Проведено інтегровану оцінку ультрасонографічних ознак відмежованих панкреатогенних гнійників черевної порожнини. На основі цього напрацьовано нові діагностично-лікувальні підходи, що дозволило суттєво покращити кінцеві результати лікування таких хворих

Максим'юк, Віталій Васильович

Цифровий Репозиторій - Інтелектуальні Фонди Буковинського державного медичного університету

Оригінальні дослідження  Клінічна анатомія та оперативна хірургія – Т. 14, № 4 – 2015                                                           107   УДК 616.37-002.1  В.В. Максим’юк Кафедра хірургії (зав. – проф. І.Ю. Полянський) ВДНЗ України “Буковинський державний медичний університет”, м. Чернівці  МІНІІНВАЗИВНІ ТЕХНОЛОГІЇ В ЛІКУВАННІ ПАНКРЕАТОГЕННИХ АБСЦЕСІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ   Резюме. Резюме. Проведено інтегровану оцінку ультрасонографічних ознак відмежованих панкреато-генних гнійників черевної порожнини. На основі цього напрацьовано нові діагностично-лікувальні під-ходи, що дозволило суттєво покращити кінцеві результати лікування таких хворих. Ключові слова: панкреатогенний гнійник, лікування, мініінвазивні технології.   Одне із провідних місць у структурі ускладнень гострого некротичного панкреатиту займають відмежовані гнійники очеревинної порожнини, летальність при виникненні яких сягає від 18% до 60 % [1-4]. Незадоволеність результатами тради-ційного лікування таких хворих сприяла опрацю-ванню та впровадженню у клінічну практику цілої низки мініінвазійних втручань, серед яких особ-ливе місце належить таким, що здійснюються під контролем ультразвуку [1, 2, 5-8]. Останні через малу травматичність майже ніколи не призводять до тяжких ускладнень та летальних наслідків [1, 3, 5, 7]. Проте питання, що стосуються показань, термінів виконання, а також вибору способу та об’єму операції залишаються суперечними й не до кінця вирішеними. Мета дослідження: провести інтегровану оцінку ультрасонографічних ознак відмежованих панкреатогенних гнійників черевної порожнини, на основі чого напрацювати нові ефективні під-ходи до їх діагностики та лікування. Матеріал і методи. Проведено аналіз ре-зультатів лікування 88 хворих на відмежовані панкреатогенні гнійники очеревинної порожнини віком від 23 до 65 років. Хворих розподіляли на дві групи: контрольну та дослідну. Контрольну групу становили 26 хворих, серед яких 12 пацієнтів з аб-сцесами сальникової сумки, 8 – з піддіафрагмо-вими абсцесами, 6 – з підпечінковими абсцесами. У дослідну групу увійшло 62 особи, серед яких 32 пацієнти з абсцесами сальникової сумки, 21 – з піддіафрагмовими абсцесами, 19 – з підпечінко-вими абсцесами.  У контрольній групі хворих діагностика та лікування проводилось згідно із сучасними стан-дартами надання медичної допомоги. Під час проведення діагностичного скринінгу та ліку-вання пацієнтів дослідної групи застосовувались напрацьовані підходи до вибору лікувальної так-тики у хворих на панкреатогенні відмежовані гнійники очеревинної порожнини, які базувались на інтегрованій оцінці ультрасонографічних па-раметрів. Ультразвукове обстеження (УЗО) проводи-лось з використанням сонографічного апарата “SIEMENS” з датчиками 3,5 і 5 мГц у двох уль-тразвукових режимах: 3D-режим і режим коль-орового доплерівського картування. Результати дослідження та їх обговорення. При УЗО підшлункової залози проводили обов’язкову оцінку таких ультрасонографічних ознак: розміри (голівка, тіло, хвіст); контури: чі-ткі, “підкреслені”, нечіткі (“стерті”, “розмиті”), вірогідно не визначаються; ехогенність: норма-льна, підвищена, понижена; ехоструктура: одно-рідна, неоднорідна; головна протока підшлунко-вої залози: нормальна, розширена, звивиста, віро-гідно не візуалізується; наявність рідини в саль-никовій сумці. Усі УЗ-ознаки оцінювались відповідно до ба-льної системи (наявність однієї вірогідної ознаки оцінювалось у 1 бал), після чого проводилось їх статистичне опрацювання. На основі цього напра-цьовано діагностичну шкалу: сума балів >4 – ная-вність абсцесу є невірогідною; сума балів 5-7 – низько-вірогідною; сума балів 8-10 – вірогідною; сума балів 11-16 – високо-вірогідною. Внаслідок проведення комплексного статистично-аналітич-ного аналізу діагностичної значимості запропоно-ваної шкали встановлено, що її діагностична чут-ливість становила – 92,9%, діагностична точність – 86,7%. © Максим’юк В.В., 2015 Оригінальні дослідження  108                                                           Клінічна анатомія та оперативна хірургія – Т. 14, № 4 – 2015 Окрім наведених УЗ-ознак внутрішньоочере-винних абсцесів під час проведення ультрасоно-графії обов’язково чітко визначали локалізацію гнійника та особливості його топографоанатоміч-ного розташування по відношенню до прилеглих органів черевної порожнини. З метою оцінки можливості застосування пункційних методів лікування гнійників проводили визначення про-екції порожнини абсцесу на різні відділи черевної стінки з обов’язковою оцінкою акустичного вікна – безпечної проекційної траєкторії проведення пункційної голки чи дренажу. У діагностично тяжких випадках або з метою вірогідного уточнення топографоанатомічних особливостей розташування стінок абсцесу та прилеглих до них структур, що слугувало основ-ним критерієм вибору операційного доступу та методу хірургічної інвазії, застосовували КТ з 3D-площинною реконструкцією. Після проведення діагностичного скринінгу лікування хворих здійснювалось згідно з визначе-ною лікувальною тактикою: встановлений діагноз відмежованого гнійника очеревинної порожнини слугував абсолютним (життєвим) показанням до ургентного операційного втручання.  Операційне втручання спрямовувалось на ви-рішення таких основних завдань: топографічно обґрунтований вибір адекватного оперативного доступу до порожнини гнійника, або оптимальної (безпечної) траєкторії проведення пункційної го-лки чи спеціальної дренажної трубки; евакуація вмісту абсцесу та ліквідація причини його виник-нення; ефективна санація порожнини гнійника; адекватне дренування порожнини абсцесу і забез-печення умов для пролонгованого місцевого впливу на перебіг відмежованого внутрішньооче-ревинного запального процесу. Вирішення першого завдання, залежно від локалізації, розмірів, топографічних особливос-тей розташування та причини виникнення відме-жованих інтраперитонеальних гнійників, потре-бувало диференційованого підходу до вибору адекватного оперативного доступу. При цьому, за умов відсутності протипоказань, перевагу, в пе-ршу чергу, надавали мініінвазивним ехоконтро-льованим методам хірургічної інвазії з викорис-танням пункційних голок G19-21 та дренажів 9-11 F. У тих випадках, коли використання вказаного підходу було неможливим, з метою адекватного розкриття порожнини абсцесу, за чітко визначе-ними показаннями, застосовували місцеві проек-ційні доступи або лапаротомію. Після евакуації вмісту гнійника проводили санацію його порожнини за напрацьованою мето-дикою: чотириразове ірріго-аспіраційне проми-вання підігрітими до 38°С оксигенованими розчи-нами декасану та мірамістину з сумарною експо-зицією впродовж 20 хв.  У випадках пролонгації інтраперитонеаль-ного запального процесу (абсцеси великих розмі-рів), застосовували місцеве підведення розпра-цьованих дренажно-сорбційно-санаційних конс-трукцій (патенти № 52878, № 66673, № 66934, № 62379), що забезпечувало можливість впродовж тривалого часу проводити активну сорбцію вмі-сту абсцесу та здійснювати пролонгований анти-бактеріальний вплив на його стінки.  Висновок. Внаслідок комплексного аналізу результатів лікування хворих на відмежовані пан-креатогенні гнійники очеревинної порожнини встановлено, що застосування напрацьованих діа-гностично-лікувальних підходів дозволило підви-щити інформативність доінтервенційної діагнос-тики до 92,9%, прискорити терміни нормалізації клініко-лабораторних параметрів у середньому на 12-14 діб, скоротити тривалість загоєння опера-ційної рани та стаціонарного лікування в серед-ньому на 16-18 ліжко-днів. Перспективи подальших досліджень. Пер-спективною є розробка нових інформативних діа-гностично-прогностичних маркерів гострого нек-ротичного панкреатиту та його ускладнень, що дозволить покращити результати лікування таких хворих.  Список використаної літератури 1. Беляева О.А. Чрескожные навигационные вмешательства у детей с абсцессами брюшной полости / О.А. Беляева, В.М. Розинов, А.В. Золотарева // Укр. ж. хірург. – 2012. – Т. 19, № 4. – С. 35-38. 2. Ничитайло М.Ю. Панкреонекроз. Профілактика інфікування та лікування інфекційних ускладнень / М.Ю. Ничитайло, О.П. Кондратюк, Ю.В. Снопок // Укр. ж. хірург. – 2009. − № 4. – С. 104-108. 3. Шулутко А.М. Возможности ультразвукового исследования в диагностике и лечении интраабдоми-нальных абсцессов / А.М. Шулутко, Ф.Н. Насиров, А.Г. Натрошвили  // Сб. тез. науч.-практ. конф. по чрескожным и внутрипросветным эндоскопическим вмешательствам в хирургии. – М., 2010. – С. 91-92. 4. Beger H.G. Severe acute pancreatitis: clinicalcourse and management / H.G. Beger, B.M. Rau // World J. Gastroenterol. – 2007. – № 13(38). – P. 5043-5051. 5. Конькова М.В. Ультразвуковоя диагностика и диапевтика острого панкреатита / М.В. Конькова, Н.Л. Смирнов, А.А. Юдин // Укр. ж. хірург. – 2013. Оригінальні дослідження  Клінічна анатомія та оперативна хірургія – Т. 14, № 4 – 2015                                                           109 – Т. 22, № 3. – С. 132-135. 6. Прогнозування ефективності пункційно-дренувальних санаційних втручань під контролем ультразвукового дослідження з приводу тяжкого гострого панкреатиту / В.Д. Шейко, А.В. Оганезян, О.А. Шкурупій, Р.А. Прихідько // Клін. хірург. – 2013. – № 11. – С. 24-26. 7. Chang J. Diagnosing acute pancreatitis: amylase or lipase? / J. Chang, C. Chung // Hong Kong J. Emerg. Med. – 2011. – Vol. 18, № 1. – Р. 20-25. 8. Endoscopic ultrasound guided drainage of pancreatic fluid collections: Assess-ment of the procedure, technical details and review of the literature / R. Puri, R.B. Thandassery, A.A. Alfadda, S.A. Kaabi // World J. Gastrointest. Endosc. – 2015. – Vol. 16, № 4. – P. 354-363.  МИНИИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕ-ЧЕНИИ ПАНКРЕАТОГЕННЫХ АБСЦЕС-СОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Резюме. Проведено интегрированную оценку ультрасонографических признаков панкреатоген-ных гнойников брюшной полости. На основе этого наработаны новые диагностически лечеб-ные подходы, что позволило существенно улуч-шить конечные результаты лечения таких боль-ных. Ключевые слова: панкреатогенный гнойник, ле-чение, миниинвазивные технологии. MINIMALLY INVASIVE TECHNOLOGIES IN THE TREATMENT OF PANCREATOGENIC ABDOMINAL ABSCESSES Abstract. An integrated assessment of the ultrasonic signs of pancreatogenic abdominal abscesses is made. On the basis of these findings new diagnostic and therapeutic approaches are outlined, which enables to improve sifnificantly the outcomes of treatment of such patients. Key words: pancreatogenic abscess, treatment, min-imally invasive technology. Higher State Educational Establishment of Ukraine  “Bukovinian State Medical University” (Chernivtsi)  Надійшла 28.10.2015 р. Рецензент – проф. Сидорчук Р.І. (Чернівці)  

Мініінвазивні технології в лікуванні панкреатогенних абсцесів черевної порожнини

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Цифровий Репозиторій - Інтелектуальні Фонди Буковинського державного медичного університету