Hofer, K

Lüde, S

Rauber-Lüthy, C

Schenk-Jäger, K

ZORA

Zurich Open Repository andArchiveUniversity of ZurichMain LibraryStrickhofstrasse 39CH-8057 Zurichwww.zora.uzh.chYear: 2017Sechs tödliche Vergiftungen aufgrund von MedikamentenLüde, S; Hofer, K; Schenk-Jäger, K; Rauber-Lüthy, CPosted at the Zurich Open Repository and Archive, University of ZurichZORA URL: https://doi.org/10.5167/uzh-144648Journal ArticleAccepted VersionOriginally published at:Lüde, S; Hofer, K; Schenk-Jäger, K; Rauber-Lüthy, C (2017). Sechs tödliche Vergiftungen aufgrund vonMedikamenten. PharmaJournal, 23:29-31. 1/6 09.01.2018 Saskia Lüde, Kathi Hofer, Katharina Schenk-Jäger, Christine Rauber-Lüthy Zum Jahresbericht 2016 von Tox Info Suisse  Vergiftungen im Jahr 2016  Im Jahr 2016 hat Tox Info Suisse 39 547 telefonische Beratungen durchgeführt. Dies bedeutet eine Zunahme von 2.97 % gegenüber dem Vorjahr. Zwei Drittel (67.1 %) der Anfragen kamen aus der Bevölkerung, ein Viertel (26.1 %) von medizinischen Fachpersonen und 6.7 % von weiteren Stellen. 2016 waren wie in den Jahren zuvor Medikamente (v.a. Psycholeptika, Anti-depressiva und Analgetika) und Haushaltprodukte die Spitzenreiter bei den involvierten Sub-stanzen, danach folgten bei den Erwachsenen die technisch-gewerblichen Produkte und bei den Kindern die Pflanzen. Die Anzahl Todesfälle (9, alles Erwachsene) lag im Bereich der Vorjahre. Sechs Fälle waren auf Medikamente zurückzuführen, die anderen drei auf Colchi-cum autumnale, Quecksilberchlorid und Jauche. Anfragen zu Lebensmittel sind eher selten und beinhalten meist harmlose Situationen. Trotz-dem können unangenehme Vergiftungen auftreten, wenn toxinhaltiger Fisch oder nitritreicher Gemüsebrei eingenommen werden. Neben diesen Themen wird im folgenden Text auch auf mögliche Gefahren bei der Speisepilz-Zubereitung eingegangen.  Giftberatung Der grösste Anteil der Anfragen kam wie jedes Jahr aus dem Publikum (26 537, 67.1 %). Hu-manmediziner nahmen unseren Dienst insgesamt 8833-mal in Anspruch (22.3 %) und Tier-ärzte 988-mal (2.5 %). Von Apotheken wurde Tox Info Suisse 525-mal (1.3 %) kontaktiert. Die restlichen Anfragen (6.7 %) kamen von diversen Organisationen wie Heimen, Rettungsdiens-ten, Medien oder Firmen (Rettungsdienste: +11.7 %). Bei den Beratungen gibt es Informations-Anfragen ohne Giftkontakt (3082 im Jahr 2016) und solche mit Giftkontakt (36 465 Beratungen, 92.2 %). Letztere betrafen 34 462-mal Menschen (Vorjahr 33 516, +2.8 %) und 2003-mal Tiere (Vorjahr 1785, +12.2 %). Insgesamt waren Kinder (56.0 %) etwas häufiger von Gift-Expositionen betroffen als Erwach-sene. Bei der Geschlechtsverteilung sah man ein leichtes Überwiegen der Knaben bei den Kindern (51.2 %) und der Frauen bei den Erwachsenen (58.9 %). 45.7 % aller Human-Expo-sitionen betrafen Kinder unter fünf Jahren. Die meisten Vergiftungen waren Folge von Unfällen im häuslichen Umfeld (74.1 % aller Expositionen). Berufliche Unfälle ereigneten sich in 3.5 %; Suizidversuche machten 10.1 % aus. Die involvierten Noxen werden für die Auswertung in zwölf Gruppen eingeteilt. Tabelle 1 zeigt die verschiedenen Noxengruppen und deren Häufigkeit bei den Vergiftungsfällen beim Men-schen. Die meisten Giftkontakte erfolgten mit Medikamenten (35.1 %). Am zweithäufigsten  2/6 09.01.2018 waren Haushaltprodukte beteiligt (26.1 %), gefolgt von Pflanzen (8.9 %). Details zu den ein-zelnen Noxengruppen sind im Anhang zum Jahresbericht ersichtlich (siehe unter www.to-xinfo.ch, Tox Info Suisse, Jahresberichte).  Vergiftungsverlauf Zur Beurteilung des Schweregrades und der Symptomatik der Vergiftungsfälle bittet Tox Info Suisse die anfragenden Ärzte um einen schriftlichen Verlaufsbericht. Dies ergab im vergange-nen Jahr 4 565 (+0.95 %) gut dokumentierte Fälle mit hoher Kausalität, die eine Einteilung nach Schweregrad zuliessen. Von den 1149 (25.2 %) Kinder-Fällen verliefen 91.0 % ohne Symptome oder leicht, 7.9 % mittel und 1.0 % schwer. Bei den Erwachsenen (3416 Fälle) wurden 70.0 % leichte und symptomlose, 22.0 % mittlere und 7.8 % schwere Fälle registriert. Zu tödlichen Vergiftungen beim Menschen kam es in 9 Fällen (ausschliesslich Erwachsene), was im Bereich der letzten Jahre lag. In sechs Fällen waren Medikamente verantwortlich. Da-bei handelte es sich in zwei Fällen um Monointoxikationen mit den Wirkstoffen Crizotinib bzw. Methotrexat. In drei Fällen waren jeweils mehrere Medikamente involviert: Diphenhydramin in Kombination mit Paracetamol; Quetiapin in Kombination mit Trazodon; Quetiapin in Kombina-tion mit Risperidon und einem Sulfamidsäure-haltigem Kalk- und Zementlöser. Beim sechsten Fall verstarb eine demente Person an einer Aspirationspneumonie nach Einnahme einer De-tergentien-haltigen, medizinischen Waschlotion. Des Weiteren verstarb ein Patient, nachdem er in einer Jauchegrube gefunden wurde und je einen tödlichen Verlauf nahm auch die Inges-tion von grossen Mengen Herbstzeitlosenblättern [1] und die Einnahme von Quecksilber(II)-chlorid.  Methämoglobinämie verursacht durch Gemüsebrei Beim Übergang von Milchnahrung zu normaler Ernährung wird den Säuglingen meist Brei ver-abreicht. Wird der Brei von den Eltern selber zubereitet, kann es bei der Verwendung von nitrathaltigem Gemüse unter Umständen zu gesundheitlichen Problemen beim Säugling kom-men: bei zu langem Stehenlassen des Breis bei Raumtemperatur kann das im Gemüse vor-handene Nitrat durch Bakterien, die sich unter diesen Bedingungen vermehren, zu Nitrit um-gewandelt werden. Das aufgenommene Nitrit kann beim Säugling durch Oxidation des Hämo-globins zu einer Methämoglobinämie mit typischer Blauverfärbung der Lippen, Nase und Fin-ger (Zyanose) und grauer Hautfarbe, Atemnot, erhöhter Atemfrequenz, Erbrechen und Be-nommenheit, sowie Herzrhythmusstörungen und Krampfanfällen führen. Dass es sich bei diesem Szenario nicht nur um eine theoretische Gefahr handelt, zeigt eine Analyse von Tox Info Suisse. Im Zeitraum von 1996 bis 2016 wurden 8 Kinder-Fälle mit Me-thämoglobinämie nach Einnahme von hausgemachtem Gemüsebrei (3x Kohlrabi, 2x Fenchel,  3/6 09.01.2018 2x Zucchetti und 1x Spinat) registriert. Betroffen waren Kleinkinder im Alter von 7 bis 12 Mo-naten. Ihre Met-Hb Werte lagen zwischen 12-57 % (Median 31 %), bei Normwerten bis 2 %. Mit ansteigenden Werten zeigte 1 Kind einen leichten, 5 Kinder einen mittelschweren und 2 Kinder einen schweren Verlauf. 5 Kinder erhielten das Antidot Methylenblau und alle erholten sich ohne Folgen. Neben den oben erwähnten Gemüsen können auch Blattsalate und Mangold hohe Nitratmen-gen enthalten. Die Nitrit-Bildung im Gemüsebrei wird begünstigt durch warme Temperatur und durch den Prozess des Pürierens. Einhalten hygienischer Massnahmen bei der Zubereitung, rasche und anhaltende Kühlung des Breis, Verwendung von Freilandgemüse und nitratarmen Gemüsesorten wie Tomaten, Gurken, Karotten oder Kartoffeln vermindern das Risiko der Nit-ritbildung.  Scombroid und Ciguatera Der Konsum von Fisch kann neben einer durch Bakterien und Viren verursachten Gastroen-teritis unter anderem auch zwei Syndrome auslösen, die eher selten sind und die mit sehr unangenehmen Symptomen einhergehen können [2]. Beim Ciguatera-Syndrom kommt es nach der Einnahme von bestimmten Fischarten mit einer Latenz von 6-12 Stunden zu einer vorübergehenden Gastroenteritis. Daneben zeigen sich je-doch auch neurologische Symptome (Parästhesien (perioral und an Händen und Füssen), Kälteallodynie (z.T. als Umkehr des Kalt-Warmempfindens beschrieben), Pruritus, Myalgien, Arthralgien, Schwindel, Kopfschmerzen, Ataxie), die innerhalb der ersten 2 Tage nach Kon-sum auftreten und bis 6 Monate persistieren können. Muskel- und Gelenkschmerzen, sowie Erschöpfungszustände können in ca. 5% der Fälle über Wochen bis Jahre anhalten. Todes-falle sind aber ungewöhnlich. Verursacht werden die Symptome durch das hitzestabile und geschmacksneutrale Ciguatoxin, welches vom Dinoflagellaten Gambierdiscus toxicus produziert und in über 300 Fischarten (u.a. Barrakuda, Wolfbarsch, Schnapperfisch, Barsche) gefunden wird. Für den Menschen ge-fährlich wird das Toxin durch die Akkumulation in grossen Fischen am Ende der Nahrungs-kette. Eine spezifische Therapie gibt es nicht; behandelt wird mit Flüssigkeitsersatz und Antie-metika. Die Gabe von Mannitol kann eine Verbesserung bewirken; die Verwendung von Pre-gabalin, Gabapentin, Amitriptylin, etc. wird kontrovers diskutiert [3]. Die Scombroid-Vergiftung kann leicht mit einer allergischen Reaktion verwechselt werden, kommt es hier doch ebenfalls innerhalb von 10-60 Minuten nach Fischkonsum neben einer Gastroenteritis zu Kopfschmerzen, Konjunktivitis, Tachykardie, arterieller Hypotonie und aller-gie-ähnlichen Ausschlägen (Urtikaria, Flush, Gesichtsschwellung, Juckreiz). Speziell ist der scharfe/pfeffrige oder metallische Geschmack im Mund bei der Einnahme der Fische. Die  4/6 09.01.2018 Symptome dauern ca. 8 bis max. 24 Stunden. Behandelt wird mit Antihistaminika und symp-tomatisch. Grund für diese Reaktion ist das im Fleisch der Fische vorhandene Histidin, wel-ches bei unsachgemässer Lagerung durch bakterielle Decarboxylierung zu Histamin umge-wandelt wird ("Histaminvergiftung"). Verursachende Fischarten sind Makrelen, Thunfische, Heringe, Sardinen, u.a.  Gefahren von Speisepilzen Wer an Pilze und Vergiftung denkt, dem kommen in erster Linie Knollenblätter- und Fliegenpilz in den Sinn. Ersterer ist tatsächlich auch der gefährlichste. In einer Studie von Tox Info Suisse wurde jedoch feststellt, dass bei Erwachsenen am häufigsten Beschwerden nach Konsum von Speisepilzen auftraten [4]. Die Umstände, welche zu den wohl unangenehmen, aber selten bedrohlichen gastrointestinalen Symptomen führen, lassen sich grob in zwei Gruppen eintei-len: Konsum von nicht-korrekt zubereiteten, frischen Speisepilzen und Verzehr von verdorbe-nen Pilzen. Nicht korrekt zubereitete Speisepilze Die meisten Pilzarten müssen mindestens 10 Minuten, einige gar 20 Minuten gekocht oder abgebrüht werden, was gelegentlich in Rezepten nicht berücksichtigt wird. Andernfalls treten mit einer meist kurzen Latenz von 1-4 Stunden Bauchschmerzen und Erbrechen auf. Beson-ders fehleranfällig ist die richtige Zubereitung des äusserst beliebten Parasols (Macrolepiota procera). Dieser Lamellenpilz mit Hutgrössen bis 25cm weist ein oft derb-hartes Zentrum in der Hutmitte auf, das im Gegensatz zum weichen, fast luftigen Hutfleisch im Lamellenbereich oft nicht genügend gegart wird. Ebenfalls zu Problemen führt die unsachgemässe Zubereitung von Pilzarten (siehe Tabelle), welche zuerst abgebrüht werden müssen. Das Kochwasser muss weggeschüttet werden, auch wenn es sehr gut riecht. Rohkonsum von Pilzen zum Bei-spiel in Form eines Steinpilz-Carpaccio führt ebenfalls immer wieder zu Beschwerden. Verdorbene Speisepilze Die eiweissreichen Fruchtkörper verderben rasch, insbesondere, wenn sie ungekühlt oder in Plastiksäcken gelagert werden. Zuchtchampignons können einige Tage gekühlt aufbewahrt werden, während Wildpilze innert 24 Stunden verarbeitet und entweder konsumiert oder kon-serviert (einfrieren oder trocknen) werden müssen. Gerichte dürfen innert 24-48 Stunden auf-gewärmt werden, sofern sie rasch abgekühlt und im Kühlschrank aufbewahrt wurden. Speziell vorzubehandelnde Pilzarten: Kochzeit mind. 20 Minuten Flockenstieliger Hexenröhrling (Neoboletus erythropus) Perlpilz (Amanita rubescens) Maronenröhrling (Imleria badia) Rotstieliger Ledertäubling (Russula olivacea) Abbrühen, Kochwasser verwerfen Nebelkappe (Clitocybe nebularis) Hallimasch (Armillaria mellea und A. ostoyae)  5/6 09.01.2018  Pilze und Alkohol Beim Konsum von Faltentintlingen (Coprinopsis atramentaria) oder Spitzschuppigen Stachel-schirmlingen (Echinoderma asperum) zusammen mit Alkohol kann es zu einem Coprinus-Syn-drom kommen (vergleichbar mit einer Antabus-Reaktion). Das in Pilzsammlerkreisen immer wieder kolportierte Auftreten eines Coprinus-Syndroms im Zusammenhang mit dem Netzstie-ligen Hexenröhrling (Suillellus luridus) kann aber anhand der Daten von Tox Info Suisse nicht bestätigt werden: es handelte sich ausnahmslos um gastrointestinale Unverträglichkeiten, wel-che durch den Alkoholkonsum allenfalls aggraviert wurden.  Der Jahresbericht von Tox Info Suisse kann von der Website (www.toxinfo.ch, Tox Info Suisse, Jahresberichte) heruntergeladen werden. Auf der Homepage finden sich auch Informationen zu verschiedenen Themen wie Giftpflanzen, Pilze, Schlangenbisse, Antidote.  Referenzen: 1) Valek R, Lee G, Kattner J. Ingestion von Herbstzeitlosenblätter - Der unabwendbare Verlauf einer schweren Colchicin-Vergiftung. Schweiz Med Forum 2017;17(6):143-146. 2) Egli G, Federspiel B, Meier-Abt A, Kupferschmidt H. Akute Nahrungsmittelvergiftungen. Swiss Med Forum 2005;5:494-499. 3) Mullins ME, Hoffman RS. Is mannitol the treatment of choice for patients with ciguatera fish poisoning?. Clin Toxicol (Phila). 2017; 55(9):947-955 4) Schenk-Jaeger KM, Rauber-Lüthy C, Bodmer M, Kupferschmidt H, Kullak-Ublick GA, Ce-schi A. Mushroom poisoning: A study on circumstances of exposure and patterns of toxicity. Eur. J. Intern. Med.2012;23(4):e85-91.  Korrespondenzadresse Dr. pharm. Saskia Lüde Tox Info Suisse Freiestrasse 16, 8032 Zürich Tel. 044 251 66 66, Fax 044 252 88 33 Email: saskia.luede@toxinfo.ch  Key Words: Tox Info Suisse, Vergiftungen, Jahresbericht, Scombroid, Ciguatera, Pilze, Me-thämoglobinämie     6/6 09.01.2018  Tabelle 1: Häufigkeit der Vergiftungsfälle beim Menschen nach Noxengruppen im Jahr 2016  Noxengruppen Altersgruppen Total Erwach-sene Kinder Alter un-definiert Medikamente 5826 5416 9 11251 35.1 % Haushaltprodukte 2640 5693 22 8355 26.1 % Pflanzen 582 2270 3 2855 8.9 % Körperpflegemittel und Kosmetika 318 1960 - 2278 7.1 % Technische und gewerbliche Produkte 1561 412 11 1984 6.2 % Nahrungsmittel und Getränke 857 682 9 1548 4.8 % Genussmittel, Drogen und Alkohol 657 448 1 1106 3.4 % Produkte für Landwirtschaft und Gartenbau 351 376 1 728 2.3 % Pilze 249 194 3 446 1.4 % (Gift-)Tiere 255 101 2 358 1.1 % Veterinärarzneimittel 59 49 - 108 0.3 % Andere oder unbekannte Noxen 687 346 13 1046 3.3 % Total 14042 17947 74 32063 100 %     

Sechs tödliche Vergiftungen aufgrund von Medikamenten

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