Bischoff-Ferrari, H A

Stähelin, H B

Theiler, R

ZORA

University of ZurichZurich Open Repository and ArchiveWinterthurerstr. 190CH-8057 Zurichhttp://www.zora.uzh.chYear: 2009Vitamin D stellt sein Talent für Knochen und Muskeln unterBeweisBischoff-Ferrari, H A; Stähelin, H B; Theiler, RBischoff-Ferrari, H A; Stähelin, H B; Theiler, R (2009). Vitamin D stellt sein Talent für Knochen und Muskelnunter Beweis. Swiss Medical Forum / Schweizerisches Medizin-Forum, 49(9):895-897.Postprint available at:http://www.zora.uzh.chPosted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich.http://www.zora.uzh.chOriginally published at:Swiss Medical Forum / Schweizerisches Medizin-Forum 2009, 49(9):895-897.Bischoff-Ferrari, H A; Stähelin, H B; Theiler, R (2009). Vitamin D stellt sein Talent für Knochen und Muskelnunter Beweis. Swiss Medical Forum / Schweizerisches Medizin-Forum, 49(9):895-897.Postprint available at:http://www.zora.uzh.chPosted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich.http://www.zora.uzh.chOriginally published at:Swiss Medical Forum / Schweizerisches Medizin-Forum 2009, 49(9):895-897.forschung.chSchweiz Med Forum 2009;9(49):895 895Vitamin D stellt seinTalentfür Knochen und Muskeln unter Beweis1Heike A. Bischoff-Ferraria, Hannes B. Stähelinb, RobertTheilercHintergrundVitamin D hat in den letzten Jahren sein doppeltes Talentin der Prävention von Frakturen und Stürzen bei älterenMenschen bewiesen. Es wirkt auf den Kalziumstoff-wechsel und stärkt damit die Knochen. Vitamin D hataber auch einen direkten Effekt auf die Muskulatur undvermindert so das Sturzrisiko. Es scheint, dass Vitamin Debenso das Risiko für verschiedene altersassoziiertechronische Erkrankungen wie Krebs oder Herz-Kreislauf-Beschwerden sowie bei jüngeren und älteren Menschendas Risiko für Infektionen positiv beeinﬂusst. Solche zu-sätzlichen Wirkungen haben sich bisher überwiegendin Beobachtungsstudien gezeigt – das allerdings konsis-tent und in verschiedenen Populationen. Trotzdem solltedieser weitere potenzielle Nutzen von Vitamin D nun inklinischen Interventionsstudien untersucht werden.Methode und ResultateIm März 2009 publizierten wir eine Metaanalyse zurSupplementation mit Vitamin D [1]. Der Analyse lagenzwölf qualitativ hochwertige Doppelblindstudien mit42279 Studienteilnehmern zugrunde. Um die Adhärenzder Patienten einzubeziehen, berechneten wir für jedeStudie die erhaltene Dosis an Vitamin D (Dosisadhärenz).Über alle Studien hinweg gerechnet resultierte eine Re-duktion der nichtvertebralen Frakturen um 14 Prozent,wobei sich die Ergebnisse je nach Dosierung signiﬁkantvoneinander unterschieden.Je höher in den Therapiegruppen die Dosierung vonVitamin D und der erreichte 25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel waren, desto weniger Frakturen traten auf. Eineseparate Analyse ergab, dass die drei niedrig-dosiertenStudien (<400 IE am Tag, 9014 Teilnehmer) das Fraktur-risiko nicht verminderten (pooled RR = 1,02; 95% CI:0,92–1,15). Demgegenüber reduzierten die 9 Studienmit einer höheren Dosis Vitamin D (482 bis 770 IE;33265 Teilnehmer) das Frakturrisiko für alle nichtverte-bralen Frakturen um 20 Prozent (pooled RR = 0,80;95% CI: 0,72–0,89). Frakturen an den Hüften gingenum signiﬁkante 18 Prozent zurück.Höher dosiert hatte Vitamin D in verschiedenen Unter-gruppen stets einen Schutzeffekt – unabhängig davon,ob die Probanden zusätzlich Kalzium erhielten oder nicht(Tab. 1p). Vitamin D wirkt in einer höheren Dosierungkalziumsparend. Das eröffnet besonders in der Präven-tion von Frakturen bei älteren Personen eine gute klini-sche Alternative: Monosupplementation mit Vitamin Dsowie Kalziumeinnahme über Nahrungsmittel. In dieserKombination betrüge die täglich notwendige Kalzium-menge nur 700 mg statt 1200 mg, was über natürlicheErnährung etwa mit Milchprodukten durchaus zu er-reichen ist. Kalzium ohne Vitamin D sollte gerade beiälteren Menschen nicht mehr eingesetzt werden. SeineWirkung auf nichtvertebrale Frakturen ist laut einerneuen Studie neutral, das Risiko für Hüftfrakturen nimmtmöglicherweise sogar zu [2].In einer Interventionsstudie vergleichen wir zurzeitzwei Gruppen von Patienten mit unterschiedlichen Do-sierungen einer täglichen Vitamin-D-Supplementation(800 IE vs. 2000 IE). Während eines Jahres werden neuauftretende Stürze und Rehospitalisationen erfasst. Ander Studie nehmen 173 Patienten teil, die wegen einerHüftfraktur im Stadtspital Triemli in Zürich behandeltwerden. Die Untersuchung soll die Grundlagen für neueBehandlungsrichtlinien liefern, um die muskuloskelettaleFrührehabilitation im Akutspital zu etablieren. Die Resul-tate der Studie sind bis 2010 zu erwarten.DiskussionFrakturen bei älteren Personen sind eng mit Muskel-schwäche und einem erhöhten Risiko für Stürze ver-bunden. Mehr als 90 Prozent aller Frakturen im Altertreten als Sturzfolge auf. Über 30 Prozent aller zu Hauselebenden Menschen im Alter von 65 stürzen einmal proJahr, unter den Gleichaltrigen im Pﬂegeheim sind es so-gar 50 Prozent oder mehr. Zu schweren Verletzungenkommt es bei 10 bis 15 Prozent aller Stürze, 5 bis 6 Pro-zent davon sind Frakturen. Stürze stellen einen unab-hängigen Risikofaktor für Funktionsverlust und Behin-derung bei älteren Menschen dar; 40 Prozent allerEintritte in ein Pﬂegeheim erfolgen wegen Stürzen.Die proximale Myopathie gilt als klassisches klinischesZeichen einer schweren Unterversorgung mit Vitamin D.Sie kann mit Muskelschmerzen einhergehen und ist untereiner Vitamin-D-Therapie innert Wochen reversibel. Einesolche direkte Wirkung von Vitamin D ist deshalb mög-Nationales Forschungs-programm NFP 53«MuskuloskelettaleGesundheit –chronische Schmerzen»1 Vitamin D: Update Frakturprävention und zusätzliches Potenzial.Projektnummer: 405340-104845.aZentrum Alter und Mobilität, Universität Zürich undTherapeutic Exercise Sciences, Klinik für Rheumatologieund Institut für Physikalische Medizin, UniversitätsspitalZürichbGeriatrische Universitätsklinik Basel, Kantonsspital BaselcKlinik für Rheumatologie und Rehabilitation,StadtspitalTriemli, Zürichforschung.chSchweiz Med Forum 2009;9(49):896 896lich, weil es in der Muskulatur des Menschen einen Re-zeptor gibt, der sehr speziﬁsch auf Vitamin D reagiert. Esscheint, dass Vitamin D durch eine direkte Bindung andiesen intrazellulären Rezeptor die Proteinsynthese inder Muskulatur fördert. Unabhängig davon begünstigtVitamin D den Einstrom von Kalzium in die Muskelfaser.In Doppelblindstudien verbesserte Vitamin D über einenZeitraum von 2 bis 12 Monaten das Gleichgewicht unddie Muskelkraft von älteren Menschen.2004 ergab eine Metaanalyse – basierend auf fünfrandomisierten Doppelblindstudien (n = 1237) –, dassVitamin D das Sturzrisiko einer älteren Person imVergleich zu Plazebo oder Kalzium um 22 Prozent re-duziert [3]. Seither wurden zahlreiche, qualitativ hoch-wertige Studien mit Vitamin D durchgeführt. Alle wiesennach, dass die Zahl der Stürze schon nach ein paarMonaten zurückging. Ebenso zeigte eine Langzeitstudieüber drei Jahre mit 700 IE Vitamin D plus 500 mg Kal-zium, dass sich die Häuﬁgkeit von Stürzen bei gesun-den älteren Frauen im Alter von mindestens 65 Jahrenum 46 Prozent reduziert [4].In den letzten Jahren erlebte Vitamin D eine wissen-schaftliche Renaissance. Grund dafür sind neue Daten,die auf verschiedene nichtskelettale Wirkungen vonVitamin D hinweisen. Das ist plausibel, zumal der Vit-amin-D-Rezeptor in mehren Organsystemen vorkommt.Laut epidemiologischen Erhebungen könnte ein Anstiegder 25-Hydroxyvitamin-D-Werte auf 75 nmol/l die Inzi-denz aller Karzinome um 17 Prozent und die Krebs-mortalität um 29 Prozent vermindern. Das Herzinfarkt-risiko ginge um mehr als das Doppelte, das Risiko fürBluthochdruck bei Männern um etwa das Sechsfacheund bei Frauen um etwa das Dreifache zurück. Zudemkönnten die generelle Mortalität und die Herz-Kreislauf-Mortalität um das Doppelte gesenkt werden. Eine weitereneue Rolle von Vitamin D liegt möglicherweise in der Prä-vention von Infekten bzw. der Pathogenese von Immun-erkrankungen. Der Vitamin-D-Rezeptor ﬁndet sichnämlich auch auf verschiedenen Immunzellen (T-Zellen,B-Zellen, Makrophagen). Zudem weisen Personen miteiner besseren Vitamin-D-Versorgung weniger Infekteder oberen Luftwege auf.Weniger als 20 Prozent der älteren Menschen in Eu-ropa – bei Hüftbruchpatienten sind es sogar weniger als5 Prozent – erreichen Vitamin-D-Spiegel, die für eine op-timale Knochen- und Muskelgesundheit wünschenswertsind (25-Hydroxyvitamin D von mindestens 75 nmol/loder 30 ng/ml) [5]. Fälle von schwerem Vitamin-D-Mangel (25-Hydroxyvitamin D <30 nmol/l oder 12 ng/ml) sind besonders in der älteren Bevölkerung weit ver-breitet, unter den Patienten mit akuten Hüftbrüchensind 50 Prozent davon betroffen [5]. Verglichen mitjüngeren Personen nimmt im Alter die Kapazität derkörpereigenen Vitamin-D-Produktion um das Vierfacheab. Altersunabhängige Risikofaktoren für einen Vit-amin-D-Mangel sind etwa eine dunklere Hauttönung,Adipositas, Malabsorption, Leben in einer Institution undkonsequente Anwendung von Sonnenschutz (Tab. 2p).Praktische SchlussfolgerungAufgrund der bestehenden Evidenz in der Prävention vonStürzen und Frakturen sollte bei postmenopausalenFrauen und Männern ab 60 Jahren eine generelle Sup-plementation mit Vitamin D (mindesten 800 IE pro Tag)erwogen werden. Personen mit einem schweren Vit-amin-D-Mangel oder solche mit Adipositas benötigenhöhere Dosen.Tabelle 1. Nichtvertebrale Frakturreduktion mitVitamin D.Analyse/SubgruppenVitamin D FrakturreduktionGepoolte Analyse von 3 Studien für die niedrige Dosierungvon Vitamin D (340–380 IE/Tag)+2% ØGepoolte Analyse von 9 Studien für die höhere Dosierungvon Vitamin D (482–770 IE/Tag)–20% Sig.Gepoolte Subgruppenanalyse für die höhere Dosierungvon Vitamin D (482–770 IE/Tag):– Vitamin D2– Vitamin D3– Alter 65–74– Alter 75+– Institutionalisierte Personen 65+– Zu Hause lebende Personen 65+– Vitamin D plus Kalzium– Vitamin-D-Haupteffekt–10% Ø–23% Sig.–33% Sig.–17% Sig.–15% Sig.–29% Sig.–21% Sig.–21% Sig.Adaptiert von [1]. Copyright©(2009) American Medical Association.Alle Rechte vorbehalten.Tabelle 2. Risikofaktoren für den weitverbreiten Mangel anVitamin D.HauteigeneVitamin-D-Produktion Vitamin D über ErnährungAlter:Ältere Personen produzieren 4-mal weniger hauteigenes Vitamin DVitamin-D-Quellen in der Ernährung sind rar:Fetter Fisch ist die einzige signiﬁkante QuelleWildlachs pro Portion = 400 IUZuchtlachs pro Portion = 240 IUHautpigmentierung:Höherer Melaningehalt in der Haut schützt vor der Sonneund führt zu einer verminderten hauteigenen Vitamin-D-ProduktionMalabsorption:z.B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosaSonnenschutz-Crème:ist wichtig, aber ab Faktor 8 produziert die Haut weniger Vitamin DAdipositas:Übergewichtige Menschen haben ein grösseres Verteilungsvolumenund daher weniger verfügbares 25-Hydroxyvitamin DKeine Sonne:Winter in Europa, Leben in einer Institution, KleidungKein Nahrungsmittelzusatz mit Vitamin D in Zentral- und Südeuropaforschung.chSchweiz Med Forum 2009;9(49):897 897AusblickVitamin D bildet die Basis, auf der weitere wichtige Ele-mente in der Osteoporose-Prävention aufgebaut werdenkönnen. Dazu gehören Bewegung, ausgewogene Ernäh-rung sowie eine pharmakologische Therapie bei bereitsbestehender Osteoporose. Das nichtskelettale Potenzialvon Vitamin D ist derzeit noch nicht eindeutig nachge-wiesen. Es stellt aber einen vielversprechenden mög-lichen Zusatzgewinn für die allgemeine Gesundheit dar –auch schon bei jüngeren Erwachsenen.Die wichtigste BotschaftAufgrund der bestehenden Evidenz in der Präventionvon Stürzen und Frakturen sollte eine generelle Supple-mentation mit Vitamin D von mindestens 800 IE proTag bei älteren Personen ab 60 Jahren erwogen werden.Korrespondenz:Prof. Heike A. Bischoff-Ferrari, DrPHLeiterin, Zentrum Alter und Mobilität, Universität ZürichLeiterinTherapeutic Exercise SciencesAbteilung Rheumatologie und Institutfür Physikalische Medizin und RehabilitationUniversitätsspital ZürichGloriastrasse 25CH-8091 Zürichheike.bischoff@usz.chLiteratur1 Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, et al. Prevention of non-vertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2009;169(6):551–61.2 Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Baron JA, et al. Calcium in-take and hip fracture risk in men and women: a meta-analysis of pro-spective cohort studies and randomized controlled trials. Am J ClinNutr. 2007;86(6):1780–90.3 Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett CW, et al. Effect ofvitamin D on falls: a meta-analysis. JAMA. 2004;291(16):1999–2006.4 Bischoff-Ferrari HA, Orav EJ, Dawson-Hughes B. Effect of cholecal-ciferol plus calcium on falling in ambulatory older men and women:a 3-year randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2006;166(4):424–30.5 Bischoff-Ferrari HA, Can U, Staehelin HB, et al. Severe vitamin Ddeﬁciency in Swiss hip fracture patients. Bone. 2008;42(3):597–602.

Vitamin D stellt sein Talent für Knochen und Muskeln unter Beweis

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