Parisi, Stefania

Il lavoro è stato richiesto dalla Direzione della Rivista per inaugurare la rubrica degli Osservatori regionali (di cui l’A. è coordinatrice per la Campania). In esso si analizzano recenti  tendenze della legislazione sanitaria in Campania, visti attraverso la lente di alcuni profili problematici concernenti non solo l’equivoco riparto di competenze in materia di tutela della salute (da sempre materia concorrente inestricabilmente intrecciata con quella esclusivo-trasversale dei livelli essenziali concernenti i diritti civili e sociali di cui all’art. 117, comma 2, lett. m) ma anche il ruolo del Commissario ad acta. Quest’ultimo, per effetto di alcune storture generate dalla legislazione statale, ha finito per coincidere con il Presidente della regione e, dunque, con una carica politica che, generalmente, è espressione del partito di maggioranza (e che ha contribuito – se non proprio a creare il dissesto – almeno a promulgare le leggi che quel dissesto hanno alimentato)

Stefania Parisi

Archivio della ricerca - Università degli studi di Napoli Federico II

Il Mulino - RivistewebStefania ParisiTendenze della legislazione sanitaria in Campa-nia: una policy complessa in una Regione com-missariata(doi: 10.1443/91375)Le Regioni (ISSN 0391-7576)Fascicolo 6, dicembre 2017Ente di a↵erenza:Universita` di Napoli Federico II (unina)Copyright c  by Societa` editrice il Mulino, Bologna. Tutti i diritti sono riservati.Per altre informazioni si veda https://www.rivisteweb.itLicenza d’usoL’articolo e` messo a disposizione dell’utente in licenza per uso esclusivamente privato e personale, senzascopo di lucro e senza fini direttamente o indirettamente commerciali. Salvo quanto espressamenteprevisto dalla licenza d’uso Rivisteweb, e` fatto divieto di riprodurre, trasmettere, distribuire o altrimentiutilizzare l’articolo, per qualsiasi scopo o fine. Tutti i diritti sono riservati.Sud e Isole[Campania] Tendenze della legislazione sanitaria in Cam-pania: una policy complessa in una Regione commissariatadi STEFANIA PARISISommario: 1. Un rapido inventario dei problemi. - 2. Una premessa e tre casi scelti.1. Un rapido inventario dei problemi Il tema della legislazione sanitaria attesta, con insistenza didasca-lica, la fondatezza della vulgata sul declino del regionalismo: l’ana-lisi dei recenti trend normativi sulla sanità dimostra una vera débâcle della legislazione regionale su questo punto, postergata finanche ai provvedimenti amministrativi dei Commissari ad acta. Ma sbaglia chi pensa che sia solo una questione di riparto mate-riale. Piuttosto, il discorso sulla legislazione sanitaria avvince perché squaderna più profili problematici, ciascuno dei quali meriterebbe trattazione separata: nello spirito dell’Osservatorio, invece, proverò a darne conto solo in modo rapsodico, riservando a un successivo in-tervento una disamina più approfondita. Provo, intanto, a enumerare i profili: 1) Il riparto per materie. In tempi di crisi economica, la contesa tra la competenza esclusiva statale in tema di livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali (art. 117, comma 2, lett. m), la competenza concorrente in tema di tutela della salute (art. 117, comma 3), la competenza residuale in tema di politiche e ser-vizi sociali si arricchisce di un nuovo titolo di intervento: il coordina-mento della finanza pubblica, materia «onnivora»1 che perfora qua-1 E. GIANFRANCESCO, Undici anni dopo: le Regioni, la Corte e la crisi, in N. VI-CECONTE (a cura di), La giustizia costituzionale e il nuovo regionalismo, volume I, Milano 2013, 101-135.OSSERVATORIO CAMPANIA 1279lunque membrana materiale e giustifica ogni intervento statale anche molto invasivo, soprattutto in ambito sanitario. 2) Ne consegue l’altro profilo problematico: la fine delle materie. Quella della legislazione sanitaria è una policy, un obiettivo da realiz-zare entro precisi vincoli di bilancio. Possibilmente con un intervento minimo delle Regioni2. 3) La situazione precipita se le Regioni si sono dimostrate poco virtuose e sono state sottoposte a commissariamento ad acta: così, hanno perduto inesorabilmente la possibilità di legiferare anche in det-taglio nell’ambito della tutela della salute. La competenza delle «poli-tiche sociali» diventa, di fatto, completamente biodegradabile. Il feno-meno assume proporzioni smisurate, non potendo nemmeno parago-narsi alla vecchia cedevolezza normativa: le Regioni commissariate, di fatto, non possono riappropriarsi della legislazione di dettaglio. 4) L’intervento del Commissario ad acta, organo statale, paralizza la legislazione regionale: l’art. 120 Cost. inibisce qualunque intervento regionale anche quando il Commissario non abbia ancora provveduto. 5) Il canovaccio vuole che, per cercare di riappropriarsi delle competenze, il legislatore regionale provi la strada della modifica della legge dopo l’impugnazione governativa. Ma questo, da un lato, non evita l’impugnazione e frustra comunque le esigenze dell’ac-cordo preventivo imposto dal risanamento dell’Ente; dall’altro, al-lunga i tempi della legislazione sottoposta a intervento «correttivo» fino a che non si pronunci la Corte costituzionale.6) Problema nel problema: la cumulabilità di una carica politica regionale con quella di Commissario ad acta. In Campania, la que-stione è avvertita in modo severo. Se poi c’è anche una consonanza politica tra il Governo nazionale e il governo regionale, allora l’in-trico peggiora: non è più un problema di competenze normative re-gionali ma di equilibri interni ai partiti. 2. Una premessa e tre casi sceltiIn merito al caso campano, tre vicende legislative mi sono sem-brate istruttive in relazione ai profili testé segnalati. Va da sé che non 2 Invero, quello della sanità è un settore che evidenzia nitidamente la differenza tra Regioni del Nord e del Sud, come dimostra G. PITRUZZELLA, Sanità e regioni, in questa Rivista, n. 6/2009, 1177 ss., il quale rileva come l’incremento della spesa sani-taria abbia prodotto al Sud forti disavanzi di bilancio che, tuttavia, non si sono tra-dotti in un miglioramento del servizio sanitario. L’analisi di arricchisce della variabile legata al mutamento della forma di governo nel senso dell’elezione diretta. 1280 S. PARISIsi tratta delle uniche leggi sulla sanità approvate di recente; tuttavia si inscrivono in una sorta di crescendo fino a toccare tutte le que-stioni inventariate. Ne parlo in ordine cronologico ma per capire meglio lo spessore dei problemi è indispensabile premettere quali vi-cende rilevanti, in tema di sanità, sono occorse in Campania. Con la grammatica oscura di certe leggi, la finanziaria del 20053, ossia la l. 311/2004, prevedeva, al comma 180 dell’unico articolo di cui si componeva, la possibilità di stipulare accordi tra singole Re-gioni e i Ministri della salute e dell’economia e finanze concernenti il piano di rientro dai disavanzi sanitari, come indicato nel precedente comma 176. Per effetto dell’art. 4 del d.-l. 159/2007, convertito nella l. 222/2007, a causa dell’inadempimento dell’accordo, stipulato il 13.03.2007, la Campania viene assoggettata ai poteri sostitutivi del Governo nel 20094, attraverso la nomina di un Commissario ad acta al fine di realizzare gli obiettivi imposti dal Piano di rientro. Invero, due delibere intervengono per nominare Commissario ad acta i pre-sidenti della Regione Campania che si avvicendano a causa delle tornate elettorali: con la delibera del 2009 viene nominato Antonio Bassolino poi sostituito, nel 2010, da Stefano Caldoro (delibera Con-siglio dei Ministri 23.04.2010). Già qui emerge il profilo problema-tico segnalato da ultimo: quello relativo al cumulo tra la carica po-litica regionale di Presidente della Regione e quella di Commissario ad acta che, in questa veste, rappresenta lo Stato. A meno che non si assista a un disturbo bipolare della personalità, si tratta di una fri-zione da non sottovalutare, nella misura in cui il Governatore che, nella maggior parte dei casi, è anche componente del partito di mag-gioranza in Consiglio regionale ha contribuito – se non proprio a creare il dissesto – almeno a promulgare le leggi che quel dissesto hanno alimentato. Ma poiché il Governatore è anche Commissario, egli deve, in ossequio alla carica statale, obbedire alla logica del «le-gislatore «dimezzato»»5 e realizzare il piano di rientro anche contrap-3 In dettaglio, sulla disciplina dei piani di rientro dai disavanzi sanitari e la loro natura invasiva delle competenze legislative, cfr. T. CERRUTI, I piani di rientro dai disavanzi sanitari come limite alla competenza legislativa regionale, in Rivista AIC, n. 4/2013. 4 La deliberazione del Consiglio dei Ministri del 24 luglio 2009 faceva seguito alle risultanze della riunione del 20 luglio 2009, nella quale il Tavolo di verifica degli adempimenti regionali e il Comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza avevano valutato un insufficiente grado di attuazione del Piano di rientro. 5 La metafora che prende in prestito Calvino appartiene a E. GRIGLIO, Il legi-slatore «dimezzato»: i consigli regionali tra vincoli interni dei piani di rientro dei disa-vanzi sanitari e interventi sostitutivi governativi, in questa Rivista, n. 3/2012, 455 ss.OSSERVATORIO CAMPANIA 1281ponendosi alle scelte politiche della maggioranza consiliare che lo sostiene. Della marchiana distonia deve essersi avveduto il legislatore statale quando, nell’art. 1, comma 570, della legge di stabilità 2015 (190/2014), introduce l’incompatibilità della nomina a Commissario ad acta per coloro che fossero titolari di incarichi istituzionali presso la Regione commissariata. In Campania, la disposizione sortisce l’effetto dell’attribuzione dell’incarico a Joseph Polimeni. Ma l’esperienza non dura molto: da un lato, l’art. 1, comma 396, della legge di stabilità 2017 (l. 232/2016) abroga l’art. 1, comma 570 della l. 190/2014 e, di con-seguenza, reintroduce la possibilità della prassi del Governatore-Commissario6; dall’altro, il dott. Polimeni si dimette nell’aprile 2017 e lascia spazio alla nomina (10.07.2017) dell’attuale Presidente della Regione Campania, Vincenzo De Luca, cui è demandato l’obbligo di attuare non solo il vigente Piano di rientro dal disavanzo sanita-rio ma anche i Programmi operativi relativi al triennio 2016-2018 e gli interventi volti a garantire sul territorio regionale l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizioni di efficienza, appropria-tezza, sicurezza e qualità nei termini indicati dai Tavoli tecnici di ve-rifica. Fin qui, la cornice in cui collocare le esperienze legislative. In ordine di tempo, la prima legge interessante mi è sembrata la n. 27 dell’8 agosto 2016 sull’erogazione dei farmaci e preparati galenici a base di cannabinoidi per fini terapeutici. La legge in questione si li-mita alla piana attuazione di norme statali, in particolare del d.P.R. 309/1990. Se non fosse per un dettaglio: l’art. 3, comma 3, della 6 Peraltro, la disposizione è stata anche oggetto di impugnazione regionale. Ad esempio, la Regione Veneto, nel ricorso n. 19 del 23 febbraio 2017 (Gazz. Uff. n. 14 del 05.04.2017), denuncia l’incostituzionalità della disposizione per violazione degli artt. 3, 97, 117, comma 3, 119 e 120 Cost. nella misura in cui, come si legge nel ricorso, «...rimette in vigore la prassi dei c.d. “Governatori Commissari” che è stata una delle principali cause delle inefficienze, sia in termini di disavanzi, sia in ter-mini di insufficiente garanzia del LEA, nella gestione della sanità di alcune Regioni. Assegnare poteri di commissario della sanità al Presidente di una Regione che non adempia i) alla diffida governativa funzionale a conseguire gli obiettivi del piano di rientro ovvero ii) che non abbia adottato atti idonei o sufficienti al raggiungimento degli obiettivi programmati (tali sono i presupposti per il commissariamento indi-cati dall’art. 4, comma 2, del decreto-legge n. 159 del 2007), si pone in evidente contrasto con i principi di ragionevolezza, proporzionalità e buon andamento della pubblica amministrazione di cui agli articoli 3 e 97 della Costituzione, nonché in contrasto con un corretto esercizio del potere sostitutivo del Governo di cui all’art. 120 Cost.». Il ricorso verrà deciso dalla Corte costituzionale nell’udienza pubblica del 6 marzo 2018. 1282 S. PARISIlegge regionale disponeva che la prescrizione dei farmaci cannabi-noidi a carico del SSR dovesse effettuarsi su ricettario a ricalco. La norma statale, invece, prevede che per questa tipologia di farmaci la ricetta vada fatta secondo quanto disposto dall’art. 43, comma 9, del d.P.R. 309/1990, ossia «attraverso ricetta da rinnovarsi volta per volta e da trattenersi da parte del farmacista». Quindi, il dettaglio, in realtà, non è una vera norma di dettaglio in materia di tutela della salute. Difatti, l’opzione per la ricetta da rinnovarsi volta per volta è espressione, piuttosto, di un principio fondamentale in materia di tutela della salute: la cosa non sfugge all’Avvocatura dello Stato che, con ricorso n. 62 dell’11 ottobre 2016, solleva questione di legitti-mità in via principale dinanzi alla Corte. Nelle more del giudizio di legittimità costituzionale, la legge regionale n. 34 del 7 dicembre 2016 interviene a modificare la l. 27/2016 nella parte incriminata: questa è la ragione per cui il Presi-dente del Consiglio rinuncia al ricorso e, a seguito dell’accettazione della rinuncia da parte della Regione Campania (comunque, costitui-tasi in giudizio), la Corte costituzionale dichiara l’estinzione del pro-cesso con l’ordinanza 220/2017: quasi un anno, insomma, per accer-tare che la Regione ha semplicemente aggiunto un comma e provve-duto a una modifica nel senso indicato dal ricorso governativo. Il caso, che origina quando il Commissario era ancora Poli-meni, presenta effettivamente solo profili tecnicamente apprezzabili, forse frutto di una mera svista del legislatore e per niente legati a tutti i profili di incroci di materie connessi al piano di risanamento del disavanzo regionale. Tant’è che la clausola di salvaguardia di cui all’art. 9, secondo cui le norme della legge «non possono applicarsi o interpretarsi in contrasto con le previsioni del Piano di rientro dal disavanzo sanitario», è per lo più uno stilema poco significante. A margine si può notare solo che l’art. 43, comma 9, disposizione de-cisamente dettagliata, sia qualificata dall’Avvocatura dello Stato come un «principio fondamentale di cautela»: qualificazione su cui, eviden-temente, la Regione ha convenuto, dal momento che ha modificato la legge nel senso indicato dall’Avvocatura. Ma già si segnala la prassi della modifica della legge dopo l’impugnativa governativa e prima della pronuncia della Corte. Il trend muta sensibilmente con il ritorno del Governatore-Com-missario ad acta, a causa della segnalata rimozione di incompatibilità da parte della legge di stabilità 2017. La legge regionale n. 26 del 28 settembre 2017 relativa all’organizzazione dei servizi a favore di per-sone con disturbi del neurosviluppo e patologie psichiatriche e con disturbi dello spettro autistico contiene una disciplina molto artico-OSSERVATORIO CAMPANIA 1283lata, dal respiro sistemico testimoniato anche dal richiamo alle varie norme internazionali in materia. Non solo si sofferma sull’organizza-zione dei servizi ospedalieri e sugli interventi di supporto come l’in-tegrazione scolastica e lavorativa ma anche sui percorsi terapeutici e riabilitativi per le persone autistiche, finanche prevedendo la forma-zione di un centro regionale di riferimento per l’autismo. La previsione della clausola di salvaguardia, tuttavia, non mette al riparo dal ricorso governativo che arriva puntuale (ric. n. 89 del 2017) e si scaglia contro l’intera legge, colpevole, fra le altre cose, di interferire «direttamente con le funzioni del Commissario ad acta». La violazione dell’art. 120 Cost. si realizza «anche laddove dette misure dovessero trovare riscontro nelle previsioni del Programma operativo»: difatti, «la competenza funzionale alla loro attuazione spetterebbe comunque al Commissario ad acta, e non certo all’or-gano legislativo regionale» (l’enfasi è testuale). Questo accade perché la legge ha «invaso spazi che sono stati temporaneamente interdetti alla competenza legislativa – ma anche amministrativa – regionale»; e, adoperando numerosi estratti dalla giurisprudenza costituzionale, l’Avvocatura spiega che, nel valutare l’interferenza nelle competenze del Commissario, è rilevante anche la mera potenzialità della sovrap-posizione. Il ragionamento conferma l’impressione complessiva se-condo cui la sanità sia un vero obiettivo di policy da realizzare con un intervento dello Stato e dei suoi organi: per cui l’intervento regio-nale (in Regioni commissariate) è inibito in radice. Giusta l’obiezione per cui gli spazi sarebbero solo «temporaneamente interdetti» alle Regioni, bisogna capire se e quando esse potranno riappropriarsene. E che rapporto dovrà esserci tra i provvedimenti dei Commissari e la legislazione futura. Quanto al profilo connesso alle materie, i livelli essenziali non vengono invocati e la tutela della salute viene citata quasi en passant. Nei ricorsi, infatti, si fa questione di coordinamento della finanza pubblica. La stessa Corte ha, del resto, affermato che gli accordi sot-toscritti tra Stato e Regioni per ripianare il disavanzo sanitario co-stituiscono principi fondamentali di questa materia (da ultimo, sent. 106/2017). L’Avvocatura, in realtà, afferma anche un altro profilo di violazione del coordinamento della finanza pubblica, dal momento che la Regione non indica le risorse con cui far fronte ai capitoli di spesa richiesti dalla legge regionale. La Regione si è costituita in giu-dizio (delibera della Giunta regionale n. 874 del 28.12.2017); inol-tre, all’art. 7 della legge di stabilità regionale del 2018 (n. 38 del 29.12.2017), indica le misure di sostegno economico per le persone affette da disturbi dello spettro autistico e di integrazione delle per-1284 S. PARISIsone non autosufficienti. Che questa disposizione basti per arginare il ricorso governativo è perlomeno dubbio. Bisogna capire quale sarà il contegno dello Stato fino alla udienza pubblica in Corte costituzio-nale, non ancora fissata. Destino analogo, dal punto di vista dei parametri invocati e degli argomenti spesi per l’incostituzionalità, è stato riservato alla legge n. 30 del 9 ottobre 2017, rubricata «Interventi di lotta al tabagismo per la tutela della salute». Nel ricorso 90/2017, l’Avvocatura dello Stato denuncia l’interferenza con le funzioni del Commissario ad acta per l’attuazione del piano di rientro dal disavanzo sanitario della Regione Campania (testualmente: «gli interventi previsti dalla legge regionale che oggi si impugna, a prescindere dalla circostanza che essi, nel merito, confliggano [come sembra] o meno con quanto previsto dal vigente Piano di rientro, vanno in ogni caso ad incidere sulla com-petenza del Commissario»); anche in questo caso, dunque, la legge viola i principi fondamentali in materia di coordinamento della fi-nanza pubblica. La Giunta ha deliberato di costituirsi in giudizio per difendere la propria legge ma, intanto, ha comunque inserito al-cune disposizioni nella legge di stabilità regionale volte a modificare commi e alinea della disciplina in questione. Sarebbe lecito chiedersi se la ragione della modifica in limine delle disposizioni regionali sia anche legata alla consonanza politica tra il Presidente della Regione e il governo nazionale; ma è preferibile evitare illazioni. Sullo sfondo, resta l’aporia per cui la Giunta, che riceve la fidu-cia della maggioranza consiliare cui imputare il contenuto sostanziale della legge, ha come Presidente proprio il Commissario ad acta. Si deve pensare che questa immedesimazione rappresenta un modo per risarcire l’organo titolare dell’indirizzo politico della capacità decisio-nale perduta dalla Regione a seguito della nomina del Commissario ad acta? Sotto il profilo materiale, poi: quale estensione conserva la com-petenza residuale in materia di politiche sociali? Qual è il peso spe-cifico della tutela della salute e, in generale, dei diritti sociali a fronte delle esigenze di coordinamento della finanza pubblica? L’implemen-tazione a livello regionale dei diritti sociali è ridotta solo a una que-stione di vincoli di bilancio? Se è così, non sarebbe meglio evitare di affollare il contenzioso costituzionale e scongiurare prove di forza da parte delle Regioni per reclamare competenze che la Corte difficil-mente concederà? Sono vere domande, non retoriche. E forse le risposte corrono lungo confini mobili, che si misurano con i casi e con le specifiche questioni. 

Tendenze della legislazione sanitaria in Campania: una policy complessa in una Regione commissariata

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