Presentamos el caso de una niña de 11 años con tos persistente de 2 años de evolución. El estudio broncoscópico, en el cual se halló un cuerpo extraño en la tráquea, resultó crítico para definir el diagnóstico y efectuar el tratamiento.We are reporting the case of an 11-years-old girl with persistentcough of two years' evolution. The bronchoscopic procedure,through which a tracheal foreign body was found, wasthe key for accurate diagnosis and treatment

Adam, Daniel

Bosi, Analía

Fajre, Darío A.

Centro de Servicios en Gestión de Información

- 49 -ResumenPresentamos el caso de una niña de 11 años con tos persisten-te de 2 años de evolución. El estudio broncoscópico, en el cualse halló un cuerpo extraño en la tráquea, resultó crítico paradefinir el diagnóstico y efectuar el tratamiento.Palabras clave: tos persistente.SummaryWe are reporting the case of an 11-years-old girl with persis-tent cough of two years' evolution. The bronchoscopic proce-dure, through which a tracheal foreign body was found, wasthe key for accurate diagnosis and treatment.Key words: persistent cough.IntroducciónLa tos es un síntoma común en niños. Al ser un mecanismo dedefensa previene la entrada de noxas al aparato respiratorio ylo libera de cuerpos extraños y del exceso de secreciones. Latos persistente es aquella que se presenta por un lapso mayorde 3 semanas, con ausencia de catarro de vías aéreas superio-res durante 12 meses previos a la aparición de la misma. Es unsíntoma que puede interferir con el sueño, el juego y la acti-vidad social e intelectual (1,2).Presentamos un caso de tos persistente de causa inusual, quesólo pudo ser resuelto mediante el examen endoscópico.Presentación del casoNiña de 11 años que concurre a la consulta de Otorrinolaringo-logía en febrero del 2001 con historia de 2 años de tos diariaquintosa, sin desencadenante evidente, que no alteraba el sueñoni afectaba su vida cotidiana. Nunca tuvo fiebre. Tuvo bron-quiolitis a los 6 meses. Una hermana de 13 años padece asma.El examen físico fue negativo. Las radiografías de perfil de ca-vum y de senos paranasales evidenciaron leve vedamiento deseno maxilar. Debido a esto, se indicó antihistamínicos, corti-coides y antibióticos. El control realizado a los 15 días no evi-denció ningún cambio en el cuadro clínico.Las consultas con el Servicio de Neumonología (estudios com-plementarios y espirometría: función pulmonar normal) y Aler-Caso cl ínicoTos persistente en l a infanciaPersistent cough in children. A case reportDarío A. Fajre *Daniel Adam **Analía Bosi *** Endoscopista a cargo de la UnidadCentral de Endoscopía. HIAEP. "Sor María Ludovica"** Servicio de Otorrinolaringología.HIAEP "Sor María Ludovica" analiavbosi@hotmail.comLudovica (2007)IX, 2:49-51©(2007)Ediciones de La GuadalupeCaso cl ínico - 50 -Figura 1. Cuerpo extraño sobre cara anterior de tráquea (A); alfondo la carina traqueal y ambos bronquios fuentes (B).Figura 2. Cuerpo extraño extraído de la tráquea.gia (estudios normales) no permitieron detectarenfermedades.Se continuó con igual medicación. Al exacerbarse latos se decidió una broncoscopía bajo anestesia ge-neral, ya que el cuadro de la paciente constituia unaindicación precisa. Mediante este procedimiento seobservó la presencia de un cuerpo extraño en el ter-cio medio de la tráquea (Figura 1). Al extraerse conlas pinzas adecuadas, se identificó un hilo de apro-ximadamente 2 cm de largo y 1 a 2 milímetros dediámetro (Figura 2). Se indicó PTO en 2 horas, ne-bulizaciones con budesonida y solución fisiológica,pautas de alarma y control en 48 hs. Los controlesmostraron mejoría inmediata de los síntomas. Laconsulta en dos oportunidades más confirmó labuena evolución, otorgándose el alta definitiva.Discusión y comentarioLa tosFisiopatologíaLa tos comienza con una fase inspiratoria cortaseguida de un cierre parcial de la glotis; luego seproduce una espiración forzada con apertura de lascuerdas vocales y liberación súbita del aire conte-nido a presión. Está regulada por el centro de latos situado en el bulbo raquídeo. Los estímulos quela inician provienen usualmente de las vías respira-torias, pero pueden ser de origen central y extra-pulmonar.Los estímulos aferentes pueden provenir de nariz,senos paranasales, faringe, laringe, tráquea, bron-quios, pericardio, pleura, diafragma, peritoneo, esó-fago, llegando por vía el X par craneal (Vago). Lasaferencias provenientes del oído lo hacen a travésde la rama auricular del mismo par.Básicamente la tos puede ser causada por uno delos siguientes mecanismos: 1) Inflamación de la víaaérea y producción excesiva de moco.2) Espasmo del músculo liso bronquial.3) Estímulos directos de los receptores de la tos (3,4).Las etiologías más frecuentes de tos persistente son(5):1- Asma2- Rinorrea posterior o Síndrome nasal posterior.3- Reflujo gastroesofágico.Estas cubren el 93,6% de las causas de tos persistente. Otras causas de tos crónica incluyen (6): Bronquiectasias. Post infecciosa (7-8). Psicogénicos: tos seca, perruna. "Enfermedades del tejido conectivo" (Síndromede Sjögren y otras). Anillos vasculares. Cuerpo extraño en vías aéreas. Encefalopatías. Síndrome de Down con hipogammaglobuline-mia y bronquiectasias. Fístula Traqueo-esofágica. Fibrosis Quística. Bronquitis Eosinofílica. Infecciones respiratorias no reconocidas, como TBC. Amiloidosis. Otológicas: infecciones, Cuerpo extraño, neopla-sias, pelos en el conducto auditivo externo. Medicamentosa: inhibidores de la Angiotensinaconvertasa, corticoides inhalados. Hipertrofia de la amígdala lingual. Idiopática.- 51 -LUDOVICA PEDIÁTRICA -  volumen IX n° 2.Todas estas etiologías pueden desarrollar tos persis-tente como causa única (38,5%) o múltiple (61,5%).Evaluación Diagnóstica (9): Interrogatorio: uso de medicación, infeccionesvirales o bacterianas, crisis de ahogo o cianosis. Radiografías: 1) Senos Paranasales, para ver engrosamientos dela mucosa, niveles hidroaéreos o velamiento de lacavidad. 2) Tórax, para descartar patologías como bronqui-tis, neumonía, infiltrados intersticiales, agrandamien-to cardíaco o aórtico y masas mediastinales. Pruebas Pulmonares: para investigar obstruccióno restricción bronquial. Ph-metría: no es definitiva para convalidar un diag-nóstico de reflujo gastroesofágico (RGE). Cuando latos crónica responde a un tratamiento empírico conantiácidos, el diagnóstico está confirmado, no se ne-cesitan otros estudios. La tos persistente es una pre-sentación no específica pero frecuente del RGE, quese produce por el siguiente mecanismo: el reflujo á-cido o alcalino causa irritación neuronal local, se ac-tiva el reflejo esófago-traqueo-bronquial, originandotos que, a su vez produce más RGE por incrementode la presión transdiafragmática o por relajación delesfínter esofágico inferior (4). Endoscopías:A) Nasal, permite el diagnóstico de rinorrea poste-rior, rinitis, adenoiditis.B) Laríngea, permite ver aritenoides, comisura poste-rior engrosada con depósitos de queratina, nódulosde las cuerdas vocales, pólipos cordales, queratosis; in-dicarían la presencia de RGE u otra patología local.C) Digestiva, para encontrar signos de esofagitis, com-presiones o fístulas que orientaran en el diagnóstico.D) Bronquial, se puede reconocer malacias, compre-siones, fístulas, signos indirectos de bronquiecta-sias, y realizar lavajes pulmonares y extracción decuerpos extraños. Laboratorio: para determinar eosinofilia, neutro-filia, dosaje de histamina y Anticuerpos contra Bor-detella Pertussis (4-10). Tomografías de Tórax y Senos paranasales, en ca-so de que las radiografías simples resulten insufi-cientes al momento de realizar un diagnóstico.El casoLa tos es un síntoma frecuente en la consulta am-bulatoria pediátrica. Es por esto que no debe dejarde reconocerse la multiplicidad de su origen. Pue-de ser secundaria no sólo a patología de la vía res-piratoria alta o baja, sino que también alerta sobreenfermedades de otros aparatos o sistemas como eldigestivo o el cardiovascular que, aunque con me-nos frecuencia, también pueden manifestarse a tra-vés de este síntoma.El caso aquí presentado constituye un raro ejemplode tos persistente de larga evolución, producida es-ta última por la presencia de un cuerpo extraño en-dotraqueal. Esta situación resulta muy inusual, y so-lamente pudo ser resuelta mediante la endoscopíacorrespondiente. Es habitual ver que pacientes contos persistente son estudiados parcialmente y trata-dos como asmáticos a pesar de tener una funciónpulmonar normal. Este patrón de diagnóstico y tra-tamiento no es incorrecto, siempre y cuando el pa-ciente responda en forma efectiva. Si no es así, debeser estudiado más profundamente. Es aquí cuandoestá indicada, entre otros estudios, la Broncofibros-copía, la cual no sólo completa el análisis del pa-ciente sino que también, como en este caso, permi-te el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad.Los casos publicados relatan una experiencia seme-jante a la nuestra (3,4,6,10). Bibliografía1. Faniran AO, Peat J, Woolcock A. Measuring Persistent Cough in chil-dren in Epidemiological Studies: Development of a questionnaire andassessment of prevalence in two countries. Chest 1999; 115:434-439.  2. Faniran AO, Peat J, Woolcock A. Persistent cough: is it asthma? ArchDis Child. 1998; 79: 411-414. 3. Aristazábal D. Tos Crónica en Neumonología Pediátrica. Panamerica-na, Buenos Aires, Cuarta Edición, 2001, 410-418.4. Stock G, Stock V, Rospide L. Tos crónica. Rev F.A.S.O 2002; 4:66-71.5. Palombini C, Villanova C, Araujo E et al. A pathogenic triad in chro-nic cough. Chest 1999; 116:279-284.6. Auliac J, Bota S, Nouvet G, Chu C. Unrecognized causes of chroniccough. Rev Mal Respir 2002; 19:207-216.7. Bremont F, Michean P, Le Roux P, Bronard J, Pin I, Fayon M. Etiologyof chronic cough in children: analysis of 100 cases. Arch Pediatr 2001;suppl. 3:645-649.8. Berztein R, Grenoville M. Chronic cough in pediatrics. Medicina (Bs.As.) 1995; 55:324-328.9. Fontana G, Pistolesi M. Chronic cough and gastro-aesophageal reflux.Thorax 2003; 58:1092-1095.10. Birkebak NH. Bordetella Pertussis in the etiology of chronic cough inadults. Diagnostic methods and clinic. Dan Med Bull 2001; 48:77-80.

Tos persistente en la infancia

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