Faisst, Karin

Probst-Hensch, N M

ZORA

University of ZurichZurich Open Repository and ArchiveWinterthurerstr. 190CH-8057 Zurichhttp://www.zora.uzh.chYear: 2004Pharmakogenetische Tests in der ärztlichen PraxisFaisst, K; Probst-Hensch, N MFaisst, K; Probst-Hensch, N M (2004). Pharmakogenetische Tests in der ärztlichen Praxis. SchweizerischeÄrztezeitung, 85(37):1975-1977.Postprint available at:http://www.zora.uzh.chPosted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich.http://www.zora.uzh.chOriginally published at:Schweizerische Ärztezeitung 2004, 85(37):1975-1977.Faisst, K; Probst-Hensch, N M (2004). Pharmakogenetische Tests in der ärztlichen Praxis. SchweizerischeÄrztezeitung, 85(37):1975-1977.Postprint available at:http://www.zora.uzh.chPosted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich.http://www.zora.uzh.chOriginally published at:Schweizerische Ärztezeitung 2004, 85(37):1975-1977.Schweizerische Ärztezeitung / Bulletin des médecins suisses / Bollettino dei medici svizzeri •2004;85: Nr 37 1975Editores Medicorum HelveticorumPharmakogenetische Testsin der ärztlichen PraxisK. Faisst a, N. M. Probst-HenschbEinleitungDer Wunsch nach gemeinsamer Entscheidungs-findung bzw. Patientenautonomie hat in denletzten zehn Jahren deutlich zugenommen. Pa-tientenempowerment, das heisst Partizipationund Information, wird auch künftig ein immerwichtigerer Aspekt im Arzt-Patienten-Verhältnis.Studien zeigen, dass die grosse Mehrheit derschweizerischen Bevölkerung – 91% eines tele-fonisch befragten Kollektivs – wünscht, in the-rapeutische Behandlungsentscheide einbezogenzu werden. Hausärztinnen und Hausärzte spielenhier eine wichtige Rolle. Sie werden von denPatientinnen und Patienten als die vertrauens-würdigste und als gut zugängliche Quelle fürindividuell zugeschnittene Gesundheitsinforma-tionen geschätzt [1].Die Art und Weise, wie nun pharmakogene-tische Tests den medizinischen Alltag beeinflus-sen werden, wird unter anderem davon abhän-gen, wie und von wem pharmakogenetischeTests verteilt und angeboten werden (Internet,Apotheke, Arzt). Zudem wird der praktischeUmgang mit Testempfehlungen und -interpreta-tionen eine wichtige Rolle spielen. Die folgen-den Ausführungen fokussieren auf neue Heraus-forderungen, welche mit der breiten Einführungvon pharmakogenomikbasierten Tests und Me-dikamenten auf das praktische Umfeld, in demMedikamente verschrieben und angewendetwerden, zu erwarten sind.TestanbieterInternational scheint sich die Meinung durch-zusetzen, dass genetische Tests wegen derKomplexität der Resultatsinterpretation – imGegensatz zum Beispiel zu einem Schwanger-schaftstest – nicht von Patientinnen und Patien-ten selbständig erworben und durchgeführt wer-den sollten. Zu diesem Schluss kam kürzlich«The Human Genetics Commission» in England[2]. Für diesen Standpunkt sprechen zudem diefolgenden Überlegungen:– Es ist davon auszugehen, dass pharmakoge-netische Tests und Medikamente zunächst inerster Linie für schwere Krankheiten – zumBeispiel Krebsbehandlung – und Nebenwir-kungen von verschreibungspflichtigen Me-dikamenten – zum Beispiel Antidepressiva –entwickelt werden. Die Behandlungen dieserKrankheiten dürften auch künftig unter ärzt-licher Aufsicht erfolgen. Daher liegt es nahe,dass auch der Einsatz von pharmakogeneti-schen Tests und Medikamenten in der Ver-antwortung der behandelnden Ärztinnenund Ärzte liegt.– Noch gewichtiger dürfte aber das Argumentsein, dass pharmakogenetische Tests als Teileiner Diagnose- und Behandlungsstrategie zusehen sind. Bei dieser Strategieentwicklungspielen Ärztinnen und Ärzte eine zentraleRolle.Im Zeitalter der vielfach geforderten Selbstver-antwortung von Patientinnen und Patientenkann aber auch die Ansicht vertreten werden,dass diese die Möglichkeit haben sollten, phar-makogenetische Tests selber zu erwerben undanzuwenden. Der Nuffield-Report meint hierzu:Sofern pharmakogenetische Tests bezüglich Wirk-samkeit und Nebenwirkungen von Medikamen-ten klare Aussagen machen, spricht nichts dage-gen, den Test direkt in der Apotheke – mit oderohne ärztliches Zeugnis – oder via Internet zua Institut für Sozial- und Präventiv-medizin der Universität Zürich.b Molekulare Epidemiologie/Krebs-register, ISPM Zürich/Pathologieder Universität Zürich.Korrespondenz:Dr. med. Karin Faisst, MPH MAEInstitut für Sozial-und PräventivmedizinUniversität ZürichSumatrastrasse 30CH-8006 ZürichTel. 01 634 46 00Fax 01 634 49 62E-Mail: karin@ifspm.unizh.chPharmacogenomicsInternational scheint sich die Meinung durchzusetzen, dass pharmakogeneti-sche Tests unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt werden sollten. Dies, da dieInterpretation der Testresultate oder der Entscheidungsprozess für oder gegenein genomikbasiertes Medikament bei ausgewählten Zielgruppen Teil einerDiagnose- und Behandlungsstrategie darstellen. Die komplexen Zusammen-hänge genetischer Faktoren mit nicht-genetischen Einflüssen, die bei derEntscheidungsfindung berücksichtigt werden müssen, stellen hohe Anforde-rungen an die beteiligten Akteure. Daher ist mit der Verbreitung von pharma-kogenetischen Tests in der ärztlichen Praxis damit zu rechnen, dass der Kon-sultationsprozess (noch) anspruchsvoller wird. Wirksamere Behandlungenoder weniger Nebenwirkungen können aber umgekehrt auch dazu führen, dassdas Vertrauen der Patientinnen und Patienten in die fachliche Kompetenz ihrerbehandelnden Ärztinnen und Ärzte gestärkt wird. Dies setzt allerdings voraus,dass die Leistungserbringer über das erforderliche Fachwissen verfügen undin der Lage sind, die immer komplexer werdenden Zusammenhänge vonEinflussfaktoren auf einen Therapieentscheid patientengerecht zu vermitteln. Schweizerische Ärztezeitung / Bulletin des médecins suisses / Bollettino dei medici svizzeri •2004;85: Nr 37 1976Editores Medicorum Helveticorumerwerben und ohne Fachhilfe durchzuführen[3]. Allerdings muss dann sichergestellt werden,dass Patientinnen und Patienten leichten Zu-gang zu umfassenden und ausgewogenen Infor-mationen haben und geschulte Fachpersonenals Auskunftspersonen zur Verfügung stehen. Arzt-Patienten-VerhältnisBefürworter der Pharmakogenetik und -genomikstellen in Aussicht, künftig «massgeschneidert»behandeln zu können. Durch diese Versprechenfür eine «individualisierte Therapie» oder «per-sonalisierte Medizin» könnten Patientinnen undPatienten eine grosse Erwartungshaltung an dieErfolgswahrscheinlichkeit der Therapie ent-wickeln. Wenn Erwartungshaltung und Realitätfür die Patientinnen und Patienten zu weit aus-einanderdriften, wird deren Vertrauen in die be-handelnde Person beeinträchtigt. Weiter kanndie zunehmende Komplexität der zu berück-sichtigenden Einflussfaktoren die Patientinnenund Patienten verunsichern und eine therapeu-tische Entscheidung erschweren.Auf der anderen Seite können sich verbes-serte Behandlungsmöglichkeiten in der Praxisauf das Arzt-Patienten-Verhältnis positiv auswir-ken: Wirksamere Behandlungen oder wenigerNebenwirkungen werden das Vertrauen der Pa-tienten in die fachliche Kompetenz ihres Arztesstärken. Als Folge ist mit einer besseren Compli-ance auf seiten der Patienten zu rechnen. Auchdie Bindung zwischen Arzt und Patient wirddamit gestärkt. Eine bessere Compliance undeine engere Arzt-Patienten-Beziehung könnenwiederum einem allfälligen Ärztetourismus ent-gegenwirken. Als Folge sind Kosteneinsparun-gen zu erwarten.Neue Herausforderungen an diegemeinsame Entscheidungsfindung Die Interpretation pharmakogenetischer Testre-sultate oder der Entscheidungsprozess für odergegen einen pharmakogenetischen Test oder eingenomikbasiertes Medikament bei ausgewähltenZielgruppen stellt wegen des komplexen Zusam-menspiels genetischer Faktoren mit nicht-gene-tischen Einflüssen hohe Anforderungen an diebehandelnden Ärztinnen und Ärzte [4, 5]. Mitder Verbreitung von pharmakogenomischenTests und Medikamenten im medizinischenAlltag ist daher auch damit zu rechnen, dass derKonsultationsprozess zwischen Leistungserbrin-ger und Patienten noch umfangreicher und an-spruchsvoller wird. Besonders die Vermittlungvon Wahrscheinlichkeitsvorhersagen wird andie Kommunikation zwischen Anbietern, Lei-stungserbringern (Arzt/Apotheke) und Patien-tinnen und Patienten neue Anforderungenstellen [6]. Zudem dürften sich Arzt und Patient mitneuen Fragestellungen konfrontiert sehen, näm-lich dann wenn:– ein Test zusätzliche Informationen bezüglich einerKrankheitsprädisposition enthält, die zugleichauch Auswirkungen auf andere Familienmitglie-der haben. Therapieüberlegungen können zueiner zunehmenden Auseinandersetzung mitFragen des familiären Hintergrundes einerErkrankung führen. So weiss man zum Bei-spiel, dass es eine genetisch definierte Unter-gruppe von Alzheimererkrankungen gibt.Für deren Behandlung steht ein Medikamentzur Verfügung, welches das Fortschreitender Krankheit verlangsamt. Ein Gentest imVorfeld der Abklärungen für die spezifischeBehandlung einer erkrankten Patientin kanndeshalb zugleich Auswirkungen auf Fami-lienmitglieder haben, analog zur klassischengenetischen Prädispositionstestung.– das Testresultat zeigt, dass es für die getestetenPatientinnen und Patienten kein geeignetes Me-dikament gibt. Angenommen, ein genetischerTests hat ergeben, dass sich Patientinnen undPatienten für ein bestimmtes Medikamentgrob in zwei Gruppen einteilen lassen: BeiGruppe A wirkt das Medikament mit 80%Wahrscheinlichkeit, bei Gruppe B mit nur15% Wahrscheinlichkeit. Zeigt ein Testresul-tat nun, dass eine Person mit grosser Wahr-scheinlichkeit zur Gruppe B gehört und eineTherapie nur mit 15% Wahrscheinlichkeitansprechen wird, stellt sich die Frage, ob den-noch ein Therapieversuch gemacht werdensoll. Es ist evident, dass die Frage im Einzel-fall je nach Schweregrad der Erkrankungsowie den bestehenden Optionen andererBehandlungen und dem Risiko für schwereNebenwirkungen anders zu beantworten ist.Damit verbunden werden aber auch Fragender Kostenübernahme für Therapien mit nurmässigem Therapieerfolg relevant werden.Beispielsweise zeigen die Erfahrungen imUmgang mit Herceptin in Deutschland, dasseine Therapie mit Herceptin nur dann vonden Krankenkassen übernommen wird,wenn eine Frau mit Brustkrebs im Vorfeldmittels eines pharmakogenetischen Tests als«Responder» eingestuft wurde. Dabei ist wichtig hervorzuheben, dass Wahr-scheinlichkeits- und Kostenaspekte schonPharmacogenomicsSchweizerische Ärztezeitung / Bulletin des médecins suisses / Bollettino dei medici svizzeri •2004;85: Nr 37 1977Editores Medicorum Helveticorumheute die Entscheidungsfindung erschweren,mit der Implementierung von Pharmakoge-netik und -genomik aber akzentuiert werden.Die grössere Aufteilung von Patienten in Un-tergruppen führt parallel dazu auch zu einerVereinfachung der Entscheidungsfindung.Die relative Bedeutung dieser Aspekte hängtsehr vom Schweregrad der Erkrankung, vomSchweregrad allfälliger Nebenwirkungen, vonder Verfügbarkeit paralleler Therapiemög-lichkeiten sowie der Einstellung des Patien-ten und Arztes ab. SchlussfolgerungenUm die Vorteile von pharmakogenetischen Testsund genomikbasierten Medikamenten für dieArzt-Patienten-Beziehung optimal nutzen zukönnen, müssen die Akteure im Bereich Thera-pieverschreibung und -beratung auf ihre neuenAufgaben vorbereitet werden. Dazu zählen bei-spielsweise gezielte Aus- und Weiterbildungs-massnahmen der Leistungserbringer zur Geno-mik und Pharmakogenomik sowie zur Kommu-nikation von Wahrscheinlichkeiten. Eine wichtige Zielgruppe für die Vermittlungdieser Beratungsaspekte werden die Grundver-sorger sein. Ihnen sollte für die Patientinnen undPatienten einfach verständliches Informations-material zur Verfügung gestellt werden. Es istdarauf zu achten, dass die Informationen aus-gewogen und umfassend sind und möglicheInteressen der Industrie transparent dargelegtwerden. Des weiteren müssen Massnahmen ge-troffen und Strukturen geschaffen werden, umdaraus entstehende zusätzliche Belastungen imohnehin schon zeitintensiven Ärztealltag recht-zeitig abzufangen (zum Beispiel Entwicklungneuer Beratungsmodelle, adäquate finanzielleEntschädigung von Beratungen, etc.).Literatur1 Schmid M, Wang J für das Schweizer «Future Pa-tient» Forschungsteam. Der Patient der Zukunft:Das Arzt-Patienten-Verhältnis im Umbruch.Schweiz Ärztezeitung 2003;84(41):2133-5.2 Human Genetics Commission. Inside Informa-tion: Balancing interests in the use of personalgenetic information. London: Department ofHealth; 2002.3 Nuffield Council on Bioethics. Pharmacogenetics,2003.4 Abbott A. With your genes? Take one of these,three times a day. Nature 2003;425:760-2.5 Haga SB, Khoury MJ, Burke W. Genomic profilingto promote a healthy lifestyle: not ready for primetime. Nature Genetics 2003;34:347-50.6 Bolt LLE, van Delden JJM, Kalis A, Derijks HJ,Leufkens HGM. Tailor-made pharmacotherapy:future developments and ethical challenges in thefield of pharmacogenomics. Utrecht: CBG; 2002.Pharmacogenomics

Pharmakogenetische Tests in der ärztlichen Praxis

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Pharmakogenetische Tests in der ärztlichen Praxis

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