Disease Management ist eine zukunftsorientierte Antwort

auf eine der grössten Herausforderungen im

Gesundheitswesen − nämlich eine qualitativ hochstehende,

kostenbewusste und effiziente Medizin zu betreiben.

Für die integrierte und koordinierte Betreuung kommt der Grundversorgung eine ebenso zentrale Funktion zu wie der Kompetenz des Patienten. Grundversorger und Patient werden zu Partnern. Prävention und Gesundheitsförderung sind elementare Bestandteile dieses Ansatzes mit dem Ziel, eine weitere Zunahme von chronischen Krankheiten zu verhindern

und sich den medizinischen Herausforderungen des

21. Jahrhunderts zu stellen

Steurer-Stey, C

ZORA

University of ZurichZurich Open Repository and ArchiveWinterthurerstr. 190CH-8057 Zurichhttp://www.zora.uzh.chYear: 2009Prävention und Gesundheitsförderung für chronisch KrankeSteurer-Stey, CSteurer-Stey, C (2009). Prävention und Gesundheitsförderung für chronisch Kranke. Care Management, 2(1):13-15.Postprint available at:http://www.zora.uzh.chPosted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich.http://www.zora.uzh.chOriginally published at:Care Management 2009, 2(1):13-15.Steurer-Stey, C (2009). Prävention und Gesundheitsförderung für chronisch Kranke. Care Management, 2(1):13-15.Postprint available at:http://www.zora.uzh.chPosted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich.http://www.zora.uzh.chOriginally published at:Care Management 2009, 2(1):13-15.Prävention und Gesundheitsförderung für chronisch KrankeAbstractDisease Management ist eine zukunftsorientierte Antwort auf eine der grössten Herausforderungen imGesundheitswesen − nämlich eine qualitativ hochstehende, kostenbewusste und effiziente Medizin zubetreiben. Für die integrierte und koordinierte Betreuung kommt der Grundversorgung eine ebensozentrale Funktion zu wie der Kompetenz des Patienten. Grundversorger und Patient werden zu Partnern.Prävention und Gesundheitsförderung sind elementare Bestandteile dieses Ansatzes mit dem Ziel, eineweitere Zunahme von chronischen Krankheiten zu verhindern und sich den medizinischenHerausforderungen des 21. Jahrhunderts zu stellen.SCHwerPunKt «Prävent ion unD GeSunDHe i t S FörDerunG»Care Management 2009 ;2 : Nr. 1 ~~Disease Management ist eine zukunftsorientierte Ant-wort auf eine der grössten Herausforderungen imGesundheitswesen − nämlich eine qualitativ hochste-hende, kostenbewusste und effiziente Medizin zu be-treiben. Für die integrierte und koordinierte Betreuungkommt der Grundversorgung eine ebenso zentraleFunktion zu wie der Kompetenz des Patienten. Grund-versorger und Patient werden zu Partnern. Präventionund Gesundheitsförderung sind elementare Bestand-teile dieses Ansatzes mit dem Ziel, eine weitere Zu-nahme von chronischen Krankheiten zu verhindernund sich den medizinischen Herausforderungen des21. Jahrhunderts zu stellen.Sich des bestmöglichen Gesundheitszustandes zu erfreuen,ist eines der Grundrechte aller Menschen, unabhängig vonHerkunft, Geschlecht, politischer Überzeugung oderGlaube [1]. Anlässlich der ersten internationalen Konfe-renz für Gesundheitsförderung 1986 in Ottawa wurde einüberarbeiteter Gesundheitsbegriff in der «Ottawa Charta»vorgelegt. Gesundheit wird von Menschen in ihrer alltäg-lichen Umwelt geschaffen und gelebt. Dort, wo sie spie-len, lernen, arbeiten und lieben. Gesundheit entsteht, in-dem man sich um sich selbst und für andere sorgt, indemman selber Entscheidungen fällt, indem man die eigenenLebensumstände bestimmt und indem die GesellschaftBedingungen herstellt, die den Menschen Gesundheitermöglichen.Wichtige Handlungsfelder der Gesundheitsförderungsind die Entwicklung einer gesundheitsfördernden Ge-samtpolitik, das Fördern und Entwickeln von Gesund-heits- und persönlichen Kompetenzen sowie eine Neu-orientierung der Gesundheitsdienste.Dabei gilt es, folgende Tatsachen zu berücksichtigen:• Das öffentliche und persönliche Interesse an derGesundheit und an Lebensqualität hat stark zuge-nommen.• Die Menschen leben länger, sindlänger gesund oder leben längermit Erkrankungen, an denen siefrüher gestorben wären.• Das Krankheitsspektrum hat sichsignifikant hin zu den chronischen,nur zum Teil vermeidbaren Er-krankungen verschoben.Es geht in der Gesundheitsförderungsomit nicht nur um Primärpräven-tion, d.h. um das Vermeiden vonKrankheiten bei Gesunden, sondernauch um die Aufrechterhaltung einesbestmöglichen Gesundheitszustandestrotz und mit einer bereits manifesten Krankheit. Präven-tionsmassnahmen (Impfungen oder Ratschläge und Un-terstützung für einen gesunden Lebensstil) sind wichtigeKomponenten und Teil des ärztlichen Alltags. Die Be-treuung Kranker darf aber nicht durch den aktuellenFokus auf Primärprävention und der Aura einer präven-tiven Omnipotenz in den Hintergrund geraten.Die Konsequenz demographischer und medizinischerEntwicklungen ist eine rasche Zunahme chronischerKrankheiten. Chronic Disease Management stellt dahereinen wichtigen Handlungsbereich dar, um sich den Ge-sundheitsherausforderungen im 21. Jahrhundert stellenzu können. Der Fokus wird sich weg vom «Heilen» auf dasErreichen oder Erhalten einer optimalen Lebensqualitätrichten − trotz (chronischer) Erkrankung.Herz-Kreislauf-Erkrankungen, chronische Lungenkrank-heiten, Krebserkrankungen und Depression werden inden nächsten zehn Jahren weltweit die Ursache von 60%aller Erkrankungen ausmachen. Fast die Hälfte der Ge-samtbevölkerung und 70% der über 65-Jährigen werdenan einer, häufig sogar an zwei und mehr chronischen Er-krankungen leiden. In der Hausarztpraxis betreffen 80%aller Beratungen chronische Krankheiten. Bereits heutesind 70% der Gesundheitskosten in Europa und Amerikadurch chronische Krankheiten und Multimorbidität ver-ursacht.Zu einer Senkung des Kostendruckes käme es durch dieVerschiebung von Phasen mit chronischen Erkrankungenin höheres Lebensalter und durch eine Verbesserung des«mittleren Gesundheitszustands» der chronisch Kranken[2]. Effektives Management chronischer Krankheiten be-Claudia Steurer-SteyPrävention und Gesundheits-förderung für chronisch KrankeClaudia Steurer-SteyChronic Disease Management stellt dahereinen wichtigen Handlungsbereich dar,um sich den Gesundheitsherausforderungenim 21. Jahrhundert stellen zu können.optimierteergebnissedingt daher eines systematischen Behandlungsansatzes,der eine kontinuierliche und qualitativ hochwertige Ver-sorgung gemäss dem neuesten Standard der Wissenschaftverfolgt und Morbidität verzögert sowie eine Verbesserungdes Gesundheitszustandes chronisch Kranker erzielt [3].Die Prävention und Verhinderung einer weiteren Zu-nahme chronischer Krankheiten wäre letztlich das Zielund ist wohl die grösste Herausforderung für die Ge-sundheitssysteme weltweit.Im Durchschnitt sieht der Patient mit chronischen Er-krankungen einen Grundversorger, fünf Spezialisten undzahlreiche weitere nichtärztliche Fachpersonen. Eine Ko-ordination der Betreuung ist sowohl zwischen den ver-schiedenen Fachleuten und Dienstleistenden als auchzwischen Arzt, Patient und Angehörigen nötig. Die effi-zienteste Struktur für koordinierte Betreuung ist einestarke Grundversorgung, in der Hausarzt und Patient be-wusst die Verantwortung annehmen, die Koordination imund durch das System zu verbessern – die Hausarztpraxisals medizinisches «zuhause» und Angelpunkt für struk-turierte, qualitätsgesteigerte Versorgung. An Stelle sek-toraler Trennungen stehen das Bemühen um eine Ver-sorgungskette mit aufeinander abgestimmten Interven-tionen, mit effektiven Programmen und einem Abbauvon Über-, Unter- und Fehlversorgung. Die Grund-versorgung hat das Potential, Qualität in der Betreuungchronisch kranker Menschen aufrechtzuerhalten und prä-ventiv sowie kostensparend zu agieren [4].Ein interessantes Modell dazu ist das Chronic-Care-Model (CCM) [5]. Bei diesem Modell handelt es sichnicht um eine abstrakte Theorie, sondern es stellt einekonkrete Orientierungshilfe dar, die die Elemente einer er-folgversprechenden, verbesserten Versorgung chronischKranker aufzeigt. (Abb.1). Diese sind die Gesellschaft,das Gesundheitssystem und eine Organisation der Ge-sundheitsversorgung, in der Selbstmanagementunterstüt-zung, Entscheidungshilfen und evidenzbasierte Richt-linien sowie moderne klinische Informationssysteme Eck-pfeiler darstellen, um die Interaktionen zwischen Patientund den Betreuenden zu verbessern und zu koordinierenmit dem Ziel, einen bestmöglichen Gesundheitszustandzu erreichen bzw. aufrechtzuerhalten.Patienten sind in diesem Model nicht passive Empfängervon Betreuung und Leistungen, sondern beteiligen sichaktiv und kompetent an der eigenen Gesunderhaltungund am eigenen Krankheitsmanagement im Sinne eines«geführten Selbstmanagements». Selbstmanagement giltals das grundlegende Prinzip der modernen Primär- undSekundärprävention bei chronischen Erkrankungen. Vorallem im englisch-amerikanischen Sprachraum wird derBegriff als Sammelbegriff für Therapieansätze verwendet,die alle gemeinsam haben, dass Patienten mit Blick aufdie medikamentöse Therapie, auf die notwendigen Ände-rungen des Lebensstils und des Verhaltens mehr Verant-wortung wahrnehmen, um Langzeitkomplikationen zuverhindern [6−8]. Ein kompetenter Patient versteht sichals Mitproduzent und Mitverantwortlicher für seine Ge-sundheit.Diesen Prozess und die Patientenkompetenz zu fördern,ist ein zentrales Konzept von Chronic Care und DiseaseSCHwerPunKt «Prävent ion unD GeSunDHe i t S FörDerunG»Care Management 2009 ;2 : Nr. 1 ~~GemeinwesenInformierter,aktiver PatientVorbereitetes,«pro-aktives»VersorgungsteamRessourcenRahmenbedingungen«Chronic Care»-ModellGesundheitssystemStärkung der PatientenrolleGestaltung des VersorgungssystemsEntscheidungsunterstützungInformationssystemeInteraktionenAbbildung 1Das Chronic-Care-Modelnach wagner e. et al. (1998).Management: Alles andere als ein einfacher Prozess, beidem die Früchte des Erfolgs meist nicht unmittelbar ge-erntet werden können und auch eine (mögliche) wirt-schaftliche Entlastung langfristig betrachtet werden muss.Im Gegensatz zum Disease Management im Sinne einesrein kommerziellen «Carve-out-Modells», das auch dazuführen kann, dass bei den Primärversorgern Kompetenzenauf diesem Gebiet verloren gehen, betont ein «Primarycare based model of disease management» die Wichtigkeitund Rolle der Grundversorger, die die Kontinuität, Ko-ordination und Synthese in der Betreuung gewährleistensollen.Nur Disease-Management-Programme, die die Grund-versorgung stärken und nicht unterlaufen, haben daherdas Potential, die Betreuung chronisch kranker Menschenzu verbessern und einen bestmöglichen Gesundheitszu-stand zu erhalten [9]. Die Zukunft der Grundversor-gung wird mitbestimmt werden durch die Motivationund Fähigkeit, die menschlichen und klinischen Bedürf-nisse einer alternden chronisch kranken Population zumanagen. Letztlich stellt Disease Management die Bün-delung bewährter Konzepte dar, führt aber zu einemParadigmenwechsel in mehreren Bereichen des Versor-gungsprozesses.Die Umsetzung solcher Modelle stellt damit eine Heraus-forderung an die etablierte Kultur unseres Gesundheits-systems dar und bedingt eine Bereitschaft zu Veränderun-gen, die nicht nur Arzt und Patient betreffen. Auch Poli-tik und Krankenkassen sollten klare Akzente zugunstenvon Chronic Care und Disease Management setzen. DieGesundheit ihrer Mitglieder zu erhalten und Folge-komplikationen von Krankheiten zu verringern bzw.hinauszuzögern, sollte das Ziel auch der Krankenkassensein. Dies bedeutet, auf neue Weise aktiv zu werden unddie Präventionskompetenz innerhalb des medizinischenVersorgungssystems zu stärken und jene Ärzte, Kranken-häuser und Rehabilitationszentren zu belohnen, dieim Disease Management besondere Erfolge aufzuweisenhaben.Finanzierungsmodelle hierfür müssen aber erst entwickeltwerden. Aktuell sieht das System keine oder nur unge-nügende Entschädigung für eine geringere Inanspruch-nahme teurer Dienstleistungen, für die Prävention vonNotfällen und Hospitalisationen oder für Selbstmanage-mentschulung und Fallmanagement durch geschulteFachpersonen vor. Ärzte und Spitäler verlieren Geld, wennsie technische Dienstleistungen reduzieren, um Aktivitä-ten und präventive Massnahmen zu steigern, die zwarbewiesenen Nutzen haben, aber nicht oder ungenügendvergütet werden. Das sind falsche Anreize.Wir können es uns nicht leisten, chronische Krankheitenund Multimorbidität zu ignorieren, sondern müssen denTatsachen ins Auge sehen, die die demographischen Ver-änderungen für die medizinische Versorgung mit sichbringen. Das bedeutet: Strukturen schaffen, Abläufe ver-bessern und diejenigen Dienstleistungen entsprechendabgelten, die Prävention und eine Verbesserung in der Be-treuung chronisch kranker Menschen bewirken.Literatur1 WHO. Preamble to the constitution of the World HealthOrganization as adopted by teh International Helth Confe-rence. New York 1946.2 Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Prevalence, expendi-tures, and complications of multiple chronic conditionsin the elderly. Arch Intern Med. 2002;162:2269−76.3 Bodenheimer T. Coordinating care − a perilous journeythrough the health care system. N Engl J Med. 2008;358:1064−71.4 Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improvingprimary care for patients with chronic illness. JAMA. 2002;288:1775−9.5 Wagner E. Chronic disease management: what will it taketo improve care? Effective Clinical Practice. 1998;1:2−4.6 Barlow J, Wright C, Sheasby J, Turner A, Hainsworth J.Self-management approaches for people with chronicconditions: a review. Patient Educ Couns. 2002;48:177−87.7 Newman S, Steed L, Mulligan K. Self-management inter-ventions for chronic illness. Lancet. 2004;364:1523−37.8 De Ridder D, Geenen R, Kuijer R, van Middendorp H.Psychological adjustment to chronic disease. Lancet. 2008;372:246−55.9 Bodenheimer T, Lorig K, Holman H, Grumbach K. Patientself-management of chronic disease in primary care. JAMA.2002;288:2469−75.Korrespondenz:PD Dr. med. Claudia Steurer-SteyInstitut für Hausarztmedizin, Universität ZürichUniversitätsspital ZürichRämistrasse 1008091 Zürichclaudia.stey@usz.chSCHwerPunKt «Prävent ion unD GeSunDHe i t S FörDerunG»Care Management 2009 ;2 : Nr. 1 Nur Disease-Management-Programme,die die Grundversorgung stärken,haben das Potential, die Betreuungchronisch kranker Menschen zu verbessern.

Prävention und Gesundheitsförderung für chronisch Kranke

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Prävention und Gesundheitsförderung für chronisch Kranke

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