У статті висвітлено поняття ектопічних АКТГ-пухлин нейроендокринної системи. Описано рідкісний випадок ектопічного АКТГ-синдрому Кушинга, зумовленого бронхіальним карциноїдом, у клініці якого, поряд з типовою симптоматикою, домінував тромбоемболічний синдром. Хірургічне видалення бронхіального карциноїда призвело до регресу кушингоїдної та іншої симптоматики

Ляшук, Петро Мефодійович

Ляшук, Руслана Петрівна

Станкова, Ніна Іванівна

Цифровий Репозиторій - Інтелектуальні Фонди Буковинського державного медичного університету

Международный эндокринологический журнал,   ISSN 2224-0721     118 № 8(72) • 2015УДК 616-001.28:616.379ЛЯШУК П.М.1, СТАНКОВА Н.І.2, ЛЯШУК Р.П.1 1 Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці2 Чернівецький обласний ендокринологічний центрЕКТОПІЧНИЙ АКТГ-СИНДРОМ КУШИНГА, ОБУМОВЛЕНИЙ БРОНХІАЛЬНИМ КАРЦИНОЇДОМРезюме. У статті висвітлено поняття ектопічних АКТГ-пухлин нейроендокринної системи. Описано рід-кісний випадок ектопічного АКТГ-синдрому Кушинга, зумовленого бронхіальним карциноїдом, у клініці якого, поряд з типовою симптоматикою, домінував тромбоемболічний синдром. Хірургічне видалення бронхіального карциноїда призвело до регресу кушингоїдної та іншої симптоматики. Ключові слова: синдром Кушинга, тромбоемболія, карциноїд, гіпофізектомія, торакотомія.За даними літератури [4, 7, 8], різновидами ек-топічних АКТГ-пухлин дифузної нейроендокрин-ної системи є карциноїди різної локалізації та сту-пеня злоякісності. 60 % ектопічних АКТГ-пухлин становлять пухлини грудної порожнини, до яких належать: бронхолегеневий карциноїд — 36–46 % від усіх ектопічних АКТГ-пухлин; дрібноклітин-ний рак легень — 8–20 %; карциноїд тимуса — 8–10 %. У випадку повільного росту цих пухлин встигає сформуватися синдром Кушинга, зумов-лений секрецією кортикотропін-рилізинг-гормону та/або ектопічною АКТГ-пухлиною. Збільшення продукції гормонів корковою речовиною над-ниркових залоз призводить до розвитку клінічної картини гіперкортизолізму. Ектопічна продукція АКТГ спостерігається в 10 % усіх випадків синдро-му Кушинга, трапляється і ятрогенний генез цього синдрому [3].Основний метод лікування ектопічних АКТГ-пухлин — хірургічний. Прогноз у більшості випадків несприятливий. Аналіз летальних наслідків у пе-ред- і післяопераційний періоди показав, що в 50 % випадків безпосередньою причиною смерті були кровотечі або тромбоемболія легеневої артерії [5]. У випадку неоперабельності пухлини застосовують променеву терапію, хіміотерапевтичні засоби або їх комбінацію, а також інгібітори стероїдогенезу: амі-ноглютетимід, метирапон, кетоконазол [4]. Наводимо спостереження, у котрому причиною розвитку ектопічного АКТГ-синдрому виявився бронхіальний карциноїд. Хвора П., 45 років, у 2010 році обстежувалась і лікувалась у Чернівецькому кардіологічному дис-пансері, Національному інституті фтизіатрії і пуль-монології, Київському міському центрі серця з приводу хронічної тромбоемболії легеневої артерії, тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок. Було реко-мендовано консультацію ендокринолога. На підста-ві поєднання таких синдромів, як ожиріння за ти-пом гіпоталамічного (ІМТ 40,0 кг/м2) із наявністю смужок розтягнення синюшно-багряного кольору на черевній стінці та стегнах; артеріальна гіпер-тензія (АТ 180/100 мм рт.ст.); дифузний остеопороз (дані рентгенографії хребта та трубчастих кісток), ми запідозрили хворобу Іценка — Кушинга. Діагноз був верифікований дослідженням рівня АКТГ у кро-ві — 181,0 пг/мл (норма — 8,3–57,8 пг/мл), кортизо-лу в крові — 28,6 мкг/дл (норма — 6,7–22,6 мкг/дл), даними комп’ютерної томографії (КТ) надниркових залоз (вузликова гіперплазія лівої надниркової за-лози) і магнітно-резонансної томографії головного мозку (мікроаденома гіпофіза?). Тромбоемболічний синдром, що домінував у дебюті, розцінено як один із рідкісних проявів основного захворювання [2, 5]. Підвищення тромбогенних властивостей крові час-тіше трапляється в пацієнтів з активною стадією гіперкортизолізму [6] та в період терапії великими дозами глюкокортикоїдних препаратів [3]. Діагноз хвороби Іценка — Кушинга підтвердже-но в ДУ «Інститут ендокринології та обміну речо-вин ім. В.П. Комісаренка НАМН України». Як ме-тод вибору розглядалося питання про направлення хворої на протонотерапію гіпоталамічної ділянки (Ендокринологічний науковий центр, м. Москва). У центрі загальної нейрохірургії клінічної лікарні «Феофанія» (м. Київ) 5.03.2011 р. виконано трансна-© Ляшук П.М., Станкова Н.І., Ляшук Р.П., 2015© «Міжнародний ендокринологічний журнал», 2015© Заславський О.Ю., 2015International journal of endocrinology®Cлучай из практики /Сase from Practice/www.mif-ua.com 119№ 8(72) • 2015Случай из практики /Сase from Practice/зально-трансфеноїдальне видалення мікроаденоми гіпофіза. Оскільки гормональний статус залишався незмінним, через 2 тижні проведено повторне опе-ративне втручання. Закономірно розвинувся ятро-генний нецукровий діабет. Оскільки всі клінічні прояви захворювання та рівні АКТГ і кортизолу в крові наростали, виникла думка про позагіпофізарну продукцію АКТГ (АКТГ-пухлина) [4, 8]. Тим більше, за даними КТ легень ліворуч, у сегменті S-3 визначалося м’якотканинне утворення розміром 16,3  14,0 мм, гетерогенної структури, зі щільністю від 12 до 22–27 од.Н, навко-лишня паренхіма не була зміненою.У торакальному відділенні Київської міської лікарні № 16 10 січня 2013 року проведено тора-котомію з резекцією сегмента S-3 лівої легені. Па-тогістологічний висновок: карциноїдна пухлина з темних клітин. Операційна рана загоїлась первин-ним натягом. З приводу недостатності кори над-ниркових залоз пацієнтка отримує замісну терапію глюкокортикоїдними препаратами (преднізолон у дозі 10–7,5–5,0 мг/добу). Загальний стан хворої за-довільний. Спостереження в динаміці свідчить про суттєвий регрес клінічної кушингоїдної симптома-тики та зниження підвищених лабораторних показ-ників (АКТГ, кортизол). Нещодавно у хворої по ходу торакотомного руб-ця з’явилось пухлиноподібне утворення, злегка бо-люче, величиною з грецький горіх. 21.10.2014 року в Чернівецькому обласному онкологічному диспан-сері проведено оперативне його видалення. Пато-гістологічний висновок: ендометріома. Менопауза в пацієнтки протягом двох років. УЗД органів малого тазу: без особливостей. ДискусіяЕктопічний АКТГ-синдром — досить рідкісне захворювання, клінічний перебіг якого у нашому випадку мав низку взаємопов’язаних особливостей, що ускладнювало своєчасне його розпізнавання: 1. Дані МРТ головного мозку (мікроаденома гі-пофіза?) не були показанням для гіпофізектомії, тим більше повторної.2. Рецидивуючі мігруючі тромбофлебіти й веноз-ні тромбози трапляються нерідко при раку різної локалізації, у тому числі легень. Уперше вони були описані Troussean в 1887 р. [9]. За даними інших ав-торів [2, 5, 6, 10], при гіперкортизолізмі відбувають-ся порушення згортання крові у бік як гіпо-, так і гіперкоагуляції. Клінічно вони проявляються відпо-відно підшкірними крововиливами, кровотечами та тромбозом, іноді картиною тромбозу в системі леге-невої артерії [2, 4, 10]. Отже, весь симптомокомплекс захворювання можна пояснити гіперкортизолізмом, що підтверджено дослідженням гормонального ста-тусу пацієнтки.3. Зрозумілий генез розвитку ятрогенного цен-трального нецукрового діабету, котрий з часом зник, тому що при гіпофізектомії зруйновані лише аксони нейроклітин гіпоталамічних ядер (у яких продуку-ється вазопресин) і гормон знайшов шлях виходу в кровотік. 4. При аналогічних випадках після видалення АКТГ-продукуючого карциноїда практикується призначення глюкокортикоїдних препаратів про-тягом трьох місяців (поки відновиться система «гі-пофіз — кора надниркових залоз») [4]. Пацієнтка прий має їх постійно, оскільки за відсутності гіпо-фіза має місце необоротна вторинна хронічна недо-статність кори надниркових залоз. 5. Відомо, що ендометріоз (ендометріома) — пух-линоподібне включення й розростання ендометріо-їдної тканини в різних органах і тканинах. Найчасті-ша його локалізація — ділянка малого тазу. Він може «метастазувати» в легені, нирки і інші органи, а та-кож зрідка розвиватися в післяопераційному рубці. Можна допустити, що виражені зміни гормональ-ного й зумовленого ним імунного гомеостазу в ор-ганізмі пацієнтки сприяли розвиткові ендометріозу післяопераційного рубця по лінії мутації [1]. Список літератури1. Айламазян Э.К. Российская гинекологическая шко-ла в разработке проблемы эндометриоза / Э.К. Айламазян, Ю.В. Цвелев, В.Ф. Бенежарь // Журн. акуш. и жен. болез-ней. — 2002. — № 3. — С. 10-14.2. Васюкова Е.А. Система свертывания крови и метабо-лизм кортизола при болезни Иценко-Кушинга / Е.А. Васюко-ва, И.В. Писарская, Р.И. Скворцова // Тер. архив. — 1969. — № 7. — С. 85-88. 3. Ляшук П.М. Актуальні питання системної терапії глю-кокортикоїдними препаратами / П.М. Ляшук // Міжнар. ен-докр. журн. — 2009. — № 2 (20). — С. 99-102.4. Марова Е.М. АКТГ-продуцирующие нейроэндокрин-ные опухоли грудной клетки / Е.М. Марова, Н.В. Кокмачи-на, Л.Я. Рожинская // Пробл. эндокрин. — 2010. — № 5. — С. 8-14. 5. Пархомович Р.М. Изменения свертывающей системы крови, геморрагии и тромбозы при болезни Иценко — Кушинга и кортикостероме / Р.М. Пархомович // Пробл. эндокрин. — 1969. — № 2. — С. 43-47.6. Писарская И.В. Особенности системы свертывания крови при болезни Аддисона и Иценко — Кушинга / И.В. Пи-сарская, Ю.А. Шарова // Сов. мед. — 1969. — № 7. — С. 118-120.7. Newel-Price J. The differential diagnosis of Cushing’s syndrome / J. Newel-Price, A.B. Grossman // Ann. endocrinol. — 2001. — Vol. 62, № 2. — P. 173-179.8. Tersolo M. Ectopic ACTH-syndrome: molecular bases and clinical heterogeneity / M. Tersolo, G. Reimondo, A. Ali // Ann. Oncol. — 2001. — № 12. — P. 83-87.9. Малая Л.Т. Рак легкого / Л.Т. Малая // Многотом-ное руководство по внутренним болезням. — М.: Медицина, 1964. — Т. ІІІ. — С. 552.10. Рибаков С.Й. Пухлини кіркової речовини наднирнико-вих залоз / С.Й. Рибаков // Ендокринологія / За ред А.С. Єфі-мова. — К.: Вища шк., 2004. — С. 76-89, 299-329.Отримано 18.10.15   Международный эндокринологический журнал,   ISSN 2224-0721     120 № 8(72) • 2015Случай из практики /Сase from Practice/Ляшук П.М.1, Станкова Н.І.2, Ляшук Р.П.1 1 Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы2 Черновицкий областной эндокринологический центрЭКТОПИЧЕСКИЙ АКТГ-СИНДРОМ КУШИНГА, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ БРОНХИАЛЬНЫМ КАРЦИНОИДОМРезюме. В статье освещено понятие эктопических АКТГ-опухолей нейроэндокринной системы. Описан редкий случай эктопического АКТГ-синдрома Кушинга, обусловленного бронхиальным карциноидом, в клинике которого, наряду с типичной симптоматикой, доминировал тромбоэмболический синдром. Хирургическое удаление бронхиального карциноида привело к регрессу кушингоидной и другой симптоматики. Ключевые слова: синдром Кушинга, тромбоэмболия, карци-ноид, гипофизэктомия, торакотомия.Liashuk P.M.1, Stankova N.I.2, Liashuk R.P.11 Bukovinian State Medical University, 2 Chernivtsi Regional Endocrinology Center, Chernivtsi, UkraineECTOPIC ACTH-DEPENDENT CUSHING’S SYNDROME CAUSED BY BRONCHIAL CARCINOIDSummary. The article presents the concept of ectopic ACTH-secreting tumors of the neuroendocrine system. There was described a rare case of ectopic ACTH-dependent Cushing’s syndrome caused by bronchial carcinoid, in the clinical pattern of which, along with typical symptoms, thromboembolic syndrome dominated. Surgical removal of bronchial carcinoid led to regression of cushingoid and other symptoms.Key words: Cushing’s syndrome, tromboembolia, carcinoid, hypophysectomy, thoracotomy.

ЕКТОПІЧНИЙ АКТГ-СИНДРОМ КУШИНГА, ОБУМОВЛЕНИЙ БРОНХІАЛЬНИМ КАРЦИНОЇДОМ

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Цифровий Репозиторій - Інтелектуальні Фонди Буковинського державного медичного університету