Bergsträsser, Eva

ZORA

University of ZurichZurich Open Repository and ArchiveWinterthurerstr. 190CH-8057 Zurichhttp://www.zora.uzh.chYear: 2009Schmerztherapie bei Kindern mit malignen TumorenBergsträsser, EBergsträsser, E (2009). Schmerztherapie bei Kindern mit malignen Tumoren. Schweizerische Zeitschrift fürOnkologie, (4):3-10.Postprint available at:http://www.zora.uzh.chPosted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich.http://www.zora.uzh.chOriginally published at:Schweizerische Zeitschrift für Onkologie 2009, (4):3-10.Bergsträsser, E (2009). Schmerztherapie bei Kindern mit malignen Tumoren. Schweizerische Zeitschrift fürOnkologie, (4):3-10.Postprint available at:http://www.zora.uzh.chPosted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich.http://www.zora.uzh.chOriginally published at:Schweizerische Zeitschrift für Onkologie 2009, (4):3-10.Im  Fo k u s : Tumo r e n  im K i n d e s a l t e rFast alle an Krebs erkrankten Kinder leiden wie Er-wachsene unter Schmerzen, die entweder durch dieKrankheit selbst oder invasive Massnahmen, Thera-piefolgen (Mukositis etc.) und die psychische Belas-tung hervorgerufen werden. Die psychische Belas-tung setzt sich aus einer Vielzahl von Faktoren zu-sammen, wie Entwicklungsstand des Kindes, Krank-heits- und Therapieverständnis, soziales Umfeldund Einstellung des Umfeldes zur Erkrankung sowiesoziokulturelle Faktoren. Das medizinische Personalträgt im Umgang mit potenziellen und tatsächlichenSchmerzen des Kindes und seines familiären Umfel-des eine grosse Verantwortung. Damit ist aber auchdie Möglichkeit gegeben, dem Kind und seiner Fa-milie vieles im Verlauf seiner Krankheit, Behandlungund Krankheitsverarbeitung zu erleichtern.Grundsätzliche Aspekte in derKinderonkologieEine wichtige Grundlage für diese Fragestellungliefert die deutsche Übersetzung der WHO-Empfeh-lungen «Cancer Pain and Palliative Care in Children»(1, 2). Nach wie vor bestehen viele, überwiegend un-berechtigte Vorbehalte, Ängste und Missverständ-nisse bezüglich des Einsatzes von Opioiden bei star-ken Schmerzen (3). Dazu gehören:▲ Ängste, dass Opioide zu einer Medikamentenab-hängigkeit führen▲ Unsicherheiten bei der Opioiddosierung bei Kin-dern, was zu einer Zurückhaltung in der Verord-nung und häufig Unterdosierung führt▲ unzureichende Kenntnisse des kindlichenSchmerz- und Krankheitserlebens▲ Unsicherheiten darüber, welche Interventionenneben der Medikation zum verbesserten Umgangdes Kindes mit unangenehmen/schmerzhaftenProzeduren beitragen.Die Schmerzbehandlung, insbesondere die vorbeu-gende, ist ein äusserst wichtiger Baustein für das Ver-trauen, welches das Kind zum Behandlungsteam ent-wickeln kann und welches es immer wiederüberprüfen wird.Die SchmerzmessungZur Schmerzbehandlung und Überprüfung ihres Er-folges ist die Einschätzung der Schmerzintensität vonhöchster Wichtigkeit (4). Für Kinder stehen altersspe-zifische, gut validierte Instrumente zur Selbst- undFremdbestimmung der Schmerzintensität zur Verfü-gung (5). Dazu gehören: Neonatal Infant Pain Score(NIPS) bis zum Alter von 2½ Jahren, Children’s Hospi-tal of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) für dasAlter 2½ bis 4 Jahre, die Gesichterskala nach Bieri ab5. Lebensjahr (6) und die bei Erwachsenen einge-setzte Visuell-Analog-Skala (VAS) für über 12-Jährige.Daneben sollte vor allem bei komplexen und chroni-schen Schmerzen eine umfassende Beurteilung desSchmerzes erfolgen (7). In der Erwachsenenonkolo-gie wurde mit dem Edmonton Classification Systemfor Cancer Pain (ECS-CP) ein wertvolles Instrumententwickelt, das eine Aussage über die Komplexitäteines Schmerzes und seiner Prognose, im Sinne derKontrollierbarkeit, erlaubt (8). Leider haben solchemultidimensionalen Instrumente in der Pädiatrie bis-her keinen Eingang in das alltägliche Schmerzmanage-ment gefunden. In der multizentrischen Validierungs-Schmerztherapie bei Kindernmit malignen TumorenDas ganzheitliche Konzept in der pädiatrischen OnkologieAn Krebs erkrankte Kinder erleiden wie Erwachsene mitunter stärkste Schmerzen durch dieKrankheit, Therapie und deren Folgen. Dabei sind in der Praxis teilweise ärztliche Vorbehalteund Unsicherheiten hinsichtlich der pädiatrischen Opioidtherapie zu überwinden. WichtigeGrundsätze der nichtmedikamentösen und medikamentösen Schmerztherapie werden imFolgenden aufgezeigt.EVA BERGSTRÄSSER, DANIEL ZEHNDER10 ONKOLOGIE 4/2009Eva BergsträsserDaniel ZehnderBemerkung: Zur Erleichterung der Lesbarkeit wurde diemännliche Form gewählt, selbstverständlich sind beide Ge-schlechter gemeint. Wenn vom Kind die Rede ist, ist auch derJugendliche angesprochen.studie von Fainsinger et al. (8) konnte ge-zeigt werden, dass die Schmerzintensität(mittlerer bis starker Schmerz; gemessennach VAS 0–10 in einem Bereich von 4 bis10) mit der Dauer bis zur befriedigendenSchmerzkontrolle korreliert. Weitere prä-diktive Faktoren wurden mit dem ECS-CPgefunden. Bei Kindern mit tumorbedingtenSchmerzen deutet zumindest die Erfah-rung darauf hin, dass die Schmerzinten-sität und das primäre Ansprechen aufeine adäquat dosierte Opioidtherapieeinen ernst zu nehmenden Hinweis aufdie Komplexität des Schmerzes und dieSchwierigkeit der Kontrollierbarkeit ge-ben können. Bei sehr kleinen Kindernkönnen anhaltende Schmerzen oderschlecht kontrollierte Schmerzen zu ei-nem «Rückzug» führen: Das bedeutet: ▲ Nicht unbedingt das vermehrteSchreien weist auf Schmerzen hin,das bei akuten Schmerzen üblich ist,– sondern: ▲ das veränderte, häufig ganz ruhigeVerhalten mit fehlendem Interesse,zu spielen oder mit der Umwelt inKontakt zu treten, oder die Nah-rungsverweigerung und Schlaf-störungen.Schmerztherapie im Alltagdes krebskranken KindesKinder wissen sehr genau, was ihnenwahrscheinlich und was ganz bestimmtsehr wehtut. Sie melden uns ihre Bedürf-nisse für eine – am besten vorbeugende– Schmerzbehandlung unmissverständ-lich an. Dazu gehören – neben der Si-cherheit spendenden Mutter, dem Nuggioder Kuscheltier oder dem «Kraftstein»,neben eingeübten Massnahmen (häufigAblenkung, ein Lutscher, Vorlesen etc.)und Ritualen (bis drei zählen, «ich sage,wann du stechen darfst») – natürlich diemedikamentös prophylaktische Schmerz-behandlung und begleitende Sedation.Um ein sinnvolles Prozedere zu ent-wickeln, muss individuell abgeklärt wer-den, ob ein Kind aufgrund seinesEntwicklungsstands und seiner Persön-lichkeit eher auf Ablenkungs- oder Kon-trollstrategien anspricht. Nichtmedikamentöse SchmerztherapieWie angedeutet, spielen nichtmedika-mentöse, häufig ritualisierte Massnah-men eine wichtige Rolle. Dazu gehörenallgemein unterstützende Massnahmen(v.a. Einbezug der Familie in das gesamteBetreuungskonzept), kognitive Metho-den (Ablenkung, Imagination), verhal-tenstherapeutische (Belohnungssystem)und physikalische Massnahmen (Strei-cheln, Halten, Wiegen, vorsichtiges Mas-sieren oder Auflagen/Wickel, das warmeKirschkernsäckchen oder «der kalte Lum-pen»). Ein wichtiges Element stellt bei Kindernund Jugendlichen das Belohnungs-system dar, das in Tabelle 1 mit seinenverschiedenen Möglichkeiten aufgeführtist. Belohnungen sollen das Kind zu be-stimmten Aktivitäten oder erwünschtemVerhalten motivieren (positive Verstär-kung in der Verhaltenstherapie). Zu die-sen Aktivitäten gehören für manche Kin-der schwer zu tolerierende, aber nicht zuumgehende, sich ständig wiederho-lende Interventionen wie Fingerpiks,Port-à-Cath-Anstechen, Verbandwechsel(etc). Mit einer Belohnung sollen dieIntervention und die Reaktion daraufnicht verharmlost werden, sondern dasBemühen des Kindes Wertschätzung er-fahren (Abbildung). Das Aushalten derschmerzhaften Verrichtung wird als Leis-tung des Kindes anerkannt; das Kind er-hält in der Belohnung eine direkte Rück-meldung, worauf es stolz sein kann. DerAufbau eines individuellen Belohnungs-/Verstärkungssystems bedarf einer gutenAbsprache mit den Eltern und einerschrittweise verlaufenden Entwicklungmit dem Kind. Häufig ist dazu eine psy-chologische/psychiatrische Fachpersonnotwendig. Wenn das Kind mit Panik rea-giert, sind zunächst andere Schritte, diemit dem interdisziplinären Team und denEltern abzustimmen sind, notwendig.Dabei geht es meist darum, die schmerz-hafte Verrichtung gut vorzubereiten, da-mit sie möglichst rasch vollendet werdenkann. Zudem soll dem Kind deutlich undehrlich signalisiert werden, wann die me-dizinische Intervention vorbei ist. Weitersoll das Gefühl des kompletten Ausgelie-fertseins schrittweise dahingehend ver-ändert werden, dass das Kind einzelneVorgehensweisen kontrollieren oder mit-bestimmen kann (z.B. fragen, ob die Pfle-gende jeden Schritt verbal kommentie-ren oder nichts sagen soll).Medikamentöse SchmerztherapieDiagnostische Eingriffe (Lumbalpunk-tion, Knochenmarkpunktion) werdenmeistens in Kurznarkosen durchgeführt.Krankheits- oder therapiebedingteSchmerzen werden bei Kindern wie beiErwachsenen in Anlehnung an die vonder WHO entwickelten «Schmerzleiter»in einem drei- bis vierstufigen System be-handelt:▲ Auf der ersten Stufe werden zur Be-handlung leichter Schmerzen Nicht-opioidanalgetika, bei Kindern vor al-Im  Fo k u s : Tumo r e n  im K i n d e s a l t e rONKOLOGIE 4/2009 11Bunte Perlen als «Starkmacher» zur Belohnung in schwierigen Situationen.Mit einer Belohnung sollen die Intervention und die Reaktion darauf nicht verharmlost werden, son-dern das Bemühen des Kindes Wertschätzung erfahren.lem Paracetamol und nichtsteroidaleAntirheumatika, eingesetzt. ▲ Auf der zweiten Stufe wird bei mittel-starken Schmerzen ein schwachesOpioid (i.d.R. Tramadol oder ggf.Nalbuphin) hinzugefügt. ▲ Auf der dritten Stufe bei starken bissehr starken Schmerzen werdenstarke Opioide, Morphin oder Fen-tanyl neben Nichtopioiden (Parace-tamol, Metamizol oder NSAR) undgegebenfalls anderen Adjuvanzien(Antidepressiva, Antikonvulsiva, Neu-roleptika, Sedativa) eingesetzt. Zur erfolgreichen Therapie gelten auchbei Kindern die vier Prinzipien zur Umset-zung der «Schmerzleiter»: ▲ nach der Leiter ▲ nach der Uhr ▲ mit geeigneter Verabreichung▲ mit dem Kind.«Nach der Leiter»: Das Prinzip darf nichtals ein mühsames Erklettern der Leitermissverstanden werden. Ein Kind mitstärksten Schmerzen erhält von Anfang anein starkes Opioid. Bei wiederholtenSchmerzepisoden wird jenes Opioid ver-wendet, das das Kind am besten verträgt.«Nach der Uhr»: Dieses Prinzip wird imKlinikalltag meist sehr konsequent ein-gehalten. Eltern und Kinder müssen hin-gegen bei einer ambulanten Schmerzbe-handlung häufig überzeugt und gutangeleitet werden, dass eine Medika-mentenverabreichung nach Bedarf nichtsinnvoll ist.«Mit geeigneter Verabreichung»: DasPrinzip bedeutet im stationären Bereichmeist eine intravenöse Opioidgabe inForm einer patientenkontrollierten Anal-gesie («PCA»; das P kann auch für «pa-rents» oder «Pflege» stehen). Bei Kindernwird in der Regel eine Basalrate verab-reicht. Auf intramuskuläre Applikationensollte bei Kindern verzichtet werden.«Mit dem Kind»: In der Onkologie ma-chen Kinder in kurzer Zeit diverseSchmerzerfahrungen, auch mit den dar-aufhin eingesetzten therapeutischenMassnahmen. Es ist deshalb wichtig,diese Erfahrungen in die Therapiepla-nung einzubeziehen. Opioide werden zur Schmerztherapieauch bei sehr kleinen Kindern eingesetzt.Zernikow et al. haben hierzu eine über-sichtliche und umfassende Zusammen-stellung publiziert (9), die auch als Emp-Im  Fo k u s : Tumo r e n  im K i n d e s a l t e r12 ONKOLOGIE 4/2009Tabelle 1:Im Belohnungssystem – wesentliches Element bei unumgänglichen Massnahmen in der Therapie bei Kindern mit chronischen respektive Krebserkran-kungen – haben die verschiedenen Verstärker Vor- und Nachteile.Verstärker Vorteile Nachteileverbales Lob ▲ einfachster Verstärker ▲ Häufigkeit und Intensität der Lobes-▲ kann immer und überall eingesetzt werden äusserungen sind stark abhängig von der▲ bei Kindern aller Altersklassen jeweiligen Fachperson▲ Betroffene erhalten sofort Rückmeldung zu ihren VerhaltensweisenSüssigkeiten, Esswaren ▲ einfach handhabbar (z.B. Belohnungskiste) ▲ ungesund▲ kostengünstig ▲ ohne bleibenden Wert▲ bei Kindern aller AltersklassenStempelkarte, Sticker ▲ einfach handhabbar ▲ für Jugendliche ungeeignet(Kleberli, Smileys etc.) ▲ kostengünstig▲ beliebt bei jüngeren Kindern▲ mit bleibendem Wert (z.B. als Diplom etc.)▲ erzeugt Stolz▲ weiterführende Abmachungen mit Eltern möglich(z.B. Wunscherfüllung bei 10 Stickers, wobei weniger an teure Geschenke als vielmehr an gemeinsame Aktivitäten zu denken ist)Puzzleteile ▲ eher bei jüngeren Kindern ▲ für Jugendliche ungeeignet▲ weckt Ehrgeiz, das Puzzlebild möglichst schnell vollständig zu haben ▲ organisatorischer Aufwand▲ weiterführende Abmachungen mit Eltern möglich(wenn das Puzzle fertig ist, darf sich das Kind etwas wünschen o.ä.)Punkte sammeln für Gutschein ▲ einfach handhabbar ▲ organisatorischer Aufwand(Songs zum Herunterladen, ▲ geeignet für Jugendliche ▲ Kostengemeinsame Aktivitäten,Zoobesuch, Kino etc.)Perlenkette, Murmeln ▲ ideal für chronisch kranke Kinder und Jugendliche, die häufig ▲ organisatorischer Aufwandmedizinische Massnahmen über sich ergehen lassen müssen ▲ Kosten▲ Krankengeschichte wird dokumentiert(jede Perle entspricht einer definierten Verrichtung)▲ mit bleibendem Wert, evtl. wichtig für Krankheitsverarbeitungauch Jahre später▲ erzeugt Stolzfehlung der Deutschen Gesellschaft fürPädiatrische Onkologie und Hämatolo-gie gilt. Dosierungen für ausgewählteund in der Pädiatrie häufig verwendeteOpioide sind in Tabelle 2 aufgelistet (eskann keine Verantwortung für die Dosie-rungsangaben übernommen werden).Bei Säuglingen ist aufgrund einer deut-lich reduzierten Clearance eine niedri-gere Anfangsdosis (50–75%) zu wählen.Diese Behandlung sollte nur von erfahre-nen Pädiatern durchgeführt werden.Wichtigste NebenwirkungenBei nichtsteroidalen Antirheumatika istaufgrund der bekannten Störung derThrombozytenaggregation vor allem beiKindern mit Thrombozytopenie Vorsichtgeboten. Von den aufgelisteten Opioiden könnenvor allem Morphin und Fentanyl bei zuhoher Dosierung zu einer Atemdepres-sion führen. Mit einer Sedierung ist amAnfang der Opioidtherapie zu rechnen.Übelkeit und Harnverhalt können bei al-len Opioiden (am wenigsten bei Trama-dol und Nalbuphin) auftreten. Obstipa-tion sollte immer vorbeugend, vor allembei Nalbuphin, Morphin und Fentanyl,behandelt werden. Juckreiz ist eine sehrhäufige Nebenwirkung von Morphin,kann aber auch unter Fentanyl auftre-ten.KonklusionMit Kenntnissen über die Dosierung vonSchmerzmedikamenten, einschliesslichOpioiden bei Kindern, deren Wirkweise,Interaktionen und Nebenwirkungensollte jeder Arzt in der Lage sein,einem krebskranken Kind oder Jugendli-chen eine effektive Linderung von tumor-oder therapiebedingten Schmerzen zuermöglichen. ▲Dr. med. Eva Bergsträsser(Korrespondenzadresse)Oberärztin Pädiatrische OnkologieLeitung Pädiatrische Palliative CareUniversitäts-Kinderspital Zürich8032 ZürichE-Mail: eva.bergstraesser@kispi.uzh.chDr. phil. Daniel ZehnderAbteilung Psychosomatik und PsychiatrieUniversitäts-Kinderspital Zürich8032 ZürichQuellen: 1. World Health Organisation (WHO): CancerPain Relief and Palliative Care in Children; 1998.2. Zernikow B, Friedrichsdorf S, Wamsler C, Mi-chel E: Schmerztherapie und palliative Versorgungkrebskranker Kinder. Vestische Kinderklinik Datteln– Universität Witten/Herdecke; 2002.3. Sykes NP: Morphine kills the pain, not the pa-tient. Lancet 2007; 369(9570): 1325–6.4. Oakes LL, Anghelescu DL, et al.: An institutio-nal quality improvement initiative for pain manage-ment for pediatric cancer inpatients. J Pain Sym-ptom Manage 2008; 35(6): 656–69.5. Cohen LL, Lemanek K, et al.: Evidence-basedassessment of pediatric pain. J Pediatr Psychol2008; 33(9): 939–55; discussion 956–7.6. von Baeyer C: The Faces Pain Scale – Revised(English & French). International Association for theStudy of Pain, www.painsourcebook.ca. Saskatoon,Canada; 2007.7. von Baeyer CL: Children’s self-reports of painintensity: scale selection, limitations and interpreta-tion. Pain Res Manag 2006; 11(3): 157–62.8. Fainsinger RL, Fairchild A, et al.: Is pain inten-sity a predictor of the complexity of cancer painmanagement? J Clin Oncol 2009; 27(4): 585–90.9. Zernikow B, Schiessl C, et al.: Practical paincontrol in pediatric oncology. Recommendations ofthe German Society of Pediatric Oncology and He-matology, the German Association for the Study ofPain, the German Society of Palliative Care, and theVodafone Institute of Children’s Pain Therapy andPalliative Care. Schmerz 2006; 20(1): 24–39.Literatur zur weiteren Vertiefung:Lloyd-Thomas AR: Modern concepts of paediatricanalgesia. Pharmacol Ther 1999; 83(1): 1–20.Lyckiss LN: Approaching cancer pain relief. Eur JPain 2001; 5(Suppl. A): 5–14.Berde CB, Setha FN: Analgesics for the treatmentof pain in children. N Engl J Med 2002; 347(14):1094–1103.Greco C, Berde C: Pain management for the hospi-talized pediatric patient. Pediatr Clin N Am 2005;52: 995–1027.Im  Fo k u s : Tumo r e n  im K i n d e s a l t e rONKOLOGIE 4/2009 13M e r k s ä t z e▲ Kinder und Jugendliche schätzen eine ehr-liche Vorbereitung auf schmerzhafte Ein-griffe.▲ Schmerzen ernst zu nehmen, ist der ersteSchritt eines partnerschaftlichen Umgangsmit dem Kind.▲ Kinder vergessen Schmerzen so wenig wieErwachsene.▲ Die Schmerzbehandlung gehört zur Krebs-behandlung wie eine wirksame Antiemese.Tabelle 2:Häufig verwendete Opioide in der PädiatrieWirkstoff/Verabreichung Dosierung MaximaldosisTramadol p.o. Nicht retardiert 8 mg/kg/TagO,5–1 mg/kg/dosi alle 3–4 hRetardiert2 mg/kg/dosi alle 8–12 hNalbuphin-HCL i.v./s.c. 0,1–0,2 mg/kg/dosi 0,2 mg/kg/dosi, 1x/hi.v. Dauerinfusion (PCA)0,02–0,1 mg/kg/h 0,3 mg/kg/hZusatzboli 0,02–0,1 mg/kg/dosi 4–6 Boli/h (Pause 5 min)Morphin-HCL Lsg. s.c. 0,03–0,1 mg/kg/dosi alle 3–4 h keinezur Infusion Reservedosis 0,03–0,1 mg/kg 1x/hi.v. Dauerinfusion (PCA)0,02–0,05 mg/kg/hZusatzboli 0,02–0,05 mg/kg/dosi 4–6 Boli/h (Pause 5 min)ev. Start mit Bolus 0,05–0,1 mg/kgMorphin-HCL 2% po 0,1–0,3 mg/kg/dosi alle 4 h keinerekt Reservedosis 0,1–0,3 mg/kg 1x/hFentanyl i.v. Dauerinfusion (PCA) keine0,5–1 μg/kg/hZusatzboli 0,5–1 μg/kg/dosi 4–6 Boli/h (Pause 5 min)

Schmerztherapie bei Kindern mit malignen Tumoren

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Schmerztherapie bei Kindern mit malignen Tumoren

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