- Caraterísticas epidemiológicasde la infección por H1N1.
- Diagnóstico.
- Quimioprofliaxis.
- Efectos adversos

Sociedad Argentina de Pediatría

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- 116 -Definición de caso sospechosoToda persona que presente enfermedad respiratoria aguda fe-bril (>38° C) en un espectro que de enfermedad tipo influen-za a neumonía.Enfermedad tipo influenza (ETI)Aparición súbita de fiebre superior a 38° C y tos más dolor degarganta y/o congestión nasal y/o dolor de cabeza y/o doloresmusculares.No se puede definir ETI en los menores de 5 años, con el es-pectro de síntomas en forma completa, se debería considerar almenos fiebre, tos y congestión nasal. Neumonía Neumonía:- Fiebre mayor de 38° C y- Tos o dificultad respiratoria (más de 60 respiraciones/min enmenores de 2 meses, más de 50 respiraciones/min entre los 2 y11 meses, y más de 40 respiraciones/min entre los 12 meses y5 años de edad)- Clínica y radiología compatible. Neumonitis o neumonía intersticial: - Signos de neumonía con un patrón radiológico de infiltradosuni o bilaterales difusos.BronquiolitisSíndrome obstructivo, no restrictivo prevalente en menores de2 años y especialmente en menores de 1 año, que cursa habi-tualmente con: tos, espiración prolongada, sibilancias y gene-ralmente afebril.Caraterísticas epidemiológicas de la infección por H1N1 Período de incubación: se desconoce con precisión, se esti-ma un rango de 1 a 7 días, más probablemente 1 a 4 días. Período de contagiosidad: desde 1 día antes hasta 7 días des-pués del inicio de los síntomas o hasta la resolución clínica delSabía Ud. que...? Infección por virus de Influenza A (H1N1) swlSociedad Argentina de PediatríaComité Nacional de InfectologíaAv. Coronel Díaz 1971www.sap.org.arsap@sap.org.arLudovica (2009)XI, 4:116-119(2009)Ediciones de La Guadalupe- 117 -LUDOVICA PEDIÁTRICA -  volumen XI n° 4.en contacto cercano (menos de 1 metro) en un mis-mo ambiente, con alta probabilidad de contacto consecreciones o fluidos corporales de un caso sospe-choso de virus de Influenza A (H1N1) swl.DiagnósticoUn caso confirmado de infección del virus de In-fluenza A (H1N1) swl se define como una personacon una enfermedad parecida a la influenza con unaprueba de laboratorio que confirme la infección porvirus de Influenza A (H1N1) swl por uno o más delas siguientes pruebas de laboratorio:1. RT-PCR en tiempo real2. Cultivo del virus.¿A quién hay que tomarle la muestra para el diagnóstico?Casos de Infección Respiratoria Aguda Grave querequiere hospitalización.Es fundamental la determinación de métodos viro-lógicos rápidos tales como la Inmunofluorescenciaindirecta (IFI) habitualmente utilizados.Esta determinación permite en la internación sepa-rar dos cohortes:a. los niños con virológico positivo para VSR-ADENOVIRUS-OTROSb. los negativos o positivos para Influenza A. La con-ducta terapéutica se basa en esta determinación. Sien algún lugar no es posible realizar IFI la conductaa seguir será la de la población con IFI positivo pa-ra Influenza A.La recolección de las muestras se debería realizarlo antes posible luego del inicio de los síntomas deenfermedad. Las muestras respiratorias son las deelección. Hisopado nasofaríngeo Aspirado nasofaríngeo Hisopado nasal y orofaríngeo combinado Aspirado traquealLas muestras se pueden almacenar a 4°C - 8°C porno más de 4 días y deben ser transportadas refrige-cuadro agudo.La persistencia de tos secundaria a hiperreactividadbronquial no debe considerarse como caso clínicono resuelto.Los niños pueden ser contagiosos por periodos máslargos al igual que los inmuno comprometidos y lospacientes graves. Precauciones: hasta 7 días desde el comienzo delos síntomas o bien hasta la resolución clínica delos mismos.La supervivencia del virus es de 24 a 48 hs en su-perficies no porosas, 8 a 12 hs en telas, tejidos y pa-pel; y hasta 2 hs en las manos, aumentando cuandola humedad es baja. Transmisión: datos disponibles sugieren que estevirus se transmite de manera semejante a otros vi-rus influenza:a. Diseminación persona a persona por grandes go-tas: por ejemplo, cuando una persona infectada to-se, estornuda o habla cerca de una persona suscep-tible (requiere contacto estrecho entre fuente y re-ceptor, dado que las partículas infecciosas mayoresde 5 µm de diámetro no alcanzan más de un metropor el aire, cayendo luego al piso).b. Transmisión por contacto directo: contacto físicodirecto entre infectado y susceptible, o indirecto através de superficies contaminadas con secrecionesdel paciente (Ej.: contaminación de manos u obje-tos inanimados con posterior autoinoculación enconjuntiva y mucosa nasal).c. Transmisión por droplet nuclei (microgota): -enprocedimientos con aerosolización- las partículas me-nores de 5 µm viajan grandes distancias, y perma-necen en el aire más tiempo, siendo llevadas por co-rrientes de aire, lejos de la fuente pudiendo ser inha-ladas por personas susceptibles. Es la forma de trans-misión más difícil de controlar.Dado que es un virus nuevo, del que aún se des-conoce con exactitud su modo de trasmisión y supotencialidad se ha decidido el manejo del mismo,considerando que tenga capacidad de transmisiónpor estos tres mecanismos. Contacto: persona que haya convivido o estado- 118 -Sabía Ud. que...?- Enfermedad fibroquística.- Desorden metabólico: diabetes.- Enfermedades crónicas: renal, hepática, neuroló-gica, neuromuscular.- Enfermedades hemato-oncológicas.- Transplantados de órganos sólidos y líquidos.- Personas inmunocomprometidas: por medicación,por VIH, Síndrome de Down.- Cardiopatías- Niños <de 2 años con antecedente de prematurezo peso menor de 2.500 g al nacer.- Terapia prolongada con salicilatos.- Embarazadas- ObesidadQuimioprofliaxis Personas con factores de riesgo que sean contac-tos estrechos de casos sospechosos o confirmados.Se incluye en este grupo a la embarazada en el 2° o3° trimestre; en el primer trimestre se evaluará ries-go/beneficio. Los niños menores de 3 meses no de-ben recibir profilaxis. A todos los contactos que no presenten síntomasse les indicará continuar su actividad habitual. Enel caso de presentar síntomas realizar una consultaprecoz para definir conducta.Mientras tanto, no deben concurrir a su lugar de tra-bajo o actividad diaria. Quimioprofilaxis de personal de saludLa mejor medida de protección para el personal desalud es tomar las medidas de bioseguridad. El personal de salud que estuvo en contacto con unradas con hielo o refrigerantes con triple envase,nunca congelar.¿A quién debemos indicar tratamiento?Se iniciará tratamiento con oseltamivir en las si-guientes situaciones: En la internaciónTodo paciente con Infección Respiratoria AgudaGrave independientemente del tiempo de evolu-ción de los síntomas.Se inicia tratamiento sin esperar laboratorio. Si se re-cupera otro agente etiológico viral (virus sincicialrespiratorio, parainfluenza, adenovirus) se podrá sus-pender el oseltamivir. En el área ambulatoriaa. Todos los mayores de 15 años con ETI.b. En menores de 15 años:- Todo niño que sea calificado como caso sospecho-so y pertenezca a alguno de los grupos con factoresde riesgo para Influenza A H1N1* siempre dentrode las 48 hs de iniciado los síntomas.- Todo caso sospechoso con Neumonía o Neumoni-tis independientemente del tratamiento antibióticoque corresponda.- Todo caso sospechoso con Bronquiolitis que pre-sente en las primeras 48 hs de evolución fiebre per-sistente mayor de 38°C (cumpliendo así la defini-ción de caso sospechoso).- Situaciones puntuales que el pediatra evaluará ensu momento. Factores de riesgo- Enfermedad pulmonar crónica: asma grave corti-coide dependiente, EPOC.<3 meses3-5 meses6-11 meses>12 meses15 kg o menos16-23 kg24-40 kg>40 kg12 mg VO c/12 hs20 mg VO c/12 hs25 mg VO c/12 hs30 mg VO c/12 hs45 mg VO c/12 hs60 mg VO c/12 hs75 mg VO c/12 hs20 mg VO c/24 hs25 mg VO c/24 hs30 mg VO c/24 hs45 mg VO c/24 hs60 mg VO c/24 hs75 mg VO c/24 hsTratamiento (5 días)Edad Quimioprofilaxis (10 días)En los mayores de 13 años la dosis terapéutica es de 75 mg dos veces al día.Pacientes con insuficiencia renal debe adecuarse la dosis de acuerdo a “clearence”Dosis recomendada para tratamiento- 119 -LUDOVICA PEDIÁTRICA -  volumen XI n° 4.tamiento, cubrir boca y nariz con un papel tissue altoser o estornudar, y descartarlo; lavar manos a me-nudo con agua y jabón, evitar tocar nariz y ojos, yevitar contacto con personas enfermas).La medicación antiviral no contraindica la lactancia.¿Cómo protegerse?La medida fundamental de prevención es el lavadode manos: la higiene de manos de rutina es trascen-dental como medida de prevención. Se debe obser-var rigurosamente el lavado de manos con agua yjabón líquido (evitar jabón en barra) usando unatoalla descartable para el secado. Se debe evitar el se-cador de manos. Si las manos no están visiblementesucias, podrá utilizarse alcohol glicerinado (70%).No olvidar el lavado de manos. Antes y después de asistir al paciente Inmediatamente después de remover los guantes.En áreas ambulatorias Usar barbijo quirúrgico sólo en contacto con pa-cientes con cuadros respiratorios. Usar barbijo quirúrgico para las prácticas asisten-ciales sin exposición a aerosoles.En internación Usar barbijo N95 en el caso de riesgo de exposi-ción a secreciones en relación a maniobras de riesgo:- Toma de muestra respiratoria- Intubación, recambio de tubo endotraqueal- Fibrobroncoscopía- Aspiración de secreciones respiratoriasEl personal de salud que atienda a estos pacientes ytome muestras respiratorias deberá estar provistode guantes, barbijo N95, camisolín común de man-gas largas y puño ajustado, y antiparras.caso sospechoso o confirmado, o con material bio-lógico de estos pacientes: Si tomó medidas de bioseguridad adecuadas, no re-quiere quimioprofilaxis. Si no tomó medidas de bioseguridad adecuadas, ytuvo alta exposición con un caso sospechoso o con-firmado, o con material biológico de estos casos, re-quiere quimioprofilaxis. Si tiene factores de riesgo, requiere quimioprofi-laxis, independientemente del tipo de contacto conun caso sospechoso o confirmado, o con materialbiológico. El personal de salud que toma quimioprofilaxispuede seguir desarrollando sus actividades en for-ma habitual.Efectos adversos Mayor frecuencia: vómitos, náuseas, insomnio,vértigo, cefalea, dolor abdominal. Menor frecuencia: diarrea, congestión nasal, tos,vértigo, convulsiones, dolor de garganta, mareos, fa-tiga, trastornos de conducta y neuropsiquiátricos.El tiempo de tratamiento es de 5 días. Si la evolu-ción del paciente no es favorable podrá prolongarseel tratamiento bajo estricta supervisión médica.Otra opción terapéutica es elZanamivir en mayoresde 5 años, se indica 2 inhalaciones de 5 mg (total de10 mg) cada 12 horas. (Ver ANMAT: www.anmat.gov.ar/novedades). Se desconoce si existe un riesgo de transmisión deInfluenza A (H1N1) a través de la leche materna;no obstante, no se aconseja suspender la lactancia.Si la madre es caso sospechoso o confirmado, debecontinuar amamantando, con las medidas de pre-caución generales (usar barbijo durante el amaman-Internado con IRAB1Ambulatorio con factores de riesgo*Ambulatorio sin factores de riesgoVSNFNoNoInfluenza A o negativoSiNeumonías o Neumonitis3LaboratorioClínica TratamientoA los contactos con factores de riesgo2A los contactos con factores de riesgo2A los contactos con factores de riesgo2Quimioprofilaxis1. Los pacientes internados graves en UCIP con ARM pueden requerir dosis mayores de Oseltamivir y por tiempo más prolongado.2. No se recomienda la quimioprofilaxis en menores de 3 meses.3. Independientemente del tratamiento antibiótico indicado.Conducta ante pacientes sospechosos de Influenza A (H1N1)

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