Kovács, Sándor

Simon, László

Török, Rozália

Vesztergombi, Zsuzsanna

Török Rozália

Vesztergombi Zsuzsanna

Simon László

Kovács Sándor

University of Szeged

- 217 -A CHRONIKUS PANCREATITIS DIFFERENCIÁL - DIAGNÓZISA PRÓBAÉTKEZÉS HATÁ-SÁRA BEKÖVETKEZŐ SERUM AMYLASE EMELKEDÉSE ALAPJÁN Török Rozália, Vesztergambi Zsuzsa, Simon László, Kovács Sándor Szekszárdi Kórház DIK, Közp. Labor., II. Bel. A szekszárdi Kórház II. Belgyógyászati Osztályán a Központi La-boratóriummal együttműködve az idült pancreatitis felismeréséhez ke-restek további diagnosztikai lehetőséget. A Lundh-próbaétkezéssel, mint fiziológiás inger alkalmazásával próbálkoztak, és a hatására létrejövő serum amylase és lipase aktivi-tás változását követték nyomon chronikus pancreatitises és control beteganyagon. A control csoport 55 személyből állt, akik részben egészségesek, részben különböző betegségüek - a hasnyálmirigy érin-tettsége nélkül. A chronikus pancreatitises csoport 28 enyhe vagy kö-zepes súlyos eset, diagnózisuk bizonyitott. A serum amylase és lipase értékeket mérték mindkét csoportban a próbaétkezés előtti időpontban - ezt a mért értéket tekintve "éhgyom-ri érték"-nek. A próbaétkezés hatásának vizsgálatára a próbaétkezés időpontjától számitott 30., 60., 120., 360. perchez mérték mindkét serum értékét. Az éhgyomri értékek mindkét enzim esetében széles tartományban szórnak, és átlagaik közel egybeesnek a control és a beteg csoportban. Részben ebből adódóan a stimulus utáni értékek is nagy átfedést mutat- -nak, ezért a mért adatok a két csoport elválasztására alkalmatlanok-nak tűnnek. v . * Megvizsgálva azonban az un. éhgyomri értékre normált adatokat, vagyis a próbaétkezés után mért értékek és az éhgyomri érték hánya-dosát, a két csoport elvált egymástól. A normál control-ok csoportja és a pancreatitisesek csoportja az összes normált paraméter tekinte-tében 99 %-os valószínűségi szinten különbözött egymástól: a control csoportban általában az éhgyomri értékhez viszonyitva csökkenés, a betegek csoportjában az értékek növekedése volt a megfigyelhető. Ezért a továbbiakban ezeket a normált adatokat vettük alapul. A normált értékek helyett trichotomizált adatokat vezettünk be: csökkent, változatlan és növekedett értékkel. Az értékhatárok megvá-lasztásánál a mérési metodika analitikai pontosságából indultunk ki. Az amylase mérése esetén a variációs koenficiens 1,2 % volt, amiből a relativ hibára 95 %-os valószínűséggel 0,02 adódott. Mivel a rela-tív hiba hányadosképzésénél összeadódik,ezért a normált értékre 0,04 relativ hibát kaptunk. Ugy tekintettük tehát, hogy a 0,96 - 1,04 intervallumba eső normált értékek változatlanok, az intervallumon kivüliek pedig csök-kentek, illetve növekedtek. Elsőként egy kisebb anyagon azt vizsgáltuk, hogy nincs-e olyan időpont, amelynek elhagyásával nem vesztünk lényeges információt. 2 -A x próbával homogenitasvizsgalatot vegezve azt elemeztük, hogy me-lyik paraméter eloszlása tekinthető közel azonosnak a két csoportban. - 218 -E vizsgálat eredményeként a 360. percben végzett mérést elhagy-tuk. Orvosi megfontolások alapján azonban még 3 mérést iktattak be, a 90., 105., és 180. percben is mértek a továbbiakban. A homogenitás-vizsgálat alátámasztotta ezen uj mérések bevezetését. Betegenként tehát 7 normált amylase és lipase érték állt rendel-kezésre a két csoport elválasztásához. Egy egyszerű diagnosztikai el-járást alkalmaztunk, amely két, egymást kölcsönösen kizáró populáció elválasztására alkalmas két-értékü jellemző paraméterek esetén. Az algoritmus ismertetése jelölje a két egymást kölcsönösen kizáró elválasztandó csopor-tot D^, illetve D2, a leírásukra használt jellemzők vektorát pedig A = [A^,A2,...,An], ahol minden i esetén. Az algoritmus a paramétervektorokhoz hozzárendel két sulyvektort, W1 = [W11'W12 Wln ] é s . Wo = [ W o l ' W o 2 " " ' W o n ] ' ahol . . Wlk = 2 ( Plk ~ 2 } Wok = 2 ( Pok - I > á a diagnózis fennállásának feltételes valószínűsége azon fel-tétel mellett, hogyha k. paraméter értéke 1, tehát P ^ = P (D^ I Ak=l); a PQk=P(D^IAk=0) hasonlóan értelmezett. Ezeket a feltételes valószínűségeket a mintából becsülhetjük. A W^j sulyfaktorok definíciójából következik, hogy - értéke -1 és +1 között van mindig; - pozitiv súlyt kap minden olyan A^ jellemző, paraméter, amely-re az ^ = 1 gyakrabban fordul elő a D^-ben, mint a D2-ben, a többi pedig negativat; - a W Q k suly azokra az A^ paraméterekre lesz pozitiv, amelyekre az Ak=0 előfordulása gyakoribb a D^-ben; - minél nagyobb a diszkrimináló ereje egy paraméternek, a hozzá tar-tozó sulyok abszolút értéke annál közelebb lesz az l-hez. A diagnosztikai eljárás utolsó lépéseként az osztályozandó pá-ciens aktuális paraméterei alapján a meghatározott sulyfaktorok egy lineáris kombinációját képezzük: m X = E 1AL . . . A. í i=l í vagyis az A^ értéktől függően a W^, illetve W Q sulyvektor megfelelő komponensét tekintjük összeadandónak. A pácienst a csoportba soroljuk, ha X pozitiv, a D2~be, ha X negativ. Az eljárás a klasszikus diszkriminancia-analizissel rokon, bár van - 219 -néhány lényeges eltérés: - a jellemzők A vektorára nem követeli meg a függetlenséget - ami esetünkben nem is teljesülhetett volna - a sulyvektorok komponenseit egymástól függetlenül határozza meg; - a diszkrimináló érték itt adott: 0. Az algoritmus az irodalomból REGGIO-algoritmus néven ismert el-járás módositása: az eredeti algoritmus csak a W-nek megfelelő suly-vektort határozza meg, és döntéskor a paraméter 1 értéke esetén nem módositja az X értékét. Ezt elsődlegesen tartottuk helyesnek, gyakor-latban pedig több problémát okozott volna. Az algoritmus alkalmazásához diszkrét, kétértékű paraméterekre volt szükség. A folytonos, normált paraméterekhez egymástól függetle-nül, külön-külön választottuk meg a diszkretizáló küszöböt. Felrajzolva a normált értékekre a két csoport hisztogramját, a hisz-togramok átfedési tartományában megkíséreltük a diszkretizáló küszöb optimális elhelyezését. Eljárásunk a következő volt: az átfedési tartomány egyes pontjaira meghatároztuk a szenziti-vitás és specificitás értékét, és azt a pontot választottuk kü-szöbnek, amelyre az asszociációs index, AI = szenz. + spec. - 1 minimálisnak adódott. Az 1. ÁBRA az amylase 60'-es normált adatainak hisztogramjait mutatja, az I. TÁBLÁZAT pedig az átfedési tartomány egyes pontjaihoz tartozó szenzitivitás, specificitás és asszociációs index értékeit. 4.08 \AZ Ue Í.ÍO ÍJA " 4.H8 1.52. £ nor-miK. ¿rtU Ic^k. I 1. ABRA Amylase 60/É ¿rtikek Viiez+oyranoja a LA csoport\pctn CHR.0N. PANCR. (¿0 NORMÁL CONTR. (.54) gyakoriság - 220 -•A 3 G D E © G H Seneitivitiő SpexAjiaids 3/SH 5/SH 2Vsk 53/64 \ AI O.OG O.OG 033 0.30 OA 9 0.G0 0.55 0.36 1 TABLAZAT Sensitivit&s, tpecifieü&s ¿6 AI az. amylase GO'/A értékek. hisztcgrcimjaincílc. ¿xbfedési toptoroinyAban •Ezután 1 értéket rendeltünk minden olyan normált értékhez, amely a megfelelő diszkretizáló küszöb feletti, vagy azzal megegyező értékű, mig 0-t a küszöb alatti értékekhez. A leirt diagnosztikai eljárás alkalmazásánál a D. a chronikus pancreatitises csoport, D 2 a normál csoport, a paraméterek száma 14: a 7 normált amylase és lipase adat diszkretizált értéke. A 2. TÁBLÁZAT-ban a kapott sulyvektorokat tüntettük fel. AMYLASE: 30'/é GO'jé QO'/é 405 '/é \Z<Őjt nv/é . zW/é Wik- 0.63 0. ?3 0.51 0.S3 0.51 0.?5 o.?z -0.6? -0.?6 -0.65 -0.?6 -0.26 -a?i -o.?1 LIPASE: - - io'/é Go'/é QO'jé 105'té 120'jé 180'/É zwjé W - OAZ 0.53 O.í 3 o.g? 0.53 0.6? 0.22 Wob- -0.58 -0.5? -0A3 -0.6-1 -0.53 —0.51 -0J2 Z. TABLAZAT fa amylase és lipase paraméterekhez tartozó sty faktorok értékei - 221 -Az algoritmus osztályba sorolását az orvosi döntéssel összevetve a validitási paramétereket a 3., 4., és 5. TÁBLÁZAT tartalmazza. A 3. TÁBLÁZAT csak az amylase értékek alapján, a 4. TÁBLÁZAT csak a lipase adatok figyelembevételével, az 5. TÁBLÁZAT az amylase és lipase értékek együttes felhasználásával nyert döntések eredménye-it mutatja. Mint látható, az összes rendelkezésre álló információ alapján meglehetősen magas értékeket kaptunk a szenzitivitásra és a specificitásra is /86 %, ill. 96 %/. Alcfcri+wjs Cáron. p. Norm. c. ¿ssz&s Cáron.p. zo 8 Z8 •o Ű Nonn.c. 4 50 5k o Őst* es ¿ 4 58 8Z ZAT Validitási paraméterek csak- aac, A Igor/1 mUS Cáron. p. Norm. C. összes Chrvn.p. 5 ÍZ <o § Norm. c. 5 3k 3e O Összes 22 33 <34 Sens.-. O.ff spet.: 0. 9a Sens.: Q.ff spec.--/ i 4. TAÖJLAZAT Validitási pasaméHrek csctk- a ¡¡pase adatok, atapján Alqcrií rnttS Cáron, p• Norm- c. Összes Chron.p. H 28 o Norm. c. 3 52 55 Összes X1 56 83 Sens. -• o.86t Spec.-. 0.96 ' ' a-r TASI A ZAT j/¿¡Ho/itási paraméiertk az- amg/ase á lipase adatok, alapján - 222 -Hiányzó adatok: Az algoritmus technikailag nem érzékeny arra, hogy egy-egy páci-ensnél egy vagy akár több adat is hiányzik: ez esetben információ hiá-nyában nem tudjuk, hogy X értékét növelni, vagy csökkenteni kell-e, ezért nem módosíthatjuk. Természetesen a hiányzó adatok bizonytalanabbá teszik döntésünket, ezért megpróbáltuk lineáris regressziós görbe illesztésével pótolni őket. Megfigyelhettük, hogy az igy nyert értékek felhasználása csak ritkán módositotta a döntésünket. Ezen kivül azt is észrevettük, hogy a hiányzó adatok - akármi legyen is az értékük - az esetek túlnyomó többségében a gépi döntést már nem is változtathatnák meg. X értéke a meglévő adatok alapján ugyanis olyan nagy abszolút értékű, hogy a hi-ányzó adatokhoz tartozó sulyokkal történő módosítás az előjelét - te-hát az osztályba sorolást - már nem módositaná. Noha az anyagunkban az amylase vonatkozásában 4 2 páciensnél voltak hi-ányzó adatok, mégpedig összesen 80 - tehát páciensenként általában csaknem 2 is, - azt tapasztaltuk, hogy a chronikus pancreatitises cso-portban csak 2, a normál control csoportban csak 5 esetben vált a dön-tés bizonytalanná adat hiánya miatt. Leállitási szabály Ez a tapasztalat adta az ötletet ahhoz, hogy algoritmusunkat egy leállitási szabálynak nevezett eljárással kiegészítsük. Ennek lényege abban áll, hogy minden egyes mérés után a rendelkezésre álló adatokból meghatározzuk a döntő függvény, X értékét, majd a további vizsgálatok eredményeit ehhez képest kedvezőtlennek feltételezve, képezzünk egy feltételezett X értéket. Például, ha X-előjele pozitiv a meglévő adatok alapján, akkor az ösz-szes további paraméter értékét olyannak tételezzük fel, hogy hozzájuk negativ sulyok tartozzanak. Ha eközben X előjelet vált, akkor még szükség van további mérésekre, ha viszont nem, akkor azok eredményétől függetlenül dönthetünk, asze-rint, hogy X pozitiv vagy negativ előjelű volt-e. A serum amylase esetén vizsgálva a leállitási szabály hasznossá-gát, azt kaptuk, hogy a normál control csoportban összesen 101, a chronikus pancreatises csoportban pedig 41 mérés elvégzése nélkül is az algoritmus ugyanazt az eredményt szolgáltatta volha. Ha még hozzá-vesszük, hogy 80 mérés eleve hiányzott, akkor azt mondhatjuk, hogy át-lagosan páciensenként 2.67 vizsgálatot spórolhatunk meg, 100 emberre kivetitve, a szükséges 800 mérés helyett 533 is elegendő, ami jelentős "költségcsökkenést" eredményez. Az, hogy az időben később végzett vizsgálatok eredményei eseten-ként közömbösek a döntés szempontjából, nem jelenti azt, hogy azok di-agnosztikai értéke kisebb. Ha a beállitási szabály alkalmazása helyett egyszerűen minden páciensnél az utolsó vizsgálatokat elhagynánk, ez jelentősen csökken-tené a diagnosztikai pontosságot. - 223 -Következtetések Az elemzések alapján a fiziológiás ingert követő serum amylase és lipase aktivitás változásának vizsgálata hasznos kiegészitő mód-szer lehet a korai chronikus pancreatitis felismerésében. Gyakorlati szempontból fontos, hogy egy mindenütt elvégezhető próba-étel-g,J:imulust alkalmaz. Kivitelezésénél egyszerű, megbizható labora-tóriumi módszereket igényel, a betegre nem megterhelő. Az alkalmazott diagnosztikai eljárás más, hasonló problémák meg-oldásánál is eredményes lehet. 

A chronikus pancreatitis differenciál-diagnózisa próbaétkezés hatására bekövetkező serum amylase emelkedése alapján

http://acta.bibl.u-szeged.hu/46055/1/szamtech_orvost_koll_011_217-223.pdf

A chronikus pancreatitis differenciál-diagnózisa próbaétkezés hatására bekövetkező serum amylase emelkedése alapján

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

University of Szeged