]
Medicación Pauta Indicación Dosis Dosismantenimiento Contraindicaciones RAM*
Clonazepam
0,5 mg
1-1-1-1
crónico
Epilepsia
2 mg = 
0,25 DDD
(para epilepsia)
Dependencia 
alcohólica
Insuficiencia 
respiratoria grave
Agresividad
Insuficiencia cardíaca, 
incluida parada cardíaca
Fluticasona/ 
salmeterol
250/25 mcg
1-0-1-0
crónico
Asma 2 inhalaciones
2 inh/2 veces 
al día
Disnea
Trastorno 
hidroelectrolítico
Hiperglucemia
Haloperidol
5 mg
1-1-1-0
crónico
Neuroléptico
15 mg= 1,9 
DDD
10-20 mg/3 
veces al día
Depresión del SNC 
producida por el 
alcohol u otros 
medicamentos 
depresores
Trastornos oculares
Hiperprolactinemia
Levotiroxina
50 mcg
3-0-0-0
crónico
Hipotiroidismo
150 mcg= 1 
DDD
100-200 mg Agitación
Loratadina
10 mg
1-0-0-0
5 días Rinitis alérgica
10 mg= 1 
DDD
10 mg/día
Metformina
850 mg
0-1-1-0
crónico
Diabetes 
mellitus tipo 2
1.700 mg=
0,9 DDD
Dmax= 3 g/día
Alcoholismo
Insuf. respiratoria
Quetiapina
400 mg
1-1-1-0
crónico
Esquizofrenia, 
TDM
1200 mg= 3 
DDD
400 a 800 mg/
día
Diabetes mellitus
Hipotiroidismo
Picores
Tiotropio
2,5 mcg/
puls.
1-0-0-0 EPOC 2 pulsaciones
5 mcg en dos 
pulsaciones/día
Trastornos oculares
Valproico ac.
500 mg
1-1-1-0
crónico
Epilepsia
Manía
1500 mg= 1 
DDD
15-20 mg/kg
Agresividad
Trastorno 
hidroelectrolítico
* Efectos descritos en la ficha técnica observados en el paciente.
FC49
Pol E, Mirch R, Mayoral E, Martínez P. Posible relación de loratadina con el desenlace fatal en un paciente de riesgo
Ca
so
s 
cl
ín
ic
os
ellas, la reducción de la efectividad de 
metformina por quetiapina y levoti-
roxina.
El número máximo recomenda-
do de medicamentos en la categoría 
de “fármacos del sistema nervioso 
central” que se toman simultánea-
mente no debe ser superior a tres 
[3]. El paciente recibía cuatro (ha-
loperidol, quetiapina, clonazepam y 
valproico). Se recomienda no tomar 
simultáneamente más de un fárma-
co antipsicótico. Asimismo, se em-
plean dosis antipsicóticas elevadas, 
no se recomienda más de 2 DDD en 
mantenimiento [4]. Clonazepam está 
clasificado como anticonvulsivante 
y la correspondiente DDD se refiere 
a esta indicación. El paciente recibe 
2 mg de clonazepam, 0,25 DDD [2]. 
Pero este no tiene diagnóstico de con-
vulsiones y lo usa como psicofárma-
co. Como ansiolítico [5], 2 mg/día de 
clonazepam equivalen a 40 mg/día de 
diazepam (4 DDD) [2]. El uso crónico 
de benzodiacepinas no está indicado 
en las psicosis, además la depresión 
central que causan aumentan las difi-
cultades respiratorias de la EPOC. 
La introducción de loratadina al 
tratamiento el día anterior al suceso 
pudo actuar como “gota que colma 
el vaso”,  desencadenante del mismo, 
no por los efectos del fármaco en sí, 
sino porque este paciente se encontra-
ba en un delicado equilibro con todos 
los componentes de su tratamiento, “el 
aleteo de la mariposa que desencadena 
la catástrofe”. Entre los efectos adver-
sos de loratadina en ficha técnica se 
incluyen “taquicardia y palpitaciones”, 
aunque con frecuencia muy rara (1).
Empleando el algoritmo de 
Karch-Lasagna [6] (tabla 2), la rela-
ción de causalidad planteada es “po-
sible”, ya que cumple los requisitos de 
secuencia temporal (ha coincidido la 
introducción del fármaco con el inci-
dente), de ser una respuesta conocida 
y de no encontrar una explicación 
alternativa (de haber sido a causa di-
recta de otros fármacos podría haber 
sucedido durante los 2 años que lle-
vaba el mismo tratamiento). 
Loratadina es un antihistamínico 
usado frecuentemente para patolo-
gías comunes, como rinitis alérgica 
o reacciones cutáneas. Se trata un 
medicamento con algunas presen-
taciones farmacéuticas de venta sin 
prescripción médica [1], lo que hace 
que el caso presentado sea especial-
mente relevante desde la perspectiva 
Tabla 2 Ejecución del algoritmo de Karch-Lasagna
Valoración de la relación causal
Criterio Definida Probable Posible Condicional
Secuencia temporal Sí Sí Sí Sí
Respuesta al fármaco 
conocida
Sí Sí Sí No
Presencia de una explicación 
alternativa para la reacción
No No Sí No
Mejora al retirar el 
medicamento
Sí Sí Sí o No Sí o No
Reaparece al reintroducirlo Sí ¿? ¿? ¿?
de la atención farmacéutica. El caso 
fue notificado a farmacovigilancia. 
La experiencia indica que loratadina 
es un medicamento muy seguro, y su 
contribución al desenlace descrito es 
comparable al de “un eco que desen-
cadena un alud en la montaña”.
Intervención/resultado
No hubo opción a intervención 
por parte del farmacéutico ya que 
el proceso de prescripción-dispensa-
ción-administración se interrumpió 
con el traslado y dada la rapidez del 
desenlace fatal. No obstante, los res-
pectivos farmacéuticos efectuaron 
con los equipos asistenciales, tanto 
en el centro residencial psiquiátrico 
como en la UCI del hospital general, 
un análisis de la implicación de la 
farmacoterapia en la génesis del pro-
blema y se remitió al centro regio-
nal de farmacovigilancia junto con 
la preceptiva tarjeta amarilla. El caso 
presentado era un candidato claro a 
la desprescripción. En los pacientes 
psiquiátricos crónicos polimedicados 
se efectúa rutinariamente una revi-
sión de tratamiento mensualmente 
y con cada cambio, y el farmacéu-
tico emite una nota de aviso cuan-
do detecta el uso de dosis elevadas 
o la presencia de potenciales inte-
racciones o situaciones de contra-
indicación, entre otras intervencio-
nes. Desgraciadamente aunque estos 
problemas potenciales de seguridad 
relacionados con los medicamentos 
son extraordinariamente frecuentes 
en los pacientes psiquiátricos, y es 
una de las más probables causas del 
exceso de mortalidad de esta pobla-
ción [7], el farmacéutico sigue sin ser 
incorporado en las políticas de salud 
mental.
Referencias bibliográficas
1. Agencia Española del Medicamento 
y Productos Sanitarios (AEMPS) [In-
ternet]. Centro de información online 
de medicamentos de la AEMPS. [Ac-
ceso 30/3/2017]. Disponible en: ht-
tps://www.aemps.gob.es/cima/publico/
home.html
2. WHO Collaborating Center for Drug 
Statistics Methodology [Internet]. ATC/
DDD Index-2017. [Acceso 30/3/2017]. 
Disponible en:  https://www.whocc.no/
atc_ddd_index/
3. Drugs.com [Internet]. Drug Interactions 
Checker. [Acceso  30/3/2017]. Disponi-
ble en: https://www.drugs.com/drug_
interactions.php
4. Buchanan RW. Kreyenbuhl J, Kelly DL, 
Noel JM, Boggs DL, Fischer BA, et al. 
Schizofrenia Patient Outcomes Team 
(PORT).  The 2009 schizophrenia PORT 
psychopharmacological treatment re-
commendation and summary state-
ments. Schizophr Bull. 2010; 36:71-93. 
doi:10.1093/schbul/sbp116
5. Marangell L, Yudofsky S, Silver J. Psi-
cofarmacología y terapia electrocon-
vulsiva. En: Hales R, Yudofsky S, Tal-
bott J. DSM-IV Tratado de psiquiatría. 
3ª Edición. Barcelona: Masson; 2000. 
1027-1131.
6. Laporte JR, Tognoni G [Internet]. Prin-
cipios de epidemiologia del medica-
mento. [Acceso 30/3/2017]. Disponible 
en: http://www.icf.uab.cat/assets/pdf/
productes/llibres/pem.pdf
7. Liu NH, Daumit GL, Dua T, Aquila R, 
Charlson F, Cuijpers P, et al [Inter-
net]. Mortalidad excesiva en personas 
con trastornos mentales graves: un 
modelo de intervención multinivel y 
prioridades para el ejercicio clínico, 
las políticas y los programas de in-
vestigación.World Psychiatry (edición 
en Español), 2017; 15:30-40. [Acceso 
19/4/17]. Disponible en: http://www.
wpanet.org/uploads/Publications/
WPA_Journals/World_Psychiatry/
Past_Issues/Spanish/WPA_SPANI-
SH_1_2017.pdf


http://www.raco.cat/index.php/FC/article/download/336042/426836

Posible relación de loratadina con el desenlace fatal en un paciente de riesgo

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Crossref

Revistes Catalanes amb Accés Obert