Túri, Sándor

Hungarian

Túri Sándor

University of Szeged

Koponya trauma, gerincvelő-sérülés Dr. Túri Sándor Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermekegészségügyi Centrum Izolált koponya trauma Koponya/agy traumának nevezzük a lágyrészek, az agy- és arckopo-nya csontjainak és/vagy az intracranium, különösen az agyállomány sérülését. Elsődleges és másodlagos sérüléseket különböztetünk meg. Az elsődleges agyállomány- és érsérülés a traumával egyidejűleg alakul ki, és terápiásán nem befolyásolható. A másodlagos sérülés jellemzője, hogy az idegrendszeri traumát követő ischaemia, hypoxia, oedema következtében létrejövő szöveti károsodás csak órák-napok múltán alakul ki és korai megfelelő kezeléssel esetleg megelőzhető, ill. mérsékelhető. Koponyasérülések osztályozása o skalpsérülések. o koponyatörések, o állkapocs- és arcsérülések, o posttraumás hematomák o koponyasérülés késői következményei Tünetek, leletek Tudatzavar: a tudatzavar fokának megítélésében segítséget nyújt a részben életkorra adaptált Glasgow coma-skála. Vérzések (pápaszem haematoma, fül). Liquorcsorgás (orr, fül). Egyéb neurológiai zavarok (paresis, görcsök, pupilla-eltérések). Elégtelen spontán légzés, apnoe is felléphet. Instabil keringés, akár shock is kialakulhat (pl. „neurogén shock"). Koponyatörések Vonalas törés: a gyermekkori koponyatörések 20%-ában fordul elő. Leggyakrabban a parietalis, occipitalis és frontális csontokon keletkezik. Szövődményei: subgalealis hematoma, cephalhematoma (a lamina ex-terna és a periosteum között). 201 Impressziós koponyatörés: (az összes eset fele gyermekkorban fordul elö) leggyakoribb a parietalis és a frontális csonton, az intracranialis szövődmény műtéti indikáció lehet. Szövődményei: koponyaüri vérzés. Intracerebralis hematoma neurológiai károsodást okozhat. Fertőzéses szövődmény a korai ellátáskor 5%, 48 órán túli ellátás esetén gyakoribb. Epilepszia: cortex sérülés esetén várható. Bázis törés: a gyermekkori koponyasérülések 5%-ában fordul elő. Elülső scala törésre utal: anosmia, periorbitalis haematoma, orr-folyás, vérzés, liquor folyás, frontobasalis sérülések. Középső scala törés: haematotympanon, halláscsökkenés, facialis paresis, fülfolyás vagy vérzés, liquor folyás, laterobasalis törés. Izolált orbita tető sérülés: kisgyermekkorban keletkezhet. Glasgow coma-skála A pontozás a következők szerint történik: Szemnyitás 4 spontán 3 felszólításra 2 fájdalom ingerre 1 egyáltalán nem nyitja. Verbális válasz > 24 élethónap < 24 élethónap 5 érthető, orientált 5 fixál, tekintetével követ, nevet 4 zavart, összefüggéstelen, 4 bizonytalanul fixál és követ dezorientált tekintetével, nem a szituációnak megfelelően nevet, bizonytalanul ismer fel ismerős személyt 3 inadequat, teljesen értelmetlen 3 csak átmenetileg ébreszthető, nem eszik/iszik 2 érthetetlen hangokat ad 2 motoros nyugtalanság, de nem ébreszthető 1 nincs verbális válasz 1 mély coma, a környezettel semmi kapcsolat; vizuális, akusztikus, szenzoros ingerre nincs motoros ingerválasz. Motoros válasz 6 felszólításra azonnal reagál 5 a fájdalomingerre célzott elhárító mozgás 4 céltalan mozgások fájdalomingerre 3 fájdalomra flexió mind a négy végtagon 202 2 fájdalomra extenzió mind a négy végtagon (decerebrációs tartás) 1 fájdalomingerre nincs motoros válasz Az orvos teendői Az alapvető életműködések megítélése (tudatállapot, légzés, kerin-gés).Prioritást élvez az artériás hypotensio (idősebb gyermekben <90 Hgmm) és/vagy hypoxia (apnoe; cyanosis) elkerülése, ill. megszüntetése. Glasgow coma-skála <7 súlyos koponya-agyi sérülést jelent. Ilyenkor a beteg a szemét nem nyitja, nincs verbális reakció, és nincsenek fájdalom kiváltotta célzott mozgások. Azonnal orotrachealis intubálás. A tubus mérete megfelel az orrnyílás nagyságának. Koponya/agyállomány sérülés esetén intubációkor minden esetben gondolni kell a nyaki gerincoszlop sérülésének lehetőségére is; a fejet ne hajtsuk 10-15°-nál nagyobb mértékben hátra. Mélyen eszméletlen gyermek előzetes medikáció nélkül is intubál-ható. Szükség esetén conicotomia (cricothyroidotomia) végzendő, pl. sú-lyos arcsérülés (pl. Melker-féle sürgősségi cricothyrotomia szet 3,5 mm). Enyhe hyperventilációt létrehozó lélegeztetés Fi02 : 1,0. A lélegeztetés frekvenciája: iskoláskorúaknái 20/min, kis-gyermekeknél 24/min. PEEP 5 vizem. Perctérfogat: a normális egy-másfélszerese (a mellkas jól láthatóan mozog/emelkedik). (Megjegyzés: Legyünk óvatosak a hyperventilációval! 35 Hgmm alat-ti p C 0 2 már kóros lehet; az 5 vízcm-nél magasabb PEEP növelheti a koponyaüri nyomást!) Keringés stabilizálása Cél: az életkornak megfelelő vérnyomásértékek elérése (idősebb gyermekek artériás középnyomása >70-90 Hgmm, CVP: 5-15 vizem). Kezdetben: Volumen: az aktuális keringési viszonyoktól függően 5 -10-20 ml/kg Ringer-laktát, ill. fiziológiás NaCl + 10% glukóz, vagy 6% HAES®'. Amennyiben volumenadásra nincs változás és nem ismert a vérzés helye Dopamin cseppinfúzió (5-20 mg/kg/min). Orális gyomorszonda. 203 Fektetés: Stabil keringési viszonyok mellett a felső testfél 20-30°-ra feltámasztva. A fejet homokzsákkal középállásban fixálni. A nyaki gerincsérülés lehetőségére gondolni kell. Agyoedema profilaxisa Dexamethason 2 mg/kg iv. Görcsök esetén Diazepam 0,1-0,3 mg/kg iv. vagy Phénobarbital 15-20 mg/kg iv. Glasgow coma-skála > 7 a beteg legalább a szemét nyitja, fájdalom-ingerre célzottan védekezik. Vénás kanül behelyezése Fenntartó cseppszámú infúzió (pl. Ringer-laktát). Fektetés. Ha nem áll fenn a nyakcsigolyák sérülésének gyanúja, akkor a felső testfelet 20-30°-ra megemelve oldalra fektetés. Szoros megfi-gyelés (tudatállapot, légzés, keringés). Intubálás: légzészavar esetén. Ha súlyos arc-, nyak-, mellkas sérülés áll fenn. Ha a keringés instabil (systolés tensio a normális értéknél 20 Hgmm-rel alacsonyabb). A szállítás idejére a beteg biztonsága érdekében. Az intubáció során alkalmazott gyógyszerek: Atropin 0,01 mg/kg iv. Thiopental 3 -5 mg/kg iv. vagy Ketamin 1,0-2,0 mg/kg Ív. Diazepam, ill. midazolam 0,1 mg/kg iv. Izomrelaxánsok Succinylcholin 1,0-2,0 mg/kg iv. vagy Curare 0,1-0,2 mg/kg iv. Minden koponya-, agysérülést szenvedett gyermek kórházba szállitan-dó! A neurotraumatológiai ellátást is nyújtani tudó intézménybe történő szállítás szakképzett személyzettel történjen. 204 1. ábra. Impresszió« koponyatörés, acut epiduralis vérzés 2. ábra. Acut hátsó scala epiduralis vérzés 205 3. ábra . Acut subduralis haematoma, diffúz agyduzzadás 4. ábra . Temporalis focalis agycontusio 206 Gerincvelő-sérülés Gyermekkorban a gerincvelő-sérülések többsége közlekedési baleset, vagy magasból leesés következménye. Noha a gerincvelő- és a kopo-nya/agyi sérülések aránya ebben az életkorban csak kb. 1:100, de minden súlyosan sérült, különösen a koponya/agy sérült gyermeknél gondolni kell a nyaki gerincsérülés lehetőségére. A gerincsérült gyermekek mintegy 60%-a még napjainkban is meghal! A koponya/agy traumához hasonlóan a gerincvelő-sérülésnél is pri-mer (akut harántlaesio), vagy órák-napok után (csökkent perfúzió követ-keztében) kialakuló szekunder károsodás jön létre. A felnőtt és a gyermek gerincoszlopa anatómiai felépítésének és élettani működésének jelentős különbözősége következtében gyermekkorban a gerincsérülésnek jellem-ző klinikai formái fordulnak elő. Tünetek Csecsemőkorban és a 8 évnél fiatalabb gyermekekben az esetek többségében a nyaki gerinc C3 feletti szakasza; a 8-12 éves gyermekek-ben elsősorban a nyaki gerinc alsó szakasza, vagy a thoracolumbalis átmenet sérül. Spontán torokfájdalom. Nyomásérzékenység a nyak területén. Paresthesiák (égő érzés az ujjbegyeken és a tenyéren, süketség érzése) Érzéskiesések. Gyengeség/bénulás (pl. quadriplegia). A komplett laesio esetén végtagi reflexkiesés és csökkent izomtónus a laesio alatti területen; inkomplett laesióban a végtagokon élénk, saját hyperaktiv reflexek és pozitív Babinsky-tünet. Priapismus. Az idegrendszeri tünetek esetleg csak megkésve jelentkeznek (30 perc-4 nap). Kényszertartás (torticollis). Gerincoszlop megtöretése. Shock/bradycardia ("spinalis shock") T6 feletti komplett laesio esetén. A C5-től cranialisan bekövetkező sérüléskor kiesik a rekeszlégzés. Légzésbénulás. Az orvos teendői Kétség esetén, különösen, ha a koponya/agysérülést szenvedett gyer-mek eszméletlen és neurológiai kiesési tünetek észlelhetők, vagy a gyer-mek a nyakon, ill. a nyaki gerinc területén fellépő fájdalomról panasz-207 kodik, a beteget minden esetben úgy kell kezelni, mintha a gerinc nyaki szakasza sérült volna! Legfontosabb szabály: a gerincoszlop rögzítése! A nyaki gerincet és a fejet neutrális pozícióban kézzel folyamatosan rögzíteni kell. A nyaki gerinc szekunder torsiójának elkerülése. Ha a fejen bukósisak van, amíg kielégítő légzés észlelhető, a sisakot nem szabad eltávolítani. Az alapvető életműködések ellenőrzése: légzés, keringés, tudatálla-pot. Rövid neurológiai vizsgálat (pl. érzés és spontán mozgás a végta-gokban) Adott esetben folyamatos maszkos és ballonos lélegeztetés. Ha kell, légzési elégtelenség esetén a fej folyamatos manuális rögzí-tése mellett, kíméletes orotrachealis intubáció. 5. ábra. Denis I. kompressziós törések. 1/1: törés a frontális síkban, 1/2: felső első zárólemez törése, 1/3: alsó elülső zárólemez törése, 1/4: mindkét zárólemez törése Shockterápia Adott esetben újraélesztés. Figyelembe kell venni, hogy a motoros és szenzoros zavarban szen-vedő gyermeknél nehéz a mellkasi és a hasi sérülések felismerése. Ha a mozgatás elkerülhetetlen, akkor a gyermeket egyidejűleg több személy tálcafogással emelje fel, miközben egy másik személy enyhe húzással a fej neutrális pozícióját biztosítja. (C1-C3 sérülésekor a fejet nem szabad meghúzni). 208 A lehetőleg rázkódásmentes kórházba szállítás során a beteget kemény aljzaton laposan háton fektetjük, a fejet megbízhatóan fixáljuk (pl. ragtapaszcsíkkal, homokzsákkal, kézzel). Oradexon 2 mg/kg iv. 6. ábra. Denis II. robbanásos burst töressek. II/l: mindkét zárólemez többszörös fracturája, a tördarabok a spinális tér felé mozdulnak. II/2: a felső zárólemez törik a hátsó fal a spinális térbe nyomul. II/3: az alsó zárólemez törik és a hátsó fal alsó része a spinális térbe nyomul. II/4: kompressziós rotatios törés. II/5: kompressziós-lateralis flexiós törés 7. ábra. Denis III. Biztonsági öv, seat beit sérülések. III/l: change törés. III/2: discoligamentalis sérülés egy szinten, III/3: csont- és szalagsérülés két szinten. III/4: discoligamentalis sérülés két szinten 209 8. ábra. Denis IV. Dislocalt törések. IV/1: flexiós-rotatios dislocalt törés. IV/2: nyirásos dislocalt törés. IV/3: kisízületi törés. IV/4: disco-ligamentatis kisízületi luxatióval. IV/5: flexiós-distractiós dislocalt törés 1. táblázat. Az egyes izmok segmentalis innervációja Spinalis szegment Izom Funkció C3 - C5 diaphragma légzés C5 - C6 biceps brachii könyökízület flexió Cl- C8 triceps brachii könyökízület extensio C8 -Thl mély ujjhajlítók markolás, ökölzárás L2 - L4 quadriceps femoris térdízület extensio L4 - L5 tibialis anterior bokaízület dorsal flexió 210 

Koponya trauma, gerincvelő-sérülés

http://acta.bibl.u-szeged.hu/18978/1/tiszaparti_2008_201-210.pdf

Koponya trauma, gerincvelő-sérülés

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

University of Szeged