Um den dauerhaften Erfolg einer kieferorthopädischen

Behandlung beim Jugendlichen zu gewährleisten,

werden

häufig Retainer in der Unterkieferfront geklebt.

Die Wahl des Retainer-Designs ist eine Gratwanderung

zwischen

dem Wunsch nach maximaler Stabilität und

der Sorge vor möglichen Nebenwirkungen und Komplikationen.

Bezüglich der Retentionsdauer gilt es, die Gefahr

des Rezidivs den eventuellen Folgen einer jahrelangen

Retention gegenüberzustellen

Patcas, R

ZORA

zahnarzt PraXIS    2010  | 6 S C H W E R P U N K T    Langzeitbetreuung nach kieferorthopädischer BehandlungWie viel Retention braucht  die Unterkieferfront?Raphael Patcas, ZürichUm den dauerhaften Erfolg einer kieferorthopädischen Behandlung beim Jugendlichen zu gewährleisten,  werden häufig Retainer in der Unterkieferfront geklebt. Die Wahl des Retainer-Designs ist eine Gratwanderung  zwischen dem Wunsch nach maximaler Stabilität und der Sorge vor möglichen Nebenwirkungen und Komplika-tionen. Bezüglich der Retentionsdauer gilt es, die Gefahr des Rezidivs den eventuellen Folgen einer jahrelangen Retention gegenüberzustellen. Eine der grössten herausforderungen in der Kieferorthopädie ist es, ein stabiles resultat zu erreichen. Dieses ziel ist indes gar nicht so einfach zu realisieren. Deshalb wurden über die Jah­re verschiedene ansätze formuliert, um in der kieferorthopä­dischen Behandlung die konzeptionellen Voraussetzungen für ein stabiles resultat zu schaffen. Gibt es einen Zusammenhang zwischen  Therapiewahl und Stabilität?So wurde durch angle gefordert, dass die zu erreichende  Okklusion perfekt verzahnt sein soll, um die Stabilität zu gewähr­leisten. andrews hingegen versprach sich erst nach Wachstums­ende und Entfernung der Weisheitszähne ein stabiles resultat. riedel suchte die Stabilität im Einhalten eines Interinzisalwinkels im normbereich und für zachrisson war das Wahren der Intereck­zahndistanz sakrosankt. zusammenfassend konstatiert Proffit, dass ein stabiles Behandlungsresultat für die meisten Kieferor­thopäden ein Mythos bleibt.angesichts der tatsache, dass weder ein Behandlungskon­zept noch ein erreichtes Behandlungsresultat die Stabilität ga­rantieren können, wird die notwendigkeit deutlich, dass jede orthodontische zahnbewegung in ihrer Endlage zu retinieren ist. Spätere Engstände verhindernauch unbehandelte Fälle sind keineswegs stabil. nicht selten lässt sich auch beim Erwachsenen eine späte Engstandsbildung beobachten, auch wenn die Unterkieferfront im jugendlichen alter engstandsfrei war. Einer der Gründe dafür darf sicherlich in postpubertären Wachstumseffekten gesucht werden. Die anteriore Verlagerung des Oberkiefer­Komplexes stellt sich nämlich schon relativ früh nach dem pubertären Wachstumsschub ein, wogegen die Verla­gerung der Unterkiefer­Symphyse nach ventral noch einige Jah­re andauern kann. Dieses Phänomen zwingt die Unterkieferfront zu einer aus­gleichenden aufrichtung nach lingual, wodurch beim jungen Er­wachsenen ein Engstand entsteht resp. verstärkt wird. Dieses Phänomen wird von einigen autoren auch als tertiärer Engstand bezeichnet [7].◆ Abb. 1: Retainer mit rundem, geflochtenem Stahldraht ◆ Abb. 2: Retainer mit rundem, glattem StahldrahtFoto: G. Pedroli, zzM, Universität zürichFoto: Dr. r. Patcas. zzM, Universität zürichwww.medien­medizin.ch10 zahnarzt PraXIS    2010  | 6Deshalb ist die Frage berechtigt, ob  auch unbehandelte Fälle mit einem retainer versorgt werden sollten, um diesem prospek­tiven physiologischen Engstand entgegenzuwirken.Die beiden häufigsten Retainer-DesignsGrundsätzlich besteht die aufgabe des Unterkieferfrontretainers, die Intereckzahndistanz zu wahren und einer möglichen Engstandsentwicklung in der Front entgegenzuwirken. Dabei sind die zwei häufigsten Designs der geflochtene retainer und der retainer mit rigidem, starrem Draht. Der geflochtene retainer besteht aus geflochtenen oder verzwirnten dünnen runden Stahldrähten (Gesamtdurchmes­ser 0,0205 inch), und wird an jedem Front­zahn mit Kunststoff angeklebt (Abb. 1). Der rigide Eckzahnretainer besteht in der regel aus einem etwas dickeren, glatten Stahldraht (0,025–0,032 inch), der an seinen abgewinkel­ten, mit Sandstrahler angerauten Enden, nur an den Eckzähnen geklebt wird (Abb. 2). Bezüglich der Bonding­technik sei auf ei­nen ausgezeichneten klinischen Leitfaden von rogers und an­drews hingewiesen [6].Geflochtener versus rigider RetainerEs gibt eine Vielzahl von Studien, die die zwei retainer­Designs hinsichtlich ihrer auswirkungen auf das Parodont und die zahn­hartsubstanz sowie auf die Komplikationsrate und Misserfolge untersucht haben. Die wohl umfangreichste Studie ist die von artun und Ko­autoren [1]. In dieser arbeit wurden Patienten, die zuvor kiefer­orthopädisch behandelt worden waren und verschiedene retai­ner­Designs erhalten hatten, nach einer retentionszeit von drei Jahren klinisch untersucht. Dabei konnten die autoren nachwei­sen, dass die parodontalen Werte bei den beschriebenen De signs gleich ausfielen: Die Plaque­akkumulation war bei beiden re­tainer­Designs gleich. Beide Gruppen hatten keine vergrösserten Sondierungstiefen, und bei beiden fand sich keine einzige Karies in der Unterkieferfront. Eine leicht vermehrte zahnsteinakkumu­lation, die jedoch statistisch nicht signifikant war, konnte bei bei­den retainer­Designs beobachtet werden. relevante Unterschiede zeigten sich hingegen im Engstands­rezidiv und in der Komplikationsrate. In Bezug auf das Engstands­rezidiv war der geflochtene retainer dem rigiden retainer klar überlegen. Während beim rigiden Draht eine Engstandsentwick­lung von durchschnittlich 1,2 mm konstatiert werden musste, nahm der Engstand beim geflochtenen retainer während der dreijährigen retentionsphase nur minimal zu (Abb. 3). Was die Komplikationsrate betrifft, war der geflochtene re­tainer allerdings viel anfälliger als der rigide. annähernd jeder dritte geflochtene retainer musste im beobachteten zeitinter­vall repariert oder gar ersetzt werden (Abb. 4). Diese Komplika­tionsrate ist von weitreichender klinischer relevanz, denn einer­seits hat der Patient ein unbestrittenes anrecht auf eine gewisse Dauerhaftigkeit seines retentionsgeräts, andererseits steigert sich die reputation des zahnarzts zweifelsohne, wenn seine ge­klebten apparaturen weniger reparaturanfällig sind. rogers und andrews konnten nachweisen, dass beim rigi­den retainer die Komplikationsrate weiter massiv reduziert werden kann – einzig durch Einhalten eines strengen Klebepro­tokolls und durch die reduktion des Drahtdurchmessers [6]. Die Komplikationsrate in dieser Studie betrug 0,086% (ein Ver­lust bei 1164 konsekutiven Patienten). Stellt man diesem ein­drücklich tiefen Wert die tatsache gegenüber, dass beim ge­flochtenen retainer fast jeder dritte retainer im Laufe der zeit einer repa­ratur bedarf, wird recht deutlich, wie bedeutsam die Komplikationsrate ist. Eine weitere Beobachtung sollte beim geflochtenen retainer nicht uner­wähnt bleiben. Katsaros und Koautoren stellten in ihrer Studie fest, dass bei Ver­wendung des geflochtenen Drahts unerwartete nebenwir­kungen zu befürchten sind [3]. an den Frontzähnen und an den Eckzähnen konnten markante Kippungen festgestellt werden – und dies bei zähnen, die sowohl vor als auch nach der kiefer­orthopädischen Behandlung perfekt standen und die demnach Abb. 3 Rezidiv: Engstand nach 3 Jahren (mm)1,41,210,80,60,40,201,19 mm0,3 mmRigider Eckzahnretainer Geflochtener FrontretainerAbb. 4 Komplikationsrate über 3 Jahre (%)3025201510509,1%27,3 %Rigider Eckzahnretainer Geflochtener FrontretainerWerte entnommen aus [1]Werte entnommen aus [1]«Any fool can move teeth, but it takes a wise man to make them stay» (Hawley, 1920)    S C H W E R P U N K Tzahnarzt PraXIS    2010  | 6 11S C H W E R P U N K T    nur aufgrund der Verwendung des geflochtenen Drahts gekippt sind (Abb. 5a–c).Nur der rigide Drahtretainer sollte verwendet werdenWeil nun der geflochtene Draht eine signifikant erhöhte Verlust­ und Komplikationsrate mit sich bringt und zudem gelegentlich deutliche, parodontschädigende Kippungen von Einzelzähne verursachen kann, soll unserer Meinung nach nur der glatte, ri­gide Drahtretainer verwendet werden, auch wenn man dabei gelegentlich ein minimes Engstandsrezidiv hinnehmen muss. Besteht der begründete Verdacht, dass ein einzelner Front­zahn wegen seiner eindeutigen rotierten ausgangslage rezidiv gefährdet ist, kann dieser zahn (zusätzlich zu den Eckzähnen) am rigiden retainer angeklebt werden.Kann man ewig retinieren?Booth und Koautoren untersuchten Patienten, die mindestens 20 Jahre lang eine festsitzende  retention in der Unterkieferfront hatten (Median 25 Jahre; range 20–29 Jahre) [2]. Gingivazustand, zahnhartsubstanz und die Engstandsrezidivrate wurden unter­sucht und mit den Ergebnissen einer gleichaltrigen Kontroll­gruppe verglichen, die 20 Jahre zuvor auch kieferorthopädisch behandelt worden war, zum zeitpunkt der Studie jedoch keine retentionsgeräte trug. Beachtlich war die tatsache, dass von den Patienten mit re­tainer nur 2% einen Engstand von mehr als 2 mm entwickelten. Dagegen wiesen 86% der Patienten ohne retainer einen Engstand von mehr als 2 mm und 30% sogar einen Engstand von mehr als 5 mm auf (Abb. 6). Bei der retainer­Gruppe waren zudem weder eine signifikant erhöhte gingivale Entzündung in der Unterkieferfront zu beobachten, noch eine einzige Schmelz­läsion oder Karies an den Frontzähnen. In der Studie von Pandis und Koautoren wurden die Lang­zeiteffekte des retainers auf das Parodont und auf die Gingiva untersucht [5]. Die untersuchten Patienten hatten für mindes­tens neun Jahre einen retainer (Durchschnitt 9,65 Jahre; range 9–11 Jahre). Fotos: Dr. r. Patcas,  zzM, Uni zürich◆ Abb. 5a-c: Beispiel eines Retainers mit rundem geflochtenem Stahldraht mit den beschriebenen Nebenwirkungen: Nach fünf Jahren Reten-tion sind Kippungen der Frontzähne mit deutlichem parodontalen Schaden lingual erkennbar.a b cals Kontrollgruppe wurden Patienten gewählt, die erst kurz zuvor einen retainer erhalten hatten. Dabei wurde deutlich, dass trotz der fast zehnjährigen retention sowohl Plaque­ als auch Gingivaindexwert und Knochenniveau unverändert waren. Indessen waren der zahnsteinindex und die Sondierungstiefe  signifikant erhöht. In ihrer Diskussion relativieren die autoren der Studie diese signifikanten Unterschiede jedoch. Sie bewer­ten die statistisch signifikanten Veränderungen als klinisch nicht relevant und vermuten zudem, dass diese abweichungen nicht aufgrund der retention entstanden waren, sondern primär als alternserscheinung zu deuten sind, da die Kontrollgruppe rund zehn Jahre jünger war.Gemäss den geschilderten Beobachtungen scheint deshalb eine dauerhafte, festsitzende retention aus parodontologischer und kariologischer Sicht bedenkenlos umsetzbar.Der Retainer ist kein passives Gerätauch wenn der retainer bei gegebener akkuratesse geklebt wird und sich danach passiv verhält, verursacht der retainer als zusätzliches Element in seinem dynamischen Umfeld nicht sel­ten gewisse abweichungen. Da die Eckzähne in ihrer Stellung verblockt sind, ist bei einer Eckzahnführung mit erhöhter abrasion der Eckzahnspitzen zu rechnen [4]. ausserdem sollte die postpubertäre akzentuierung des Engstandes in der Unterkieferfront die nötige Beachtung  finden. Abb. 6 Engstandsrezidiv 20 Jahre nach KFO-Therapie (%)100%80%60%40%20%02%Mit Retainer30%56%Ohne Retainer? >5 mm? <2 mmWerte entnommen aus [2]    S C H W E R P U N K TWird die Intereckzahndistanz durch einen retainer entgegen dem physiologischen Geschehen in der Pubertät gewahrt, darf es nicht überraschen, wenn diese Engstandskomponente gege­benfalls anderswo in der Dentition auftaucht. rotierte Prämo­laren im Unterkiefer, kleine Lücken im Oberkiefer oder eine auf­richtung der Unterkieferfrontzähne bei gleichzeitiger Protrusion der Oberkieferfrontzähne können auf einen verhinderten Un­terkieferfrontengstands hindeuten, der sich nun in anderer Form äussert.Der autor möchte sich für die Durchsicht des Manuskripts und den wertvollen  Gedankenaustausch bei Oa Dr. Lukas Müller, zzM, Universität zürich bedanken. OA Dr. med. dent. Raphael PatcasKlinik für Kieferorthopädie und Kinderzahnmedizinzentrum für zahnmedizinUniversität zürichPlattenstrasse 11, 8032 zürichraphael.patcas@zzm.uzh.chLiteratur:1. artun J, et al.: a 3­year follow­up study of various types of orthodontic canine­to­canine retainers. Eur J Orthod 1997; 19(5): 501–509.2.  Booth Fa, et al.: twenty­year follow­up of patients with permanently bonded mandibular canine­to­canine retainers. am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 133(1): 70–76. FAZIT FÜR DIE PRAXIS◆ auch nach Wachstumsende und jahrelanger retention ist die Stabilität der Dentition nicht gewährleistet. Deshalb soll das Entfernen eines retainers wohl überdacht werden.◆ Der glatte, rigide Drahtretainer ist dem geflochtenen retai­ner bezüglich möglichen nebeneffekten und reparatur­anfälligkeit deutlich überlegen und deshalb vorzuziehen, auch wenn in einzelnen Fällen eine leichte Engstandszunah­me in Kauf genommen werden muss.◆ hinsichtlich Karies und Parodont bestehen nachweislich kei­ne Bedenken, einen retainer über 25 Jahre in der Unterkiefer­front geklebt zu lassen.◆ Ein retainer ist ein Gerät innerhalb eines dynamischen Ge­schehens. Der retainer bedarf deshalb einer (minimalen) zahnärztlichen Betreuung.3.  Katsaros C, et al.: Unexpected complications of bonded mandibular lingual reta­iners. am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 132(6): 838–841.4.  Kuijpers Ma, et al.: anterior tooth wear and retention type until 5 years after  orthodontic treatment. acta Odontol Scand 2009; 67(3): 176–181.5.  Pandis n, et al.: Long­term periodontal status of patients with mandibular lingual fixed retention. Eur J Orthod 2007; 29(5): 471–476.6.  rogers MB, andrews LJ: Dependable technique for bonding a 3x3 retainer. am J Orthod Dentofacial Orthop, 2004; 126: 231–233.7.  Stöckli PW, Ben­zur ED (hrsg.): zahnmedizin bei Kindern und Jugendlichen, 3. ausgabe, Georg thieme Verlag, 1994, S. 66.

Langzeitbetreuung nach kieferorthopädischer Behandlung. Wie viel Retention braucht die Unterkieferfront?

http://www.zora.uzh.ch/46486/1/Patcas_Zahnarzt_Praxis_2010_6_ZORA_2011_Feb_22.pdf

Langzeitbetreuung nach kieferorthopädischer Behandlung. Wie viel Retention braucht die Unterkieferfront?

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