In der Behandlung der überaktiven Blase im Praxisalltag spielen (Ko-)Medikation, Verhaltenstherapie und

Begleitkrankheiten der Patientin eine wichtige Rolle. Bei Therapieversagen gibt es oft Alternativen, die mit der Patientin frühzeitig zu diskutieren sind. Im Folgenden werden typische Fragen und häufige Konstellationen

im Praxisalltag erläutert

Betschart, C

Perucchini, D

ZORA

UPDAT E«Wie ist die OAB definiert?»Antwort: Seit dem Jahr 2002 wird die bisher als Reiz-blase oder Dranginkontinenz bekannte Erkrankungmit «overactive bladder» (OAB) oder auf Deutsch«hyperaktive Blase» umschrieben (1). Der Begriff«overactive bladder» ist ein symptomorientierter Zu-gang zu einem Krankheitsbild, das sich ■ durch plötzlich auftretenden Harndrang, der nurmit Mühe (overactive bladder dry) oder nicht un-terdrückt (overactive bladder wet) werden kann■ durch eine Zunahme der Toilettengänge (≥ 8 Mik-tionen/Tag)■ durch ein reduziertes Miktionsvolumen sowie■ als weiteres, aber nicht obligates Symptom durchNykturie zeigt. Bei einem Drittel der Frauen kommt es zum unge-wollten Urinverlust (overactive bladder wet).«Was versteht man unter Verhaltenstherapie beiOAB?»Antwort: Ziel der Verhaltenstherapie ist es, primärwieder Vertrauen in die Blase zu gewinnen und se-kundär Drangsymptome, Miktionsfrequenz und dieAnzahl der Inkontinenzepisoden zu verringern. DieVerhaltenstherapie basiert auf folgenden Grundpfei-lern:■ Lifestyle-Modifikation mit Empfehlungen bezüg-lich Gewichtsreduktion, Wahl der Getränke, Flüs-sigkeitsmenge, Reduktion des Nikotinkonsumsund regelmässige Stuhlentleerung.■ Blasentraining mit kontinuierlicher Verlängerungdes Miktionsintervalls um 15 Minuten/Woche (Ab-bildung 1), Entleerung der Blase nach der Uhr, ins-besondere bei terminaler Detrusorkontraktionoder kognitiver Beeinträchtigung.■ Beckenbodenphysiotherapie, die nicht nur beider Belastungsinkontinenz, sondern auch bei derOAB einen Benefit zeigt.«Welchen Erfolg dürfen die Patientinnen durchVerhaltensänderung erwarten?» Antwort: Mit Verhaltenstherapie kann man viel errei-chen! In der Untersuchung von Frau Burgio, bei der197 Frauen mit OAB in drei Gruppen – medikamen-töse Behandlung, Verhaltenstraining versus ohne Be-handlung – eingeteilt wurden, war der Erfolg unter Ver-haltenstherapie unter Studienbedingungen in einerausgewählten, sehr motivierten Gruppe grösser als derunter einem Anticholinergikum (Abbildung 2). Insbe-sondere war (ist) die Rückfallgefahr nach Verhaltens-therapie kleiner als nach anticholinerger Therapie (2). «Ist mehr trinken besser?»Antwort: Nein! Das lange Zeit propagierte «vieltrinken» kann die OAB verschlechtern. In der Studievon Hashim (3) führte eine Flüssigkeitsreduktion um25% zu einer Verminderung der Miktionsfrequenz(-23%), der Dranganfälle (-34%) und der Nykturie (-7%). 1500 ml Flüssigkeit bei normaler Wetterlageund mässiger körperlicher Tätigkeit ist in den mei-sten Fällen ausreichend für den Flüssigkeitshaushaltdes Körpers (4). Mehr trinken ist einzig bei Harn-Überaktive Blase:Management in der PraxisDiskussion häufiger Fragen im PraxisalltagIn der Behandlung der überaktiven Blase im Praxisalltag spielen (Ko-)Medikation, Verhaltenstherapie undBegleitkrankheiten der Patientin eine wichtige Rolle. Bei Therapieversagen gibt es oft Alternativen, diemit der Patientin frühzeitig zu diskutieren sind. Im Folgenden werden typische Fragen und häufige Kon-stellationen im Praxisalltag erläutert.CORNELIA BETSCHART, DANIELE PERUCCHINI26 GYNÄKOLOGIE 2/2010Abbildung 1: Blasentraining: in drei Schritten zum Ziel.wegsinfektionen während der Behand-lung und der Prophylaxe angezeigt. Beider Getränkewahl sind stilles Wasser undKräutertee den koffein- und kohlensäu-rehaltigen Getränken vorzuziehen.«Ist die lokale oder die systemischeHormontherapie bei der OAB zu bevor-zugen?»Antwort: Urogenitale Beschwerden las-sen sich durch eine Lokalbehandlung mitÖstriol verbessern und manchmal sogarheilen. Östriol, vaginal applizierbar alsCreme oder Ovulum, hat eine geringereBindungsaffinität am Östrogenrezeptorals beispielsweise das systemisch aufge-nommene Östradiol oder konjugierteÖstrogene (Tabletten oder Pflaster), dieihrerseits in der Osteoporoseprophylaxegünstige, für die Endometriums-proliferation aber auch unerwünschte Ef-fekte haben. In der Behandlung der OABwird deshalb das lokal anwendbareÖstriol bevorzugt. «Welches Anticholinergikum ist dasbeste?» Antwort: Alle Anticholinergika sind inder Wirkung vergleichbar und habenden höchsten Evidenzlevel (Grad A) inder Therapie der OAB (5). Wie die indivi-duelle Wirkung sein wird, kann nicht vor-hergesagt werden. Bei störender Mund-trockenheit, die unter Anticholinergika inrund 15 bis 20% auftritt, kann die perku-tane Anwendung von Oxybutynin erwo-gen werden. Bei ungenügender Wirkungkönnen Anticholinergika mit Dosiseska-lation wie Darifenacin, Oxybutynin oderSolifenacin, die individuell dosierbarsind, verordnet werden. «Gibt es Kontraindikationen für eine an-ticholinerge Therapie?»Antwort: Patientinnen mit nicht behan-deltem Engwinkelglaukom, Myastheniagravis, erhöhten Restharnmengen, ent-zündlichen Darmerkrankungen oderTachykardien dürfen keine Anticholiner-gika verabreicht werden. Als relativeKontraindikation gilt Obstipation.«Was darf von einem Anticholinergi-kum erwartet werden?»Antwort: Durchschnittlich nehmen dieInkontinenzepisoden um bis zu 70% ab,die Miktionen über 24 Stunden verrin-UPDAT Egern sich um 20 bis 30% und das Mik-tionsvolumen nimmt um 10 bis 30% zu.Miktionsvolumina von 150 ml im Mikti-onstagebuch, welche bei Patientinnenmit OAB häufig beobachtet werden,werden unter Anticholinergika um 20 bis40 ml zunehmen. «Warum beenden Patientinnen die The-rapie mit einem Anticholinergikum?»Antwort: In einer Befragung von über5000 Frauen, die die Therapie abgebro-chen haben, war der Grund bei 46% dieungenügende Wirkung. 25% haben aufein anderes Medikament gewechselt, 23%haben sich mit der OAB arrangiert undwünschten keine Therapie mehr. 21% hat-ten nicht tolerable Nebenwirkungen (6).«Wann soll bei ungenügender Wir-kung die Dosis gesteigert werden?»Antwort: Obwohl auch nach 4 WochenAnticholinergikaeinnahme eine leichteVerbesserung der OAB erwartet werdendarf, soll bei ungenügender Wirkungnach 2 bis 4 Wochen und nicht erst nach12 Wochen Therapie die Dosis erhöhtwerden. Die Nebenwirkungen werdenunter höherer Dosierung nur in leichtemMasse zunehmen. «Wann soll die anticholinerge Thera-pie wieder gestoppt werden? Odersoll sie ausgeschlichen werden?»Antwort: Hierzu gibt es unterschiedlicheMeinungen. Die OAB kann sich je nachLebensumständen und Bewältigungsres-sourcen verbessern oder verschlechtern.Bei stabiler Situation kann nach 12 Wo-chen Therapie in ausgewählten Fälleneine Dosisreduktion erwogen werden.Wenn nur Bedarf für ein Medikament inbestimmten Situationen besteht, kannein kurz wirksames Anticholinergikumverschrieben werden.  «Welche Optionen gibt es bei dertherapierefraktären OAB?»Antwort: Haben zwei verschiedeneAnticholinergika nicht den gewünschtenErfolg gebracht oder besteht eine Kon-traindikation für die medikamentöseTherapie, so bleibt als minimalinvasiveOption die Injektion von Botulinumtoxinin die Blase. Diese zeigte Erfolgsraten –Reduktion von Inkontinenzepisoden –von 67 bis 100% (7). Die meisten Patientinnen sprechen auchauf eine wiederholte Injektion von Botoxan. In der 6-Jahres-Analyse der ZürcherDaten betrug das Intervall zwischen derersten und der zweiten Botoxinjektiondurchschnittlich 12 Monate. Das Zeit-intervall nach der zweiten Injektion nahmbis zur dritten Injektion sogar um 3 Mo-nate auf 15 Monate zu (8). «Gibt es auch alternative Therapienbei der Reizblase?»Antwort: Alternative Heilmethoden sindbei Patientinnen mit OAB beliebt undkönnen bei entsprechendem Wunschjederzeit angewandt werden. Unter denalternativen Heilmethoden wird derPhytotherapie mit Bärentraubenblätter-,Goldrutenkraut- und Palmblätterteeoder deren Extrakten eine blasenrelaxie-rende Wirkung zugesprochen. Gold-rutenkrautextrakte bewirken in experi-mentellen Studien eine Hemmung dermuskarinrezeptorvermittelten Kontrak-tion von Urothelzellen im Tierversuch (9).Die Wirksamkeit ist aber nur beschränkterwiesen, sodass diese Therapien vor al-lem unterstützend zu gängigen Thera-pien ihre Verbreitung gefunden haben. Akupunktur über 4 Wochen (20 min./Woche) zeigte in der randomisiertenkontrollierten Studie von Emmons eineReduktion der Inkontinenzepisoden um59% (Effekt der Plazeboakupunktur 40%,durchgeführt an Akupunkturpunkten fürallgemeine Relaxation). Die zystotono-metrisch erfasste Blasenkapazität nahmbei den 74 Frauen, welche die Studievollendeten, um 13% zu (10). ■Abbildung 2: Reduktion der Inkontinenz-episoden nach achtwöchiger Behandlung.Dr. med. Cornelia BetschartE-Mail:cornelia.betschart@usz.ch PD Dr. med. Daniele PerucchiniE-Mail: perucchini@hin.ch Klinik für GynäkologieUniversitätsSpital ZürichFrauenklinikstrasse 108091 ZürichQuellen: 1. Abrams P, Cardozo L, et al.: The standardisation of termino-logy of lower urinary tract function: report from the Standardisa-tion Subcommittee of the International Continence Society.Neurourol Urodyn 2002; 21: 167–78.2. Burgio KL, Locher JL, et al.: Behavioural vs. drug treatmentfor urge urinary incontinence in older women: a randomized con-trolled trial. JAMA 1998; 280: 1995–2000.3. Hashim H, Abrams P: How should patients with an over-active bladder manipulate their fluid intake? BJU int 2008; 102:62–66.4. Negoianu D, Godfarb S: Just Add Water. J Am Soc Nephrol2008; 19: 1041–43.5. NICE Guidelines, www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG40fullguideline.pdf6. Benner JS, Nichol MB, et al.: Patient-reported reasons fordiscontinuing overactive bladder medication. BJU int. 2009 (12)Ahead of print.7. Schurch B: Botulinum toxin for the management of bladderdysfunction. Drugs 2006; 66(10): 1301–18.8. Schmid DM, Roy-Guggenbühl SG, et al.: The Zurich experi-ences including 6 years results of 200 cases treated with botuli-num. Europ Urol Suppl 2008; 7(3): 212.9. Borchert VE, Czyborra P, et al.: Extracts from Rhois aroma-tica and Solidaginis virgaurea inhibit rat and human bladder con-traction. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2004; 369(3):281–86.10. Emmons SL, Otto L: Acupuncture for overactive bladder, arandomized controlled trial. Obstet Gynecol 2005; 106(1):138–143.UPDAT E28 GYNÄKOLOGIE 2/2010Fallbeispiel: Frau S., 85 Jahre, NykturieWoran denken Sie bei einer 85-jährigen Patientin, die über neu aufgetretene Nykturieklagt? Im Miktionstagebuch nimmt sie rund die Hälfte der Flüssigkeit abends zu sich,inklusive ein Glas Rotwein und eine Tasse Kaffee. Urodynamisch zeigt sich eine hypo-kapazitive Blase (300 ml) mit einem inkontinenten Stressprofil. Klinisch fallen Knöchel-ödeme auf, im EKG wird ein alter Infarkt beschrieben. Sind Anticholinergika die ge-eignete Therapie?Antwort: Die Knöchelödeme sind das Leitsymptom für die Rechtsherzinsuffizienz, welche ur-sächlich für die Nykturie ist. Anticholinergika würden das Problem nur verschleiern. Bei Zu-bettgehen steigt der Druck im rechten Vorhof in horizontaler Lage, und es kommt zur Aus-schüttung von atrialem natriuretischem Peptid (ANP), welches zur nächtlichen Diurese führtund tagsüber für das verminderte Durstgefühl verantwortlich ist. Die Herzinsuffizienz kann la-borchemisch mit Bestimmung des proBNP (pro brain natriuretic peptide) untersucht werden.Nach Rücksprache mit dem Hausarzt kann der Patientin ein kurz wirksames Diuretikum re-zeptiert werden, welches sie am späteren Nachmittag einnehmen soll. Auch kann empfohlenwerden, zwei Drittel der täglichen Trinkmenge bis zum frühen Nachmittag aufzunehmen undnicht erst auf die Nacht. 

Überaktive Blase: Management in der Praxis

http://www.zora.uzh.ch/46143/1/3_Betschart_Gynaekologie_2.2010.pdf

Überaktive Blase: Management in der Praxis

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