Kukla, Edit

Hungarian

Kukla Edit

University of Szeged

Thrombosisok képalkotó diagnosztikája Dr. Kukla Edit Euromedic Diagnostics Szeged Thrombosis bármelyik vénában, bármelyik életkorban kialakulhat. Kialakulásának hajlamosító tényezői jól ismertek. 1. ábra. Hajlamosító tényezők Végtagi thrombosis A végtagok thrombosisának típusos jelei - a hirtelen kialakuló vég-tagi duzzanat, a piros-livid elszíneződés, a végtag meleg tapintata - meg-könnyítik a betegség felismerését. Előfordulhat azonban, hogy a thrombo-sis jellegzetes klinikai jelei hiányoznak, pl. pulmonalis embolia hát-terében kell keresni a végtagi thrombust. Bizonyos esetekben thrombosis típusos klinikai tünetei mellett sem thrombus okozza az elváltozásokat, hanem nyirokkeringési zavar vagy erysipelas. Végtagi thrombosis klinikai gyanúja esetén választandó képalkotó diagnosztikai vizsgálómódszer a color Doppler ultrahang vizsgálat. Fontos, hogy minden esetben a szakma szabályai szerint, a vizsgálati technikai szabályokat betartva, megfelelő berendezést használva keressük a thrombosis direkt és indirekt jeleit. Vizsgálati feltételek: A biztos ultrahang diagnózishoz 5-10 MHz-es lineáris transducer és megfelelő érzékenységű color Doppler üzemmóddal 180 rendelkező készülék szükséges. Vastag végtagok vizsgálatához a 3,5 MHz-es vizsgálófej alkalmazandó. Vizsgálati technika A vizsgálatot B-módban kell kezdeni. B-képen a véna fala vékony, sima, könnyen elkülöníthető a vaskosabb falú artériáktól. Az erek lumene normális áramlási viszonyok mellett echomentes, de lassult áramlás mellett - főleg felületesen futó vénák esetében - az elmozduló vérsejtek-nek megfelelő, kis elmozduló reflexiók észlelhetők. Az áramlás jellege nyugalomban folyamatos, a légvételek következtében spontán fázisos (2. ábra). Az érlumen teljes átjárhatóságáról kompresszió alkalmazásával győződhetünk meg (3.^4. ábra). A transzducer merőleges állásában a bőrfelszínt óvatosan nyomva normális esetben a véna teljesen összenyomható. Amennyiben a lument (teljesen vagy részlegesen) thrombus tölti ki, az ér nem komprimálható maximálisan. 2. ábra. V. femoralis superficialis hosszmetszet -color Doppler: légzésfázisokra reagáló áramlás 3. ábra. Jobb oldali kép: v. brachialis Bal oldali kép: kompresszió 181 4. ábra. Jobb oldal: v. femoralis superficialis keresztmetszet Bal oldal: kompreszióra nem reagál A thrombus echogenitása a korától függően változik. A nagyon friss (hyperacut) thrombus lehet echodús, amely néhány órán belül teljesen echomentessé válhat (5. ábra). Ebben a stádiumban kompresziót nem alkalmazva a parciális thrombosis is rejtve maradhat (ha nem alkalmaz kompressziót és nem megfelelőek a color vizsgálati paraméterek!). A krónikussá váló thrombus egyre echodúsabbá és inhomogénné válik (6.-7. ábra). 5. ábra. V. femoralis oszlás -echomentes thrombus Az áramlás megítélése color Doppler üzemmódban történik. Normális esetben a colorjel az egész érlument kitölti, az áramlási görbén a légzésfázisoknak megfelelő ingadozás látható (8. ábra). Belégzésben az áramlás intenzívebbé válik - a levegő beszívásakor a mellkasi nyomás 182 csökken, szívóhatást fejt ki a vénás áramlásra. Kilégzéskor a mellkasi nyomás növekszik, a visszaáramlás lassul. 6. ábra. V. femoralis -echodússá váló thrombus 7. ábra. V. femoralis oszlás -krónikus thrombus S. ábra. V. axillaris hosszmetszet - érlument kitöltő szabályos áramlás A vénabillentyük épségéről provokációs próbák alkalmazásával győ-ződhetünk meg. Proximális provokáció során a transducertől proxi-málisan szorítjuk le a végtagot megakadályozva a szív felé történő 183 AXILLARY INVERT AC 31 áramlást. Jól záró billentyűk mellett megemelkedik az áramlás. Elégtelen vénabillentyűk visszafelé engedik a vért. Hasonlóan alkalmazható Valsal-va manőver is (9. ábra). 9. ábra. V. femoralis superficialis hosszmetszet -color Doppler: Valsalva manőver Distalis provokáció a szívtől távolabb eső vénák vizsgálatakor - láb-szárvénák, poplitea - jelent segítséget. A vizsgált érszakasztól distálisan leszorítva „meglökjük" a vért, így - átjárható erek esetén - a vizsgálófej magasságában hirtelen megnő az áramlási sebesség (augmentáció - 10. ábra). Thrombosis esetén ez a jelenség nem észlelhető. 10. ábra. V. Poplitea hosszmetszet - color Doppler: distalis kompresszió Thrombosis Az ultrahangvizsgálat célja a thrombosis kizárása ill. igazolása, proxi-mális kiterjedésének meghatározása. 184 Direkt jel: a thrombus ábrázolható akiszélesedett érlumenben, amely-ből sem color, sem Doppler jel nem nyerhető (11.-12. ábra). 11. ábra. V. femoralis communis thrombosis -hosszmetszet 12. ábra. V. femoralis communis thrombus -keresztmetszet Indirekt jel: a thrombustó! distálisan lassul az áramlás, teljesen folya-matossá válik, légzésfázisokra nem reagál (13. ábra). Distális kompresz-szióra nem észlelhető augmentáció. Igazolt thrombosis kontroll vizsgálata csak akut esetben szükséges a thrombus proximális terjedésének megítélésére (14. ábra). Ha proximális terjedés nem igazolható, ha a panaszok hosszabb ideje fennállnak vagy ha a klinikai jelek javulása észlelhető, további kontroll nem szükséges. A beteg tünetei általában hamarabb megszűnnek, ultrahang vizsgálattal csak később észlelhető az erek rekanalizációja. 185 INVERT AG fii 13. ábra. Krónikus thrombosis - folyamatos, légzésfázisokra nem reagáló áramlás 14. ábra. A thrombus proximalis vége A krónikus thrombosis jelei A col lateralis keringés kialakulásával (15. ábra) a lumenátmérő csökken, az ér részlegesen komprimáihatóvá válik. A fal mentén meg-jelenik az áramlás (16. ábra). Az érlumen rekanalizációja egyéntől függően változó ütemű és mértékű. A gyógyulás végső foka általában a thrombosis után fél- egy év múlva állapítható meg. 15. ábra. Krónikus thrombosis - kinyíló collateralisok 186 16. ábra. V. Brachialis hosszmetszet - perfériás áramlás Sinus thrombosis Az agyi vénás thrombosis tünetei változatosak, kezdetben jelleg-telenek, lassan és lappangva fejlődnek ki. A képalkotó diagnosztika szerepe a thrombus indirekt és direkt jeleinek ábrázolása. A natív és a kontrasztanyagos CT valószínűsíti a diagnózist, biztos igazolást a CT-venographia, az MR - MR-venographia, vagy, ha ez nem kivitelezhető, akkor az angiographia biztosítja. A változatos eltérések két csoportba sorolhatók: a direkt jelek - a vénás thrombus direkt ábrázolása; indirekt jelek - a vénás thrombosis következtében kialakuló eltéréseket mutatják az agyi parenchymában. Hajlamosító tényezők o Fokozott véralvadékonyság o A véna külső kompressziója o Tumor invázió o Környező régiók gyulladása - Mastoiditis, sinusitis - Az arc- és a fogak gennyes folyamatai - Meningitis, encephalitis - Sepsis o Lassult áramlás a sinusban o Dehydratio o Terhesség, szülés, szülési trauma o Direkt trauma Klinikai jelek o Lappangva fejlődnek ki o Kezdetben jellegtelenek - Tenziós jellegű fejfájás, reggel erősebb, fájdalom-csillapítókra nem reagál - Hányinger, hányás 187 o Később a thrombosis lokalizációjától függően változatosak o Hídvénák thrombosisa - Agykérgi tünetek: paresis és/vagy gnosticus zavarok o Paramedialis vénák thrombosisa - Paraparesis, akinesis, incontinentia o V. cerebri interna thrombosisa - Diencephalon károsodás: tudatzavar - Leszálló pályák ödémája: súlyos bénulás o Sinus petrosus superior thrombosisa - Kisagyi tünetek o Sinus sagittalis + radier vénák thrombosisa - Agykérgi tünetek: fokalis/fokalisan induló generali-zálódó epilepsiás rohamok - Generalizált nagyroham vagy status epilepticus lehet az első tünet is CT vizsgálat - direkt jelek Natív vizsgálatnál a hyperdenz vérrög - „cord" jel - látható lehet (az esetek 10%-ában ábrázolódik). Intravénás kontrasztanyag adás után kimutatható az „üres delta" jel („empty delta sign") - a sinust kitöltő thrombus körül a kontrasztanyag feldúsul. Ez a jel gyakran csak két-három nappal a véna elzáródása után jelentkezik, (az esetek 20%-ában észlelhető). Bizonytalan eredményű natív és kontrasztanyagos CT vizsgálat esetében biztos diagnózist szolgáltathat a CT-venographia (17. ábra). 17. ábra: CT-venographia - sinus sagittalis superior -sinus rectus thrombosis 188 CT vizsgálat - indirekt jelek Agyi oedema (18. ábra) - a subcorticalis fehérállomány csökkent denzitása, komprimált kamrarendszer, a gyrusok-sulcusok elsimulása, a cortical is és a fehérállomány határának elmosódása. Vénás infarctus (19. ábra) - gyakrabban vérzéses, amely jellegzetesen cortico-subcorticalis, kétoldali és multifocalis; nem vérzéses infarctus cortico-subcorticalisan csökkent denzitású terület, amelyen belül kont-rasztanyag adása után nodularis subcorticalis kontraszthalmozás látható. 18. ábra. CT - oedema 19. ábra: CT- Vérzéses infarctus MR1 vizsgálat A véráramlás vizsgálatának noninvazív módja, alkalmas az agyi erek thrombosisának kimutatására. Az elzáródott erek lumenében kóros jelintenzitás - TI és T2 súlyozott szekvenciában magas - jelenik meg (20. ábra). A sinusban lévő magas jelintenzitás csak akkor tekinthető kóros-nak, ha legalább kétféle vizsgálati síkban ábrázolódik. Buktatók: áramlási műtermékek is okozhatnak thrombosishoz hasonló magas jelintenzitást, az első napokban a thrombus csökkent jelintenzitású lehet minden szekvenciában. Az MR-venographia az elzáródott sinusban egyértelműen kimutatja az áramlás hiányát. A módszer korlátait jelenti a beteg nyugtalansága az 189 akut stádiumban, amely lehetetlenné teszi a vizsgálat kivitelezését, valamint az érintett véna kis átmérője. 20. ábra: MR-sinusthrombosis 190 

Thrombosisok képalkotó diagnosztikája

http://acta.bibl.u-szeged.hu/18946/1/tiszaparti_2007_180-190.pdf

Thrombosisok képalkotó diagnosztikája

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

University of Szeged