Funk, J

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Z. prakt. Augenheilkd. 31: xx - xx (2010) 1Individualisierung  der chirurgischen Glaukomtherapie(Customized Glaucoma Surgery) Jens FunkUniv.-Augenklinik ZürichKomplikationsprofil immer noch an der Trabekulektomie gemessen. Unbestritten ist aber auch, dass die Tra-bekulektomie nicht in allen Fällen prob-lemlos verläuft: FilterkissenvernarbungNicht selten sieht man in der postope-rativen Phase Zeichen einer Vernarbung des Filterkissens (Abbildung 1), wie zum Beispiel Hyperämie mit Korkenzieherge-fässen, zystischer Abgrenzung, Druck-anstieg etc. Dies kann weitere Eingriffe oder zumindest ein „Needling“ erforder-lich machen. AderhautamotioEbenfalls relativ häufig (in zirka 10 % der Fälle) bildet sich postoperativ eine Ader-hautamotio aus (Abbildung 2). Meist ist 30 Jahre ZPA – Was mich bewegtGoldstandard mit Einschränkungen: Trabekulektomie (mit Mitomycin C)Seit vielen Jahren ist die Trabekulekto-mie der Goldstandard in der Glaukom-chirurgie. Häufig wird sie inzwischen mit Antibetaboliten, meist Mitomycin C, kombiniert. Alle anderen – speziell die neu eingeführten Operationstechniken – werden bezüglich Erfolgsquoten und Zusammenfassung: Die verschiedenen Varianten aus dem Spektrum der antiglaukomatösen Operationen sollten nicht als Konkurrenzverfahren angesehen werden, sondern als einander ergänzende Optionen. Sie geben uns die Möglichkeit, dem in-dividuellen Patienten die für ihn am besten geeignete Methode zu wählen. Dies ist weitaus sinnvoller, als wenn jeder von uns versuchen würde, die ihm speziell ans Herz gewachsene Ope-rationsmethode als „neuen Goldstandard“ zu propagieren. Z. prakt. Augenheilkd. 31: XX-XX (2010)Summary: There are numerous approaches in antiglaucoma surgery. This should not be considered as being a problem but rather as being a chance. It gives us the opportunity to find the optimal solution for each individual patient. We should no lon-ger try to propagate our own favourite technique as the overall goldstandard.Z. prakt. Augenheilkd. 31: XX-XX (2010)Abbildung 1: Abgegrenztes, hyperämisches Filterkissen mit Korken-ziehergefäßenAbbildung 2: Deutliche Aderhautamotio mit Hypotonie nach Trabe-kulektomie2 Z. prakt. Augenheilkd. 31: xx - xx (2010)J. Funk: Individualisierung der chirurgischen Glaukomtherapieren als in der medikamentös behandeln-den Gruppe. Der Unterschied hielt dabei mindestens 5 Jahre lang an. Beschleunigung  der KataraktentwicklungVerschiedene Studien, unter anderem die „Normal Tension Glaucoma Study“ (NTGS) konnten zeigen, dass nach Trabekulektomie die Entwicklung einer Katarakt am operierten Auge beschleu-nigt vorangeht. Um die Progredienz des Glaukoms zu stoppen, kann man dies durchaus tolerieren, da ein katarakt-ausbilden (Abbildung 5). Aber nicht nur in diesen sehr ausgeprägten, eher seltenen Fällen, sondern auch im Regelfall führt die Trabekulektomie zu Benetzungspro-blemen. In der „Collaborative Initial Glau-coma Treatment Study“ (CIGTS) wurden zwei Patientengruppen verglichen, von denen eine mittels Trabekulektomie ope-riert, die andere medikamentös einge-stellt war. Als ein Nebenergebnis stellte sich heraus, dass lokale Benetzungspro-bleme (Kratzen, Brennen, Tränen etc.) in der operativ behandelnden Gruppe we-sentlich häufiger und ausgeprägter wa-diese nur peripher gelegen und bildet sich spontan zurück. Gelegentlich kann, in ausgeprägten Fällen, eine Re-Opera-tion erforderlich werden mit Ablassung der subchorioidalen Flüssigkeit, Bulbus-tonisierung mittels Viskoelastikum o. ä.BenetzungsstörungenBei Überfiltration (Abbildung 3) oder bei bizarren und ausgeprägten Filterkissen (Abbildung 4) ist es offensichtlich, dass die Benetzung der Hornhaut nicht mehr normal sein kann. In solchen Situationen kann sich sogar eine echte Hornhautdelle Abbildung 3: Sehr weit ausladendes Sickerkissen mit Überfiltration Abbildung 4: Großes, bizarres Filterkissen, das sicher lokale Benet-zungstörungen auslöstAbbildung 5: Hornhautdellen bei prominentem, zu stark filtrierendem SickerkissenAbbildung 6: Sickerkisseninfektion mit drohender Endophthalmitis. Die Entzündung entsteht nicht selten erst Jahre nach dem Primär-eingriff. Z. prakt. Augenheilkd. 31: xx - xx (2010) 3J. Funk: Individualisierung der chirurgischen Glaukomtherapiedie Erfolgsquote betrug knapp 50% (Abbildung 8). Ein nachweisbarer Ge-webeschaden ist nach selektiver Laser-trabekuloplastik nicht sichtbar. Deshalb besteht die Hoffnung, dass sie (unter Umständen mehrfach) wiederholt wer-den kann. Studien, die dies praktisch belegen, stehen allerdings noch aus. Die selektive Lasertrabekuloplastik ist mei-ner Meinung nach immer dann eine gute Option, wenn trotz maximal tolerierter medikamentöser Therapie zum Errei-chen des Zieldrucks noch eine weitere Senkung um 3 bis 4 mmHg erforderlich ist. Sie kann gut auch dann versucht wer-den, wenn eine medikamentöse Therapie wahrscheinlich ausreichend wäre, aus Compliance- oder Verträglichkeitsgrün-den aber nicht durchführbar ist. Transsklerale Zyklophoto­koagulation: Zunehmend mehr  als primäre antiglaukomatöse Operation eingesetztDie transklerale Zyklophotokoagulation ist als Eingriff in „worst cases“ schon lan-ge akzeptiert. Sie wird inzwischen aller-Suche nach AlternativenWegen der oben genannten Nachteile einer Trabekulektomie ist es sicher auch weiterhin berechtigt, nach Alternativen zu suchen. Derzeit gibt es jedoch – zumin-dest nach meinen Kenntnisstand – keine Alternative, die „in jedem Fall“ besser ist als die Trabekulektomie und die somit die Trabekulektomie als Goldstandard ablösen könnte. Es gibt aber nicht wenige OP-Ver-fahren, deren Durchführung im individuel-len Einzelfall sinnvoller sein kann als die Trabekulektomie. Hinzu einige Beispiele: Selektive Lasertrabekuloplastik:Indiziert, wenn geringe  IOD­Senkung erforderlichDie selektive Lasertrabekuloplastik ist ein „kleiner“ Eingriff, der an einer Spaltlam-pe vorgenommen werden kann. Ernst-hafte Komplikationen gibt es praktisch nicht. Allerdings ist die drucksenken-de Wirkung nicht sehr stark. In einer eigenen prospektiven Studie fanden wir 9 Monate postoperativ eine Druck-senkung um zirka 20% (Abbildung 7), bedingter Sehverlust durch Operation wieder rückgängig gemacht werden kann. Allerdings bedeutet dies natürlich einen Zweiteingriff für die betroffenen Patienten. FilterkisseninfektionEine bakterielle Infektion des Filterkis-sens (Abbildung 6) ist zum Glück selten. Wenn sie jedoch auftritt – und das ist durchaus mehrere Jahre nach dem Pri-märeingriff noch möglich - dann kann sie sehr dramatisch verlaufen und sogar zum Verlust des Auges führen. Eingeschränkte Erfolgsquote Neben all den oben genannten Nach-teilen der Trabekulektomie ist noch zu erwähnen, dass die Erfolgsquote des Eingriffs bei Weitem nicht an 100% he-ranreicht. In der „Cambridge Antibody Technology“- (CAT) Studie zum Beispiel lag die Erfolgsquote ein Jahr postope-rativ nur noch bei 60% (wobei Erfolg hier recht streng definiert wurde: Druck postoperativ zwischen 6 und 16 mm Hg und keine zusätzlichen drucksenkenden Tropfen). Abbildung 7: Verlauf des mittleren Augeninnendrucks in den ersten neun Monaten nach selektiver LasertrabekuloplastikAbbildung 8: Grafische Darstellung des Effekts der selektiven Laser-trabekuloplastik 9 Monate postoperativ. Dargestellt ist der postopera-tive Druck nach 9 Monaten (auf der y Achse) gegen den präoperativen Druck (auf der x Achse). Als erfolgreich reguliert gelten die Augen, die postoperativ einen Druck von weniger als 21 mmHg aufweisen und bei denen der Druck um mindestens 20 % gesenkt werden konnte. 4 Z. prakt. Augenheilkd. 31: xx - xx (2010)J. Funk: Individualisierung der chirurgischen Glaukomtherapieschen Aspekten nicht optimal: Wenn bei einer Augendruckerhöhung nicht den Abfluss verbessert, sondern der Zufluss gedrosselt wird, so kann dies in Folge mangelnder Durchspülung wieder zu einer weiteren Abflussverschlechterung führen. Somit könnte theoretisch ein Cir-culus vitiosus entstehen. De facto ist die transklerale Zyklophotokoagulation als primärer Eingriff somit kein echter Ersatz für die Trabekulektomie mit Mitomycin. Zyklophotokoagulation häufiger als bei der selektiven Lasertrabekuloplastik, da-für aber seltener als bei der Trabekulek-tomie mit Mitomycin. Vor allem können Glaskörperblutungen, zystoides Maku-laödem und Pupillenverziehungen auf-treten. Die drucksenkende Wirkung der transkleralen Zyklophotokoagulation als Primäreingriff ist wahrscheinlich geringer als die der Trabekulektomie mit Mitomy-cin. Ausserdem ist sie unter physiologi-dings auch zunehmend mehr als primäre antiglaukomatöse Operation eingesetzt. Für diese Indikation fanden wir in ei-ner eigenen Untersuchung eine mittle-re Drucksenkung von 29 auf 17 mmHg nach 1,5 Jahren. Dabei war allerdings eingerechnet, dass postoperativ weiter Medikamente gegeben werden durften und dass in 12 % Mehrfachbehandlun-gen notwendig wurden. Risiken und Ne-benwirkungen sind bei der transkleralen Abbildung 9: Intraoperativer Befund bei einer endoskopischen Zyk-lophotokoagulation. Auf dem Monitor des Endoskops sieht man die Rückfläche der Iris (links im Bild), daneben einige bereits koagulierte und deshalb weiss gefärbte ZiliarzottenAbbildung 10: Beginn einer endoskopischen Excimer-Laser-Trabeku-lotomie nach Abschluss der Phakoemulsifikation. Das Endoskopla-sersystem ist über den kornealen Tunnelzugang eingeführt worden. Abbildung 11: Endoskopischer Befund einer Excimer-Laser-Trabeku-lotomie. Nach vorangegangener Kataraktoperation ist der Schlemm-sche Kanal regelmäßig mit Blut gefüllt, so dass das Trabekulwerk deutlich sichtbar wird. Abbildung 12: Erfolgsquote des kombinierten Phakoemulsifikation plus Excimer-Laser-TrabekulotomieZ. prakt. Augenheilkd. 31: xx - xx (2010) 5J. Funk: Individualisierung der chirurgischen GlaukomtherapieTrabekulektomie anschließen. In diesem – unerwünschten und ungünstigen – Fall hätte der Patient aber auch nicht mehr Operationen vornehmen zu lassen, als wenn primär die Trabekulektomie durch-geführt worden wäre. Weitere antiglaukomatöse  OperationenMit den oben genannten Operationsver-fahren ist das Spektrum der Alternativen zur Trabekulektomie bei Weitem noch nicht erschöpft. Nicht erwähnt wurden bisher Drainageimplantate, Shuntsyste-me, nicht penetrierende Verfahren, das Trabectome oder die Kanaloplastik. Dies vor allem deshalb, weil ich selbst da-mit wenig bzw. wenig gute Erfahrungen gemacht habe. In den Händen anderer Operateure mag das anders sein. Die zum Schluss dieses Beitrages aufgelis-tete Tabelle möglicher Alternativen bei bestimmten Ausgangssituationen ließe sich somit wahrscheinlich noch deutlich erweitern. Besonders wichtig ist mir aber vor allem, dass wir die verschiedenen Varianten aus dem Spektrum unserer antiglaukomatösen Operationen nicht als Konkurrenzverfahren sehen, sondern als einander ergänzende Optionen. Sie geben uns die Möglichkeit, dem indivi-duellen Patienten die für ihn am besten geeignete Methode zu wählen. Dies ist weitaus sinnvoller, als wenn jeder von uns versuchen würde, die ihm speziell ans Herz gewachsene Operationsmethode als „neuen Goldstandard“ zu propagie-ren. Korrespondenzadresse:7,5 PtProf. Dr. med. Dr. rer. nat. Jens FunkUniv.-Augenklinik Frauenklinikstr. 248091 ZürichE-Mail: jens.funk@usz.chImplantation der IOL in die Vorderkam-mer eingebracht und bis zu dem über-liegenden Kammerwinkel vorgeschoben. Hier werden Poren, also Verbindungen zwischen Vorderkammer und Schlemm-schem Kanal erzeugt. Der Eingriff ist risikoarm, kurz (kürzer als 2 Minuten) und schnell erlernbar. Die erreichbaren Drucksenkungen sind erfreulich gut. Be-reits veröffentliche Daten aus der Frei-burger Universitätsaugenklinik zeigten eine Erfolgsquote von etwa 80 % nach zwei Jahren für Patienten, die kombi-niert mit Phakoemulsifikation und Exci-merlasertrabekulotomie operiert wurden und einen Ausgangsdruck von über 22 mmHg hatten. Bei niedrigen Ausgangs-druckwerten war die Erfolgsquote etwas schlechter, hier lag sie nach zwei Jahren bei 50%. Bisher noch nicht veröffentlich-te Daten aus der Zürcher Universitätsau-genklinik zeigen praktisch dasselbe Re-sultat. Hier beträgt die Erfolgsquote des kombinierten Eingriffs bei Patienten mit präoperativen Drucken über 22 mmHg 83 % nach einem Jahr. Für mich ist da-her die Kombination Phakoemulsifikati-on plus Excimerlasertrabekulotomie die Methode der Wahl, wenn bei einem Pa-tienten gleichzeitig eine Katarakt und ein Glaukom operiert werden sollen. Ich hal-te sie außerdem auch dann für indiziert, wenn „eigentlich“ das Glaukom im Vor-dergrund steht, aber bereits eine leichte Katarakt vorhanden ist. Würde man in diesem Fall eine Trabekulektomie vor-nehmen, so müsste man mit Sicherheit damit rechnen, dass einige Zeit später die Kataraktoperation als zweiter Eingriff folgen wird. Diesen Zweiteingriff kann man dem Patienten unter Umständen ersparen. Und selbst wenn die Kombina-tion Phakoemulsifikation plus Excimerla-sertrabekulotomie nicht die gewünschte Drucksenkung bringt, so könnte man, da man ja keine Bindehautöffnung vorge-nommen hat, immer noch problemlos die Sie kann dennoch zum Beispiel dann indiziert sein, wenn der Patient einen in-traokularen Eingriff ablehnt, oder wenn in Folge langjähriger Vorbehandlung die Bindehaut so hyperämisch ist, dass bei einer Trabekulektomie mit hoher Wahr-scheinlichkeit eine Vernarbung eintreten würde. Endoskopische Zyklophoto­koagulation:Indiziert als ultima ratioDie endoskopische Zyklophotokoagula-tion ist wirksamer, aber auch risikoreicher als die transsklerale Variante. Man geht dabei mit einem Endoskop-Lasersystem über die Vorderkammer zwischen Iris und Linse hindurch an die Ziliarzotten heran und zerstört diese (Abbildung 9). Dabei kommt es nicht selten zu Glas-körperkontakt, was das potentielle Risi-ko eines Netzhautrisses mit sich bringt. Ausserdem sind für die endoskopische Zyklophotokoagulation mehr Fälle von postoperativer Hypotonie berichtet wor-den als für die transsklerale Variante. Die endoskopische Zyklophotokoagulation ist daher sicher keine Alternative zur Trabekulektomie als primärem antiglau-komatösen Eingriff. Sie kann aber eine sehr gute Option sein, wenn bereits ein oder zwei Trabekulektomien erfolglos versucht wurden und auch transsklerale Zyklophotokoagulationen nicht die ge-wünschte Drucksenkung brachten. Excimer­Laser­Trabekulotomie:Indiziert bei Glaukom und Katarakt wie auch umgekehrtDie Excimer-Lasertrabekulektomie ist ein Eingriff, der besonders gut in Kom-bination mit einer Phakoemulsifikation vorgenommen werden kann. Dabei wird (Abbildung 10) ein Endoskop-Lasersys-tem über den kornealen Tunnel nach 

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