Eich, P

Eich-Höchli, D

ZORA

Zurich Open Repository and ArchiveUniversity of ZurichMain LibraryWinterthurerstr. 190CH-8057 Zurichwww.zora.uzh.chYear: 2004Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung beiErwachsenen. Trotz guter BehandlungsmöglichkeitenunterdiagnostiziertEich-Höchli, D; Eich, PEich-Höchli, D; Eich, P (2004). Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung bei Erwachsenen. Trotz guterBehandlungsmöglichkeiten unterdiagnostiziert. Schweizer Zeitschrift für Psychiatrie &amp; Neurologie,(2):17-21.Postprint available at:http://www.zora.uzh.chPosted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich.http://www.zora.uzh.chOriginally published at:Eich-Höchli, D; Eich, P (2004). Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung bei Erwachsenen. Trotz guterBehandlungsmöglichkeiten unterdiagnostiziert. Schweizer Zeitschrift für Psychiatrie &amp; Neurologie,(2):17-21.Eich-Höchli, D; Eich, P (2004). Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung bei Erwachsenen. Trotz guterBehandlungsmöglichkeiten unterdiagnostiziert. Schweizer Zeitschrift für Psychiatrie &amp; Neurologie,(2):17-21.Postprint available at:http://www.zora.uzh.chPosted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich.http://www.zora.uzh.chOriginally published at:Eich-Höchli, D; Eich, P (2004). Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung bei Erwachsenen. Trotz guterBehandlungsmöglichkeiten unterdiagnostiziert. Schweizer Zeitschrift für Psychiatrie &amp; Neurologie,(2):17-21.Übersicht17Psychiatrie 2•2004ADHD im Erwachsenenalter ist mit4 Prozent Betroffenen eine häufigeStörung. Biologische, insbesonderegenetische Faktoren werden heute alsUrsache für die Störung angenommen.Deshalb überrascht es nicht, dass inADHD-Familien meist mehrere Ange-hörige betroffen sind. Eine sorgfältigeAbklärung und Diagnostik sind wich-tig, weil so die krank-heitsbedingten, zumTeil beträchtlichenpsychischen und so-zialen Beeinträch-tigungen vermiedenoder vermindert wer-den können. ADHDist ein Risikofaktorfür eine grössere Zahl komorbider psy-chischer Störungen. ADHD lässt sichheute gut pharmakologisch behandeln.Seit Heinrich Hoffmann (1847) in «Der Struwwel-peter» die Geschichte vom Zappelphilipp veröf-fentlichte, sind mehr als 150 Jahre vergangen.Mittlerweile ist dieser Zappelphilipp erwachsen gewor-den, allerdings ohne dass alle seine Symptome aus-gewachsen wären. Sein Leiden wurde 1981 als Stö-rungsbild im Erwachsenenalter von Paul Wenderbeschrieben und hat 1987 im amerikanischen Diagnose-System (DSM III-R) Einlass gefunden. Bei uns ist es nochnicht so weit, da ICD-10 diese Diagnose im Erwachsenen-alter nicht berücksichtigt.Publizität der Erkrankung steigtDie Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (Attentiondeficit/hyperactivity disorder = ADHD) wird im deutsch-sprachigen Raum auch als ADHS (Aufmerksamkeits-defizit/Hyperaktivitäts-Störung) bezeichnet. Sie wird heuteals ein chronisches Zu-standsbild verstanden, wel-ches im Erwachsenenalterbestehen bleibt. Dank derAufklärungsarbeit einigerFachkollegen ist es in denletzten Jahren auch in derSchweiz zu einer Sensibi-lisierung bei den Erwach-senen-Psychiatern für dieseStörung gekommen. Aller-dings wird dieses Störungs-bild im Erwachsenenalterweiterhin unterdiagnosti-ziert. Dies ist eine bedauer-liche Tatsache, denn eineangemessene Behandlungkann Betroffenen oft fürden Alltag helfen.Es fällt auf, dass in letzter Zeit ADHD in den Medien ver-mehrt Publizität gewinnt, sei es in Form eines Artikelsüber das Störungsbild selbst oder als kleiner Zusatzeingebaut in Beiträge zum Gesundheitskult (NZZ und«Facts», 2004). Daneben wird auch Methylphenidat (Rita-lin®), seit 1954 in der Schweiz zugelassen, in diversenPublikationen kontrovers diskutiert. Meist wird es alspotenzielles Suchtmittel dargestellt, und nicht als Be-standteil einer «multimodalen Behandlung» einer kom-plexen Störung genannt.Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörungbei ErwachsenenTrotz guter Behandlungsmöglichkeiten unterdiagnostiziertDominique Eich-Höchli und Philipp EichS«Ob der Philipp heute still wohl bei Tische sitzen will?»Übersicht18Psychiatrie 2•2004Symptome im Alter anders als bei KindernADHD betrifft zwischen 4 und 12 Prozent der Schulkin-der und etwa 4 Prozent der Erwachsenen. Bei Kindernmanifestieren sich die Kernsymptome des Störungsbildes(Hyperaktivität, Impulsivität und Unaufmerksamkeit) imGegensatz zu Erwachsenen teils auf unterschiedliche Artund Weise.Die Hyperaktivität wird mit zunehmendem Alter wenigersichtbar. Die erwachsenen ADHD-Patienten sind keineZappelphilipps mehr, sondern empfinden eine innereUnruhe. Sie wirken oft ruhelos, können «Workaholics»werden oder sind unfähig, sich zu entspannen. Sie be-klagen sich auch darüber, dass sie zu viel reden oder ein-fach mit Kommentaren in Diskussionen hereinplatzen.Im sozialen Umfeld und an der Arbeit können sie wegendiesem Verhalten störend sein.Die Impulsivität bei erwachsenen Patienten kann sichähnlich wie im Kindesalter äussern: mit Reden imSchwall (welcher nicht gebremst werden kann) und ingrosser Ungeduld. In Studien konnte gezeigt werden, dassPersonen mit ADHD, im Vergleich zu Personen ohne,häufiger die Arbeitsstelle wechseln und zu mehr Unfäl-len neigen. Sie haben ebenfalls eine höhere Scheidungs-rate. Sie rauchen mehr, haben insgesamt eine höhereTendenz zu Substanzabhängigkeit und auch zu Überge-wicht. Dass diese Verhaltensstörungen zu ernsten medizi-nischen Konsequenzen führen können, überrascht nicht.Die Störung im Aufmerksamkeitsbereich betrifft Kinderund Erwachsene im gleichen Masse. Es ist bekannt, dassintelligente ADHD-Kinder (früher POS-Kinder genannt)verglichen mit solchen ohne Aufmerksamkeitsstörun-gen, schlechtere schulische Leistungen zeigen, die Aus-bildung öfter abbrechen und in der beruflichen Entwick-lung deutlich beeinträchtigt sind. Im Erwachsenenalterbleiben die gleichen Schwierigkeiten bestehen. So ge-lingt es Betroffenen oftmals nicht, aus der abgeschlosse-nen Ausbildung Nutzen zu ziehen, sich zu fokussieren,etwas zu planen, zu organisierten, eine Aufgabe ohneDruck von aussen zu beenden. Sie scheinen im Vergleichzu nicht Betroffenen langsamer zu arbeiten, sind unzu-verlässiger im Alltag (säumiges Bezahlen von Rechnun-gen, Verlegen von Schlüsseln, Nicht-Einhalten von Ab-machungen und Ähnliches). Für viele ADHD-Patientenist es nicht möglich, gleichzeitig zwei und mehr Aufga-ben zu erledigen oder an einer Aufgabe dran zu bleiben,wenn sie durch andere Einflüsse aus der Umgebungabgelenkt werden.Die Diagnose wird oft nicht gestelltImmer wieder kommt es vor, dass erwachsene Betrof-fene ihr Leiden erst verstehen und sich damit auseinan-der setzen, wenn bei ihren Kindern die Diagnose ADHDgestellt wurde. Sie erkennen sich in den Symptomen ih-rer Kinder wieder. Im Gegensatz zu den Kindern suchendie Erwachsenen selber eine Abklärung und Behand-lung, denn sie realisieren, dass sie durch ähnlicheSchwierigkeiten im Alltag eingeschränkt sind und so ihreKinder nicht führen können. Ihre Schwierigkeiten wer-den im Alltag über Jahre hinweg beispielsweise als feh-lende Motivation oder mangelnde Intelligenz ausgelegt,was umso bedauerlicher ist, weil die angemessene Be-handlung zu einer dramatischen Verbesserung dieserSchwierigkeiten in verschiedenen Bereichen führenkann. Gelegentlich besteht die Schwierigkeit darin, dasssie in ihrem Alltag doch nichts verändern wollen unddeswegen nicht bereit sind, die Therapieempfehlungenumzusetzen.DiagnosekriterienZumindest seit dem illustrativen «Struwwelpeter» vonH. Hoffmann ist es ins gesellschaftliche Bewusstsein ge-drungen, dass es Verhaltensstörungen bei Kindern,Tabelle 1:Historischer Abriss der ADHD-NomenklaturICD DSMICD-8 (1974) DSM-III (1980)Hyperkinetisches Syndrom der Kindheit (308.3) ADD = Attention-Deficit-Disorder (314)ICD-9 (1979) DSM-III-R (1987)Hyperkinetisches Syndrom des Kindesalters (314) ADHD = Attention-Deficit-Hyperactivity-Disorder (314.01)mit Entwicklungsrückstand/mit Störung des 8/14 KriterienSozialverhaltens Schweregrad: leicht/mittel/schwerAusschlusskriterien: AutismusICD-10 (1991) DSM-IV (1994)HKS = Hyperkinetische Störung (F90) ADHD = Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (314)ADHS (F90.0) Kriterien: 6/9 + 6/9Unaufmerksamkeit (6/9); Überaktivität (3/5); Impulsivität (1/4) Mischtypus/unaufmerksamer Typus/hyperaktiv-impulsiverTypus/teilremittiertÜbersicht19Psychiatrie 2•2004gehäuft bei Knaben, gibt: Zappelphilipp, Hans Guck-in-die-Luft und Friederich, der Wüterich. Bekannt warauch, dass ein Teil dieser Störungen sich im Verlauf derAdoleszenz abschwächt und «auswächst». Dies galt insbe-sondere für das frühkindliche POS (psycho-organischesSyndrom), eine Diagnose, welche in der Schweiz sehrverbreitet war. Klar ist, dass ADHD ein Kontinuum ist mitverschiedenem Ausprägungsgrad, und dass entsprechendklare diagnostische Kriterien notwendig sind. Diese wur-den erstmals 1987 im amerikanischen DiagnosesystemDSM-III-R publiziert, wo auch der Begriff ADHD (Atten-tion deficit/hyperactivity disorder) geprägt wurde. Von14 Kriterien sollten mindestens 8 vorhanden sein. Dieverlangte Mindestdauer der Symptomatik beträgt sechsMonate. Weiter ist die Einteilung des Schweregrads inleicht, mittel oder schwer möglich. Schon damals wurdeerwähnt, dass die Störung bei etwa einem Drittel derKinder beziehungsweise Jugendlichen sich auch im Er-wachsenenalter manifestieren kann. Im multiaxialenDSM-III-R-System erscheint die Diagnose ADHD als derAchse II zugehörig.Die Sicht von ICD-10 ist bis heute grundsätzlich anders.In ICD-8 war die Rede vom hyperkinetischen Syndromder Kindheit, wobei die Hyperaktivität als Diagnosekrite-rium im Vordergrund stand. In ICD-9 (1979) wurde dieStörung als «hyperkinetisches Syndrom des Kindesalters»diagnostisch erfasst, wobei weiter berücksichtigt werdenkonnte, ob das Kind einen Entwicklungsrückstand bezie-hungsweise eine Störung des Sozialverhaltens aufwies.In ICD-10 (1991) wird ADHD als ADHS (Aufmerksamkeits-defizit-Hyperaktivitätsstörung/F90.0) bezeichnet. Tabelle 1stellt einen historischen Abriss der ADHD-Nomenklaturzwischen amerikanischer und WHO-Diagnostik dar. Inder neuesten Auflage des amerikanischen Diagnose-systems (DSM-IV) von 1994 wurde ADHD in drei Typenaufgeteilt: Mischtypus mit Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyper-aktivitätsanteilen vorwiegend unaufmerksamer Typus vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Typus.Die Mindestdauer der Symptomatik beträgt ebenfallssechs Monate, die Liste der möglichen Symptome istlänger und umfasst insgesamt 18 Kriterien. Für Jugend-liche oder Erwachsene, welche aktuell nicht mehr alleKriterien erfüllen, kann die Störung als teilremittiertkodiert werden. Im Gegensatz zu DSM-III-R erscheint dieStörung hier als Achse-I-Diagnose. Festzuhalten ist,dass diese Diagnosekriterien sich auf das Kindes- undJugendalter beziehen. Aufgrund der unterschiedlichenDiagnosekriterien von ICD und DSM und auch innerhalbder verschiedenen Auflagen des amerikanischen Systemsselbst wird verständlich, weshalb die Prävalenzzahlen inden epidemiologischen Studien erheblich streuen.Im Erwachsenenalter erfolgte die diagnostische Beschrei-bung erst später. Daran we-sentlich beteiligt war PaulWender von der Utah Uni-versity in Salt Lake City. ImJahr 1995 publizierte er alsLeitsymptome für adultesADHD sieben Kriterien (Ta-belle 2).ADHD im Erwachsenenalterist in erster Linie eine klini-sche Diagnose. Bei der Ab-klärung sind die Leitsym-ptome von P. Wender nachwie vor sehr hilfreich. Zu-sätzlich muss die Anamnesemit Vorkommen von ADHD-Symptomen schon in derKindheit (vor dem 7. Lebensjahr) berücksichtigt werden,auch wenn damals die Diagnose nicht gestellt wurde.Wenn möglich sollte eine Fremdanamnese (Eltern, Ge-schwister, enge Freunde) erhoben werden.Zur Zeit haben sich folgende ADHD-Screening-Tests fürErwachsene bewährt: ADHS-SB und WURS (WURS-k),beide auf Deutsch übersetzt und validiert. Weitere Frage-bogen sind in Übersetzung begriffen. TestpsychologischeUntersuchungen können die diagnostische Sicherheit er-höhen. Hierzu muss kritisch angemerkt werden, dass er-wachsene Betroffene zwar aus den DSM-Kriterien heraus-wachsen können, aber nicht unbedingt aus der Störung.KomorbiditätenADHD hat im Weiteren auch im Erwachsenenalter einehohe Komorbiditätsrate (≥ 50%). Auf die Komorbiditätenim Kindes- und Jugendalter wird in dieser Arbeit nichteingegangen. Im Erwachsenenalter sind die häufigstenkomorbiden psychischen Störungen die affektiven undAngst-Störungen sowie Abhängigkeits- und Persönlich-keits-Störungen (Tabelle 3).Tabelle 2:Adultes ADHD(Leitsymptome nach P. Wender)1. Aufmerksamkeitsstörung2. Motorische Hyperaktivität3. Affektlabilität4. Desorganisation in Verhaltenund Aktivitäten5. Mangelhafte Affektkontrolle(Wutausbrüche)6. Impulsivität(Dazwischenreden)7. Emotionale ÜberreaktionenTabelle 3:Komorbiditäten von Erwachsenen mit ADHDkeine andere psychiatrische Störung 50%Alkoholabhängigkeit/-abusus 32–53%Cannabisabusus 21%Kokain und/oder andere Stimulanzien 11%Angststörung (GAD) 24–43%depressive Störungen 16–31% (12%)antisoziale Persönlichkeitsstörung 18–28%andere Persönlichkeitsstörung 5–19% (8%)Verhaftungen (1 x oder mehr)* 36–52% (20%)Suizid (Unfalltod in den letzten 3 Jahren)* 5%*als Folge(n)Übersicht20Psychiatrie 2•2004RemissionsformenIm Hinblick auf die Beurteilung des Therapieerfolges hatsich eine Aufstellung von P. Keck zu den Formen derRemission im klinischen Alltag sehr bewährt (Tabelle 4).Er unterscheidet syndromale Remission von «Subthresh-old»-Remission und funktioneller Remission. Unter demBegriff «subthreshold» wird ein «Unterschwellen»-Syn-drom verstanden, bei dem residuelle Symptome beste-hen bleiben.Biologische GrundlagenMehrere Forschungsrichtungen mit bildgebenden Ver-fahren zeigen konsistent eine verminderte Aktivität inden frontalen Hirnregionen als biologisches Substrat fürADHD. Das Frontalhirn ist verantwortlich für die Auf-merksamkeit und das Arbeitsgedächtnis. Trotzdem sinddiese Messungen bis heute zu wenig sensitiv und spezi-fisch, um in der Diagnostik von ADHD Anwendung zufinden.Familien-, Zwillings- und Adoptionsstudien legen gene-tische Grundlagen für die Störung nahe. Zwillingsstu-dien zeigen eine Konkordanz von 70 Prozent für ADHD,was derjenigen bei Schizophrenie beziehungsweise bi-polaren Störungen entspricht. Genetische Varianten imZusammenhang mit der dopaminergen und adrenergenNeurotransmission können die Disposition für ADHD er-höhen, was in Studien ebenfalls gezeigt wurde.Dass ADHD-Personen mehr rauchen als nicht Betroffene,unterstützt diese Annahme. Nikotin stimuliert die Dop-aminausschüttung. Psychostimulanzien wie Methylphe-nidat haben ebenfalls eine aktivierende Wirkung auf denDopamin-Stoffwechsel. Sie sind am effektivsten, werdenam meisten verordnet und sind am besten untersucht inder Behandlung von ADHD.Ob ADHD bei Erwachsenenbehandelt werden soll, hängt vomGrad der Beeinträchtigung undvom subjektiven Leiden ab.Therapeutische MöglichkeitenAus der Diagnose von ADHD bei Erwachse-nen leitet sich noch keine direkte Behand-lungsnotwendigkeit beziehungsweise einespezifische Behandlungsart ab. Ob behan-delt werden soll, hängt vom Grad derBeeinträchtigung in verschiedenen Lebens-bereichen und vom subjektiven Leiden ab.Im Vordergrund steht heute der multimodaleoder integrative Ansatz, welcher nebeneiner medikamentösen Behandlung Psychoedukation,kognitiv-verhaltenstherapeutische Elemente, Coachingund Sozialberatung umfasst. Vor allem die ausführlicheInformation der Patienten und gegebenenfalls ihrer An-gehörigen über das Störungsbild unter Berücksichtigungvon mitgebrachten oder empfohlenen Broschüren, Rat-gebern oder Büchern ist wichtig (von K. Conners als«Bibliotherapie» bezeichnet). Tabelle 5 listet die bewähr-testen Therapieansätze auf.Bezüglich Pharmakotherapie sind die Substanzen derersten Wahl in der Schweiz Stimulanzien wie Methyl-phenidat (Ritalin®, Ritalin SR®, Ritalin LA® und Concerta®)sowie Dextroamphetamin (Dexamine®). Hierzu gibt esverschiedene Studien zur Anwendung im Kindesalter. ImErwachsenenalter werden die gleichen Substanzen (off-label use) unter den gleichen Anwendungsbedingungenverordnet. Die Voraussetzungen für eine pharmakolo-gische Behandlung sind exemplarisch von Dr. J. Krausezusammenstellt worden (Tabelle 6).Auch heute ist es noch häufig und paradoxerweise so,dass die betroffenen Patienten ihre Ärzte von der Ver-schreibung eines effektiven Medikamentes (beispielsweiseMethylphenidat) überzeugen müssen. Die Response-Rate beträgt bei Erwachsenen (wie auch im Kindesalter)Tabelle 5:Therapeutische Ansätze Psychotherapeutische Ansätze– ausführliche Information über das Störungsbild im Sinne derPsychoedukation (bzw. Bibliotherapie nach K. Conners)– kognitive Therapie– Coaching (Selbstorganisation)– Paartherapie  Sozialtherapeutische Ansätze– Berufsberatung– Schuldensanierung Medikamentöse Ansätze– Psychostimulanzien (Methylphenidat, Amphetamin)– Antidepressiva (SNRI/SSRI/Trizyklika)– andere (Alpha-Blocker, Moodstabilizer, atypische Antipsychotika)Tabelle 4:Formen der Remission(P. Keck et al, Am. J. Psychiatry, 1998)Syndromale Remission: Verlust des vollen diagnostischen StatusSubthreshold-Remission (~ Residuum): Verlust der meisten ADHD-SymptomeFunktionelle Remission: Verlust des diagnostischen Subthreshold-Statusmit funktioneller GenesungÜbersicht21Psychiatrie 2•2004hohe 70 bis 80 Prozent. Nach der Fachliteratur beträgtdie durchschnittliche Dosierung 1,1 mg Methylphenidatpro kg Körpergewicht und Tag (auf eine bis mehrereDosen verteilt). In der Einstellungsphase ist eine schritt-weise Aufdosierung wünschenswert. Eine begonneneTherapie sollte bis zum Eintritt einer Symptomverbesse-rung durch- und anschliessend weitergeführt werden.Nach klinischer Erfahrung und unter Berücksichtigungder Anamnese eines Patienten (oft lange Leidenszeit undkrankheitsbedingte berufliche/private Probleme) solltedie Dauer offen diskutiert werden. Vorsichtige Reduk-tionsversuche begleitet von einer regelmässigen Psycho-therapie, sind zu empfehlen.Die Entwicklung einer Abhängigkeitvon Stimulanzien wird in derGesellschaft und auch von Ärztekollegenhäufig überschätzt. Ein korrekt mitMethylphenidat behandelter Patient istruhiger, besonnener und so vorAbhängigkeiten besser geschützt alsunbehandelt.Vorkommen von Komorbiditäten wie Depression, Angst-oder Abhängigkeitsstörungen ist die Überweisung an ei-nen Psychiater sinnvoll. Gleiches gilt für komplexe phar-Hausärzte sind durchaus in der Lage, einen Erwachse-nen mit unproblematischem ADHD medikamentös wei-terzubehandeln. Eine Zusammenarbeit mit einem psych-iatrischen Fachkollegen ist sicher wünschenswert. Bei makologische Kombinationsbehandlungen. PD Dr. med. Dominique Eich-HöchliPsychiatrische Universitätsklinik ZürichDrop-InAsylstrasse 238032 ZürichTel. 01-253 80 00E-Mail: dominique.eich@puk.zh.chInteressenkonflikte: keineTabelle 6:Adultes ADHD: Therapieindikationen(nach J. Krause, Psycho 26, 2000) drohender Verlust des Arbeitsplatzes Angst, wegen innerer Unruhe verrückt zu werden tiefe Depression, extreme Antriebslosigkeit ständig gespannte Ärgerlichkeit, die zu gesellschaftlicherIsolation führt dauerhafte motorische Unruhe übermässiger Alkohol- und Nikotin- und/oderCannabiskonsum Verlust der Fähigkeit, das Alltagsleben zu organisieren Gefühl, allen Geräuschen ausgeliefert zu sein extreme Sensationslust, die zur Selbstgefährdung führt permanente Angst, keinen Durchblick mehr zu haben oderunter Abbruch der Konzentration zu leiden

Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung bei Erwachsenen. Trotz guter Behandlungsmöglichkeiten unterdiagnostiziert

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