Brauer, S

Rehmann-Sutter, C

ZORA

University of ZurichZurich Open Repository and ArchiveWinterthurerstr. 190CH-8057 Zurichhttp://www.zora.uzh.chYear: 2008In wessen Interesse sind die DRGs?Brauer, S; Rehmann-Sutter, CBrauer, S; Rehmann-Sutter, C (2008). In wessen Interesse sind die DRGs? Soziale Medizin, (4.08):16-18.Postprint available at:http://www.zora.uzh.chPosted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich.http://www.zora.uzh.chOriginally published at:Soziale Medizin 2008, (4.08):16-18.Brauer, S; Rehmann-Sutter, C (2008). In wessen Interesse sind die DRGs? Soziale Medizin, (4.08):16-18.Postprint available at:http://www.zora.uzh.chPosted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich.http://www.zora.uzh.chOriginally published at:Soziale Medizin 2008, (4.08):16-18.soziale medizin / 4.0816 Der Spitalfinanzierung in der Schweiz steht eine tiefgreifende Änderung bevor, die ethische Fragen aufwirft. Im Rahmen der Revision des Kran-kenversicherungsgesetzes (KVG) sollen bis zum 1. Januar 2012 lan-desweit so genannte leistungsbezo-gene Fallpauschalen eingeführt werden. Der englische Fachbegriff dafür lautet „DRG“ und bedeutet di-agnosis related groups – diagnose-bezogene Fallpauschalen.Budgetiert ein Spital mit DRG, dann rechnet es nicht mehr wie bisher gemäss erbrachtem Aufwand oder per Tagespauschalen ab, sondern es erhält pro Patient oder Pa-tientin einen fixen Pauschalbetrag, der sich nach der ihm oder ihr gestellten Di-agnose richtet. Mit diesem Betrag muss das Spital wirtschaften. Wenn es einen Kranken günstiger behandelt, als es nach den DRG vorgesehen wäre, erreicht es einen Gewinn, wenn es teurer behan-delt, einen Verlust. Damit werden ganz bewusst die Interessenkonstellationen zwischen Spital, behandelnden Ärzten und Patienten so umgestellt, dass die Leistungserbringer einen Vorteil (und nicht wie jetzt einen Nachteil) davon haben, wenn sie ihre Patienten günstiger behandeln. Die Frage entsteht, wie sich diese Umstellung auf die Behandlungs-qualität in den Spitälern auswirkt und welche Folgen für die Gesellschaft da-raus entstehen.Negative Erfahrungen in DeutschlandDie politischen Ziele, die hinter diesen Beschlüssen liegen, sind aber nicht nur die Kosteneinsparung. Denn es ist gar In wessen Interesse sind die DRGs? Was Spitalfinanzierung mit Ethik zu tun hatInformationsgehalt zu tun hat, wird von den meisten Ärzten bestritten.“ Was al-lerdings nicht ausschließt, dass viele auf Befragen auch von der Attraktivität der Bilder erzählen, selbst ein „Tumor wird als ‚schön’ empfunden“. Bilder sprechen nicht für sich, sie werden interpretiert. Dabei sind offen-sichtlich „kulturelle Deutungsmuster“ und die Orientierung an Normalitäts-vorstellungen leitend. „Die Notwendig-keit, Bilder an bekannte Sehweisen an-zuschließen, um sie überhaupt mit Be-deutung versehen und verstehen zu kön-nen, ist auch den MR-Akteuren be-wusst“, notiert Burri. Aus fast unzähli-gen Bildern müssen die relevanten aus-gewählt werden. Neben Vorkenntnissen und Fachwissen kommt die subjektive und intuitive Erfahrung im Umgang mit den Bildern zum Zug. Hier erhalten die medizinischen Bilder eine kommunika-tive Funktion, sie verlangen nach inter-disziplinärer Koorperation oder verleiten zu neuen Sichtweisen. Nicht zuletzt we-gen ihrer Anschaulichkeit wirken sie treffender als abstrakte Erklärungen.Auch wenn zugestanden wird, dass es bei der Interpretation Spielräume gebe, verbreiten die manifesten Bilder als Fak-ten eine evidente Gewissheit. Ein Neu-roradiologe bezeichnet die Bilder als „gefrorene Information“. Da diese Rede von den Bildern als „gefrorener Infor-mation“ selbst wie eine „schöne“ Sym-bolisierung wirkt, wird das Fazit Burris, das von den Bildern als einer legitimie-renden oder sanktionierenden „sozialen Tatsache“ spricht, unbeabsichtigt bestä-tigt. Ein anderer Neuroradiologe, den Burri zitiert, fügt allerdings hinzu, dass die Präzision und Objektivität der Bilder nur vorgetäuscht sei, die Möglichkeiten der digitalen Nachbearbeitung auf dem Computer könne man nicht außer Acht lassen. Da davon auszugehen ist, dass die bildgebenden Verfahren sich weiter ausbreiten, ist diese aufschlussreiche Studie Burris von großen Interesse für die soziale Einordnung der Bilder auch in den Medien und in Bezug auf die Her-stellung von „Normalität“.Christian MürnerSonderpädagoge und Publizist, HamburgLiteratur: Regula Valérie Burri: Doing Ima-gines. Zur Praxis medizinischer Bilder. Tran-script Verlag Bielefeld 2008, 330 S.,  € 23.80magazin • ethikxose.castro | flickr 4.08 / soziale medizin 17 nicht gewiss, ob DRGs das Gesund-heitswesen überhaupt billiger machen können. Es ist ganz wesentlich das Ziel, eine grössere Transparenz von Kosten zu ermöglichen, sowie die Versorgungs-qualität verschiedener Spitäler mitei-nander vergleichen zu können. Damit soll der Wettbewerb zwischen den Spi-tälern ermöglicht werden. Es wurde An-fang 2008 eine Aktiengesellschaft SwissDRG gegründet, die eine gemein-nützige Zweckbindung hat und die Auf-gabe übernommen hat, die neue Tarif-struktur zu entwickeln und zu imple-mentieren. Mitglieder sind u.a. die Me-dizinaltarifkommission, H+, die FMH und die Gesundheitsdirektorenkonfe-renz. SwissDRG hat das in Deutschland seit vier Jahren verwendete DRG-Sy-stem eingekauft und passt es den Schweizer Verhältnissen an. Aber auch hierzulande hat man bereits erste Erfah-rungen mit DRG gesammelt. So arbei-tete beispielsweise das Tessin schon seit längerem mit DRG, um Leistungen zu erfassen. Jedoch wird es erst seit diesem Jahr auch für die Abrechnung und Bud-getierung genutzt und somit „scharfge-stellt“. In Deutschland hat man aber in den letzten Jahren verschiedene negative Er-fahrungen mit den Härten von DRG als Abrechnungsinstrument gemacht. Das Arbeitsklima in den Spitälern habe sich deutlich verschlechtert. Wie offensicht-lich wurde, schafft DRG im Spital eine Anreizstruktur, die den Interessen der Patientinnen und Patienten aber auch der Caregiver zuwiderlaufen kann. Es besteht nun die Gefahr, dass Probleme, wie Deutschland sie bereits kennt, in der Schweiz reproduziert werden.Ökonomisches KorsettAnfang September hat die Nationale Ethikkommission im Bereich Human-medizin (NEK-CNE) zu diesem Thema Stellung bezogen. Sie hat auf eine ganze Reihe von möglichen Problemen hinge-wiesen, die aus ethischer Sicht zum Nachdenken Anlass geben sollten. Sie hängen damit zusammen, dass DRGs die Akteure im Spital – von der strate-gischen Planung bis hinunter zu den Be-handlungsteams – in ein ökonomisches Korsett einbinden und sie zwingen, Massnahmen wirtschaftlich effizienter einzusetzen und die Kosten zu reduzie-ren, die für bestimmte Leistungen ent-stehen. Das kann nebst wünschbaren aus Patientensicht auch problematische Auswirkungen haben. In Einzelnen hat die Kommission auf folgende Probleme hingewiesen:• Das DRG-Regime kann allzu frühzei-tigen Entlassungen aus dem Spital füh-ren. Das würde die Rehospitalisierungs-rate erhöhen („Drehtüreffekt“).• Mit DRG könnte es nicht mehr im In-teresse des Spitals sein, den Gesund-heitszustand umfassend genug abzuklä-ren.• DRG enthalten systemimmanente Optimierungsanreize wie das „upco-eingebunden werden, welches thera-peutisch kontraproduktive Anreize setzt. Negative Auswirkungen auf die Versorgungsqualität, die Verteilungsge-rechtigkeit von Spitalleistungen und die Beziehungen zwischen dem Gesund-heitspersonal und den Patienten und Patientinnen sind gemäss den Erfah-rungen aus anderen Ländern zu be-fürchten. Dabei müssen sich therapeu-tisches Ethos und ökonomische Effizi-enz auch nach Ansicht der NEK-CNE nicht ausschliessen. Es ist ein Gebot der Ethik, vorhandene Mittel effizient zu nutzen und angesichts ihrer Knappheit eine gerechte Verteilung anzustreben. Jedoch darf die traditionelle Orientie-ding“, d.h. die Einordnung in eine Gruppe, die für das Spital lukrativer ist, den besten Interessen der Patientinnen und Patienten aber zuwiderlaufen kann.• Die DRG-Administration kann zu ei-ner Verlangsamung im Angebot von medizinischen Innovationen führen, wenn die Berechnungen zuerst nachge-führt werden müssen.Nach Veröffentlichung ihrer Stellung-nahme hat die NEK-CNE am 18. Sep-tember eine Reihe von führenden Ex-perten nach Bern zu einem Hearing ein-geladen (1). Diese Themenwahl für die Ethikkommission mag auf dem ersten Blick verwundern. Was sollte Ethik mit Spitalfinanzierung zu tun haben? Nach den Zwischenergebnissen der Kommis-sion zu urteilen, viel. DRG ist ein wei-terer Schritt, mit dem klinische Ent-scheidungen und ärztlich-pflegerisches Handeln in ein ökonomisches Denken rung des therapeutischen Handelns am Patientenwohl und an der Schadensab-wendung nicht durch ein ökonomisches Handlungsprinzip in Mitleidenschaft gezogen oder gar substituiert werden. Wenn ein Spital durch eine günstigere Behandlung Gewinn erzielen kann (und unter Konkurrenzbedingungen wird er-zielen müssen), verschieben sich die In-teressenkonstellationen zu Ungunsten der Patientinnen und Patienten. Diese können nicht mehr davon ausgehen, dass die Massnahmen „in ihrem besten Inte-resse“ ausgewählt und gestaltet werden können, da sie im System nicht mehr als individuelle Personen mit spezifischer Krankheitsgeschichte und Besonder-heiten wahrgenommen werden, sondern lediglich als ein Exemplar einer homo-genisierten DRG-Gruppe, die ertrags-mässig mehr oder weniger „abwirft“. Es entsteht so ein Anreiz, Patientinnen und Patienten einer möglichst profitablen Gruppe zuzuordnen und sie entspre-}Wenn ein Spital durch eine günstigere Behandlung Gewinn erzielen kann, verschieben sich die Interessenkonstellationen zu Ungunsten der Patientinnen und Patienten. magazin • ethiksoziale medizin / 4.0818 chend zu behandeln. Maximal invasive Massnahmen wie Operationen sind für das Spital vorteilhaft, auch wenn sie nicht in jedem Fall tatsächlich notwen-dig sind. Die Sachzwänge erzeugen für die Pflegenden und die Ärztinnen und Ärzte die Aufgabe, Krankheitswertig-keiten von Patienten und Patientinnen zu dokumentieren und berechnend in die Behandlung einfliessen zu lassen. Das kann auf Kosten der Diagnose- und The-rapiefreiheit gehen. Es kann auch zu Frustrationen bei den betroffenen Be-rufsgruppen und zu Qualitätseinbussen führen. Sowohl das ärztliche und pfle-gerische Handeln als auch der behan-delte Patient oder die behandelte Pati-entin laufen Gefahr, für die Ressourcen-ökonomie der Klinik instrumentalisiert zu werden. Das wäre eine Tendenz, die dem therapeutischen Ethos wider-spricht.Gerechtigkeit in BedrängnisEinbussen sind wohl am ehesten im Be-reich der psychosozialen Betreuung zu befürchten, da diese im DRG-System nicht so gut abgebildet und somit auch nicht vergütet werden könnten. Betrof-fen sind am ehesten die „menschlichen“ Seiten der Betreuung, die für die Be-handlungsqualität aus Patientensicht aber im Vordergrund stehen. Zeitein-sparungen in der zwischenmensch-lichen Kommunikation (auch mit Ange-hörigen), bei der Erklärung von medizi-nischen Informationen und bei der psy-chosozialen Begleitung von Schwer-kranken und Sterbenden werden wohl unvermeidlich. Solche Gespräche und Zuwendung sind für Genesungspro-zesse, Begleitung bei chronischen Er-krankungen wie auch für eine würde-volle letzte Lebenszeit im Spital von äus-serster Wichtigkeit. Es braucht Zeit, um den Patienten oder die Patientin einen Therapievorschlag (z.B. eine Operati-on) zu erklären, Alternativen abzuwä-gen, deren Implikationen und Folgen verständlich zu machen und bei der Ent-scheidungsfindung zur Seite zu stehen. Das Einholen eines solchen „infor-mierten Einverständnisses“ in eine me-dizinische Massnahme ist rechtlich ge-fordert, gestaltet sich aber je nach Krankheitssituation, Vorwissen, und Persönlichkeit zeitaufwändig. Mit Zeiteinsparungen wird das Spital also nicht nur wichtige psychosoziale Funk-tionen verlieren, sondern auch das ethische Prinzip der Patientenautono-mie, deren Kern das „informierte Ein-verständnis“ in medizinische Massnah-men darstellt, touchieren. magazin • ethikDie Forderungen der  NEK-CNE zu DRGs1. Es muss eine offene Debatte über die positiven, aber auch über mögliche nachteilige Effekte geführt werden.2. Diese Debatte soll über die Fach-kreise hinaus in die Öffentlichkeit ge-tragen werden.3. Die Erfahrungen aus anderen Län-dern, insbesondere Deutschland sol-len systematisch ausgewertet wer-den.4. Zur Einführung des Systems sollen alle betroffenen Berufsgruppen (inklu-sive Ärzteschaft und Pflege) ausrei-chend informiert und ausgebildet wer-den.5. Rechtzeitig, das heisst noch vor der Einführung des DRG-Systems, soll eine interdisziplinäre Begleitfor-schung eingerichtet und mit genügend Mitteln ausgestattet werden. Sie muss unabhängig sein. Sie soll qualitativ und quantitativ erfassen, wie sich die Ar-beitssituation der verschiedenen Be-rufsgruppen verändert und wie das neue System sich auf die Versorgung der Kranken, sowie auf ihre Angehö-rigen auswirkt. Daraus sollen recht-zeitig entsprechende Korrekturmass-nahmen abgeleitet und implementiert werden. den dann entweder gar nicht ins Spital aufgenommen oder rasch in eine andere Pflegeinstitution überwiesen oder früh-zeitig nach Hause entlassen werden. Zu solchen Gruppen gehören chronisch Er-krankte, multimorbide und geriatrische Patientinnen und Patienten, geistig und körperlich Behinderte sowie Sterbende. Das sind Anreize zu einer Diskriminie-rung, die dem Anliegen einer fairen Ver-teilung medizinischer Ressourcen zuwi-derlaufen. Durch frühzeitige Entlas-sungen werden Betreuungslasten nicht zuletzt in den Bereich der häuslichen Pflege verschoben, die unbezahlt und grösstenteils von Frauen geleistet wird. Die Nationale Ethikkommission für den Bereich der Humanmedizin setzt sich mit Nachdruck dafür ein, dass eine über die Fachkreise hinausgehende öf-fentliche Debatte über Risiken und mög-liche Chancen des neuen Vergütungssy-stems geführt wird, bevor es zu spät ist. Ganz wesentlich ist, dass eine umfas-sende Begleitforschung schon frühzeitig, d.h. vor der Einführung des Systems eta-bliert und finanziert wird. Denn nur so können die Einführungseffekte über-haupt abgebildet werden. Die Begleit-forschung muss auch die „weichen“ Faktoren wie die psychosozialen und qualitativen Aspekte mit erfassen. Die Ergebnisse müssen dann laufend zur Verbesserung des Systems einbezogen werden. Die Worte der für die Einfüh-rung des DRG-Systems Verantwort-lichen, dass es ein „lernendes System“ sein werde, müssen mit Taten ernst ge-nommen werden. Im nächsten Sommer plant die NEK-CNE zusammen mit der Schweizerischen Akademie der Medizi-nischen Wissenschaften und der Schwei-zerischen Gesellschaft für Biomedizi-nische Ethik ein Symposium zu diesem Thema. Susanne Brauer und Christoph Rehmann-SutterSusanne Brauer, PhD, ist wissenschaftliche Mitarbeiterin im Sekretariat der Nationalen Ethikkommission im Bereich Humanmedi-zinProf. Dr. Christoph Rehmann-Sutter ist Präsi-dent der Nationalen Ethikkommission im Be-reich Humanmedizin(1) Stellungnahme sowie Protokoll des Hea-rings als Download unter www.nek-cne.ch erhältlich.Noch ein weiteres ethisches Prinzip kommt in Bedrängnis: die Gerechtigkeit. Das DRG-System schafft für ein Spital Anreize zu einer Bevorzugung „lukra-tiver“ Patientengruppen, die mit einem geringeren Aufwand als budgetiert ver-sorgt werden können. „Unlukrative“ Patientengruppen, deren Behandlungs-kosten durch die Fallpauschale nicht vollumfänglich abgegolten werden, wür-

In wessen Interesse sind die DRGs?

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