Pietra, Marco

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domande iniziali• quando si deve praticare ?• quale tipo di soluz. impiegare ?• quanto liquido somministrare ?• con quale velocità di infusione ?• quale via di somministrazione ? Obiettivi della fluido terapia• Risoluzione della disidratazione• Riequilibrio deficit elettrolitico• Riequilibrio deficit acido base• Nutrizione parenterale• Trattamento shockaspetti fisiologiciinterstizioplasmatranscellulareLEC = 20 %( III° spazio )40%14%5%1%LICsolidi40%ASPETTI FISIOLOGICIMOVIMENTI DEI FLUIDICOMPARTO VASCOLARECOMPARTO INTERSTIZIALECOMPARTO INTRACELLULAREmeccanismi di regolazioneRENE : - eliminazione di H2O sotto il controllodell’ADH- controllo [Na+] nel LEC sotto la  influenza  dell’aldosteroneASPETTI FISIOLOGICImeccanismi di regolazioneACQUA OSMOLARE: acqua controllata dal Na+.aumenti o perdite di H20 non cambiano l’Osm.Espansione o contrazione isoosmotica delcomparto vascolare.controllo da parte del sistema Renina-Angiotensina-AldosteroneACQUA LIBERA: acqua che si  muove indipendentemente dal Na+:Osmolarità cambia al variare del contenuto idrico del comparto vascolarecontrollo da parte del centro della sete e dell’ ADH (ipotalamo e ipofisi).ASPETTI FISIOLOGICImeccanismi di regolazioneCORRELAZIONI TRA SEGNI CLINICI E % DI DISIDRATAZIONE% DISIDRATAZIONE 3 - 5 5 6 - 8 9 - 12 12 - 15SECCHEZZA MUCOSE - LINGUA + + + + + + + +ELASTICITA’ CUTANEA- + + + + + + + + +TEMPO RIEMPIMENTO CAPIPLLARE- - + + + + + +INFOSSAMENTO ORBITE- - + + + + + +TACHICARDIA- - + + + + + +IPOTENSIONE- - - + + +ESAMI COLLATERALLISANGUE• ematocrito• prot. totali• pH• bicarbonati• Cl- , Na+ , K+• BUN e creatinina} indicatori dellaIDRATAZIONEanemie e ipoprot.eritrocitosiVolume da somministrareEQUILIBRIO ACIDO-BASEACIDOSI :           7.35            6.80ALCALOSI :       7.45            7.80pH ematicoEQUILIBRIO ACIDO-BASEpolmone e rene                   regolazione pHfrequenzaprofondità{scambioH2O + CO2 H2CO3EQUILIBRIO ACIDO-BASEH+K+Na+HCO3-H+ H+ H+H+H+H+ H+ H+H+H+K+K+ K+K+K+Na+Na+Na+Na+Na+Na+HCO3-HCO3-HCO3-HCO3- HCO3-ACIDOSIRIASSORBE ELIMINAEQUILIBRIO ACIDO-BASEALCALOSIRIASSORBE ELIMINAH+K+H+H+H+H+H+H+H+H+H+H+H+H+ H+H+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+ K+K+K+K+HCO3 + H+     H2CO3 H2O + CO2HCO3 + H+     H2CO3 H2O + CO2HCO3 + H+     H2CO3 H2O + CO2145410424Anion gap= Na+- (HCO3- + Cl-) = 12 ± 4In realtà la somma delle cariche è fornito da Na+, K+, H+, Cl-, HCO3-, proteine sieriche-.Questa differenza è uguale a 16 mEq/L, ma per comodità si considera solo Na+, HCO3- e Cl-In corso di acidosi da perdita di bicarbonati (diarrea), la perdita di anioni è rimpiazzata da un aumento di Cl- (acidosi metabolica ipercloremica ed anion gap normale). Presenza di chetoacidi (ac acetacetico, acetone, β idrossibutirrico)-COO-All’aumentare del gruppo  – cala il bicarbonato per mantenere l’elettroneutralitàAnion gap= Na+- (HCO3- + Cl-) = > 16VIE DI SOMMINISTRAZIONE- orale con sonda rinoesofagea- parenterale: sottocutanea(ipodermoclisi)sol.isotonicheendovenosa-cateteri venosi (3gg)-teflon, silicone,poliuretano- intraperitoneale- intraosseaSOLUZIONIColloidi: soluzioni di macromolecole che nonlasciano lo spazio intravascolare e aumentano la pressione oncotica (richiamano fluidi)Cristalloidi:soluzioni a base di elettroliti o glucosio che diffondono rapidamente dai vasiall’interstizio. Soluzioni di “rimpiazzo” e di “mantenimento”SOLUZIONI COLLOIDIINDICAZIONI• Nello shock ipovolemico• Nel paziente plasmorragico• Nel paziente ipoproteinemico[1 gr di plasma trattiene 18 ml H2O]SOLUZIONI COLLOIDI• PLASMA: (+) utile anche per fattori della coagulazione(-) di difficile reperimento(-) costoso• PLANDER (Destrano)prodotto di sintesi dalla polpa di barbabietola70: pm 70.000 - 40: pm 40.000(-) coagulopatie, insufficienza renale(-) raro: shock anafilattico10-20 ml/kg/die in sol 6% con NaCl fisiologica SOLUZIONI COLLOIDI• EMAGEL:sostituto del plasma (med. Umana)pm 32.00020 ml/kg/dieSOLUZIONI  CRISTALLOIDI• elettrolitiche  o  di glucosio (destrosio)• isotoniche, ipotoniche,ipertoniche • alcalinizzanti, acidificantirichiama fluidi dallo spazio interstiziale allo spazio vascolare, riduce il rischio di formazione di edema periferico o polmonare, migliora la P arteriosa, la portata cardiaca e lo stroke volume arterioso.- molto utile nello shock.NaCl  IPERTONICA- Isotonica (312 mOsm/L)Na+: 147 mEq/l  (140)K+ :  4    “ (4)Cl-:  156   “ (110)- effetto lievemente acidificantedovuto al Cl- (si scambia con ibicarbonati)SOLUZIONI ELETTROLITICHE- Soluzione di Ringergli anioni sono sorgenti di basiperché il loro metabolismo generabicarbonatiSOLUZIONI ELETTROLITICHE- Soluzione di Ringer + anioni(lattato, acetato, gluconato)Utili nel trattamento della disidratazione con acidosi (Es. diarree)Sol. 5 % - 10 % - 20 % - 33 %}somministrare pervia endovenosaDESTROSIO bicarbonato di sodioNaHCO3- soluzioni al 1.4 % - 5 % - 7 %- esistono difficoltà tecniche di produzione e conservazione.- non mescolare con sol. contenenti Ca++(formazione di cristalli di carbonato di Ca)IPOPOTASSIEMIA- normale: 4 mEq / L- cause: • anoressia prolungata (cavallo)• vomito / diarrea• nefropatie / insuff.renale cronica (gatto)• iatrogena: insulina, diuretici, fluidi (per diluizione), bicarbonatiTRATTAMENTO:Cloruro di Potassio i.v. 0.5 mEq / Kg p.c./ ora.dieta: KClIPERPOTASSIEMIACAUSE:ridotta escrezione renale:* ostruzione uretrale* rottura vescica* insuff.ren.oligurica* ipoadrenocorticismoIPERPOTASSIEMIACAUSE:acidosipatologie con rottura celluleiatrogena: penicillina G-KeparinaFANSIPERPOTASSIEMIAsegni clinici:- astenia muscolare ( > 8 mEq / L )- cuore:  > ampiezza onda Tassenza onda P (silenzio atriale)fibrillazione ventricolareIPERPOTASSIEMIATERAPIA - gluconato di Ca0.5 - 1.0 ml / sol. 10 % / Kg p.c. / 15 minriduce il pot. soglia e ristabilisce la nor_male eccitabilità.- glucosio + insulina          glucosio e Kdentro la cell.- bicarbonato: 1 - 2 mEq / Kg p.v. i.v.IPERNATRIEMIAnormale: 140 - 150 mEq / Liper    > 170CAUSE:- carenza di H2O- diabete insipido e mellito- insuff.renale acuta e cronica- iper-ipoadrenocorticismo- iperaldosteronismo- sol.gluc. 5% ( H2O )- fluidi ipotonici ( NaCl 0.45 %)- diuretici (furosemide     elim. Na)TERAPIA

2.Fluidoterapia

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