The article presents a case of a patient, who underwent a lower third molar surgery, resulting a retained metal foreign body in mandible, which in turn caused numerous artifacts in the MRI of the brain and resulted in its false interpretation

Białkowska-Głowacka, Jolanta

Janas-Naze, Anna

Rychlewska, Kamila

Więcek, Karol

Journal of Education Health and Sport

Polish

Akademicka Platforma Czasopism

29 Białkowska–Głowacka Jolanta, Rychlewska Kamila, Więcek Karol, Janas-Naze Anna. The impact of iatrogenic complications in oral surgery for the brain diseases’ diagnosis – a case report. Journal of Education, Health and Sport. 2017;7(7):29-38. eISSN 2391-8306. DOI http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.822159 http://ojs.ukw.edu.pl/index.php/johs/article/view/4577     The journal has had 7 points in Ministry of Science and Higher Education parametric evaluation. Part B item 1223 (26.01.2017). 1223 Journal of Education, Health and Sport eISSN 2391-8306 7 © The Author  2017; This article is published with open access at Licensee Open Journal Systems of Kazimierz Wielki University in Bydgoszcz, Poland Open Access. This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Noncommercial License which permits any noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author(s) and source are credited. This is an open access article licensed under the terms of the Creative Commons Attribution Non Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted, non commercial use, distribution and reproduction in any medium, provided the work is properly cited. This is an open access article licensed under the terms of the Creative Commons Attribution Non Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted, non commercial use, distribution and reproduction in any medium, provided the work is properly cited. The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper. Received: 25.06.2017. Revised: 02.07.2017. Accepted: 03.07.2017.      Wpływ powikłania jatrogennego w chirurgii stomatologicznej na diagnostykę chorób mózgu – opis przypadku The impact of iatrogenic complications in oral surgery for the brain diseases’ diagnosis – a case report    Jolanta Białkowska–Głowacka, Kamila Rychlewska, Karol Więcek, Anna Janas-Naze  Zakład Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi kierownik: dr hab. n med. prof. nadzw. Anna Janas-Naze    Adres do korespondencji: Zakład Chirurgii Stomatologicznej UM w Łodzi, Centralny Szpital Kliniczny 92-213 Łódź, ul. Pomorska 251   dr n. med. Jolanta Białkowska–Głowacka, lek. dent. Kamila Rychlewska, lek. dent. Karol Więcek, dr hab. n med. prof. nadzw. Anna Janas-Naze    Praca finansowana przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi w ramach działalności statutowej nr 503/2-163-01/503-21-001    Streszczenie  W pracy  przedstawiono opis przypadku pacjentki, u której po ekstrakcji trzeciego trzonowca w żuchwie pozostawiono metalowe ciało obce, co skutkowało powstaniem licznych artefaktów w obrazie MR mózgu i jego błędną interpretację.  Słowa kluczowe: rezonans magnetyczny, ciało obce, powikłanie poekstrakcyjne 30   Summary  The article presents a case of a patient, who underwent a lower third molar surgery, resulting a retained metal foreign body in mandible, which in turn caused numerous artifacts in the MRI of the brain and resulted in its false interpretation.  Key words: magnetic resonance imaging (MRI), foreign body, post extraction complications       Zabieg chirurgiczny w jamie ustnej niesie ze sobą szereg powikłań śród – i pooperacyjnych (1, 2). Mogą one dotyczyć zębów lub innych tkanek okolicy szczękowo - twarzowej. Ze względu na etiologię, powikłania podczas usuwania zębów możemy podzielić na: anatomiczne i jatrogenne. Do powikłań anatomicznych zaliczymy min. odłamanie guza szczęki na skutek zbyt dużej pneumatyzacji kości spowodowanej wpuklającym się do guza szczęki zachyłkiem zębodołowym zatoki szczękowej. Podczas usuwania zęba z pełnego łuku, zwłaszcza w szczęce, może dojść do odłamania blaszki kostnej,  gdy  na skutek przewlekłych procesów zapalnych dochodzi do ścisłego złączenia korzenia zęba z kością.  Innym przykładem powikłania  anatomicznego jest usunięcie zęba sąsiedniego spowodowanego występowaniem tzw. zroślaków, czyli zębów u których występuje zrost na wysokości korony czy szkliwa zębów.     Powikłania jatrogenne takie jak: złamanie igły iniekcyjnej podczas podawania środka znieczulającego, złamanie i pozostawienie w ranie fragmentu instrumentarium chirurgicznego, przypadkowe zwichnięcie zęba sąsiedniego lub wtłoczenie korzenia zęba do okolicznych tkanek bądź przestrzeni anatomicznych niosą ze sobą następstwa, które mogą zagrażać zdrowiu bądź życiu pacjenta (3).  Najczęściej jednak są to dolegliwości przemijające, w postaci dolegliwości bólowych, parestezji bądź stanów zapalnych miejscowych lub ogólnoustrojowych (4, 5). Część powikłań 31 jatrogennych nie daje żadnych dolegliwości bólowych ani odczynów zapalnych, a pacjent często jest nieświadomy ich istnienia. Artykuł przedstawia przypadek pacjentki z podejrzeniem stwardnienia rozsianego, u której nie powiodło się wykonanie badania magnetycznego rezonansu jądrowego, ponieważ po wcześniejszym zabiegu usuwania zęba zatrzymanego pozostawiono w kości żuchwy fragment ciała obcego o właściwościach ferromagnetycznych. Opis przypadku.   Do Zakładu Chirurgii Stomatologicznej UM w Łodzi  skierowano 26 letnią pacjentkę, u której nie powiodło się wykonanie badania rezonansu magnetycznego mózgu. Badanie zlecono z powodu incydentu udarowego, który miał miejsce 6 tygodni temu. Celem badania było wykluczenie stwardnienia rozsianego.  W dostarczonym przez pacjentkę opisie przeprowadzonej diagnostyki obrazowej głowy stwierdzono, że ze względu na obecność ciała obcego o charakterze ferromagnetycznym, w prawym dole podskroniowym i szczęce po stronie prawej wystąpiły liczne artefakty, uniemożliwiające dokładną ocenę i wykluczenie zmian patologicznych w części twarzowej i mózgowej czaszki (rys.1, 2, 3). W chwili badania MR pacjentka negowała obecność implantu czy innego ciała obcego metalowego.  W badaniu chirurgiczno-stomatologicznym pacjentki, w jamie ustnej stwierdzono brak zęba 48. Błona śluzowa wyrostka zębodołowego w okolicy zęba 48 bez zmian patologicznych, rana poekstrakcyjna wygojona.  W badaniu zewnątrzustnym węzły chłonne grupy C po stronie prawej powiększone, niebolesne, przesuwalne względem skóry i podłoża.  Wykonano rtg pantomograficzne (rys. 4), na którym wykazano obecność ciała obcego o nieregularnym kształcie oraz wysyceniu, sugerującym materiał metalowy w bliskim usytuowaniu kanału nerwu zębodołowego dolnego (rys. 4, 5, 6).   Zaplanowano zabieg rewizji wyrostka zębodołowego okolicy po zębie 48 w znieczuleniu 32 miejscowym, w osłonie antybiotykowej i poinformowano o możliwych powikłaniach. Po zaakceptowaniu planu leczenia i uzyskaniu pisemnej zgody od pacjentki wyznaczono  termin operacji. W znieczuleniu przewodowym 2% Lignocainą z noradrenaliną w ilości 2ml, nacięto kątowo błonę śluzową i okostną na szczycie części zębodołowej żuchwy w okolicy zęba 47. Po odwarstwieniu pełnej grubości płata stwierdzono obecność zrostów. Zdjęto blaszkę kostną od strony przedsionka oraz ze szczytu części zębodołowej żuchwy. Ze względu na brak otorbienia, bliską odległość do kanału nerwu i trudności w odnalezieniu ciała obcego, wykonano śródzabiegowo kontrolne rtg zębowe z drutem metalowym ufiksowanym woskiem chirurgicznym.  (rys. 5).  Odnaleziono ciało obce i usunięto metalowy fragment o średnicy około 3 mm, co mogło sugerować odłamany i pozostawiony element dźwigni Beina (rys.7, 8). Wykonano kontrolne rtg zębowe (rys. 9). Ranę zaopatrzono szwami 4-0 monofilamentowymi. Pacjentka zabieg zniosła dobrze.   W razie dolegliwości bólowych zalecono stosowanie ketoprofenu i utrzymano przyjmowanie 1 tabletki Clindamycin MIP co 12 godzin przez 4 dni po zabiegu.  Przebieg pooperacyjny był bez powikłań, przeprowadzono 2 wizyty kontrolne.  W 3 dobie stwierdzono stan miejscowy i ogólny dobry, brak dolegliwości bólowych i obrzęku okolicy operowanej a także zachowanie czucia w obrębie wargi i języka. Po zdjęciu szwów w 7-ej dobie, zaobserwowano wygojony wyrostek zębodołowy żuchwy.  Po zabiegu  usunięcia ferromagnetycznego ciała obcego z żuchwy u pacjentki  wykonano powtórny rezonans magnetyczny nieobarczony artefaktami. W  badaniu nie stwierdzono   ogniska wysokosygnałowego w prawym płacie skroniowym, opisywanym uprzednio jako zmiana niespecyficzna. Wykluczono obecność zmian  demielinizacyjnych, sugerujących rozpoznanie stwardnienia rozsianego u pacjentki. Przeprowadzono ponowną konsultację neurochirurgiczną oraz przeanalizowano skany 33 nowego badania MRI, na których uwidocznione zmiany w mózgu  rozpoznano jako guz. Dyskusja  Ekstrakcja  zęba jest najczęściej wykonywanym zabiegiem z zakresu chirurgii stomatologicznej, jednocześnie będąc inwazyjnym i obarczonym możliwością wystąpienia powikłań (1, 2, 4, 5). Lekarz stomatolog przeprowadzając niekiedy skomplikowane procedury chirurgiczne musi wykazać się dużą znajomością anatomii głowy, umiejętnością planowania leczenia, odpowiedniego doboru instrumentarium i dochowaniem  należytej staranności podczas wykonywania zabiegu.   W opisanym przez nas przypadku lekarz nie poinformował pacjentki o powstałym powikłaniu. Obecność złamanego i pozostawionego fragmentu narzędzia chirurgicznego w kości żuchwy podczas usuwania zęba 48 nie spowodowała powstania miejscowych stanów zapalnych, utrudnionego gojenia rany, bądź występowania bólu pooperacyjnego. Pacjentka nie odczuwała z tego powodu żadnych niepokojących objawów. Ciało obce zostało pozostawione w kości podczas zabiegu, a lekarz wykonujący go, popełnił błąd jatrogenny. U pacjentki nie wykonano żadnej diagnostyki radiologicznej w trakcie i po zabiegu.  Stępczyński i wsp. w grupie 79 pacjentów najczęściej usuwali narzędzia kanałowe i wiertła stomatologiczne, następnie części koron, 9 wypełnień amalgamatowych i u 2 pacjentów dzioby kleszczy Meissnera (5).  Najczęściej ciało obce nie dające żądnych dolegliwości bólowych czy stanów zapalnych, po zabiegach chirurgicznych, wykrywane jest przy okazji kolejnego badania radiologicznego do planowanego leczenia stomatologicznego. U naszej pacjentki nagły incydent udarowy i konieczność wykonania badania rezonansu magnetycznego w celu diagnostyki możliwych chorób mózgu przyczynił się do uwidocznienia pozostawionego narzędzia metalowego o właściwościach ferromagnetycznych.   Rozwój technik diagnostyki obrazowej pozwala na wizualizację wielu procesów patologicznych obejmujących tkanki twarde jak i miękkie u pacjenta (7, 8). Jednym z takich badań 34 jest magnetyczny rezonans jądrowy (MR), który ma pewne ograniczenia. Jednym z przeciwwskazań do wykonania tego rodzaju badania jest wszczepiony rozrusznik lub kardiowerter-defibrylator, ponieważ zewnętrzne pole magnetyczne może zakłócać pracę serca powodując zaburzenia rytmu (8). Z kolei ferromagnetyki, do których zalicza się między innymi żelazo, kobalt i nikiel, oddziałują z polem magnetycznym najsilniej (9, 10). Z tego względu każdy metalowy element w obrębie twarzoczaszki będący ferromagnetykiem może stanowić potencjalne niebezpieczeństwo wejścia w interakcję z polem magnetycznym rezonansu magnetycznego.  Costa A.L.F i wsp. w swoich badaniach wykazali, że 6% skanów MR w diagnostyce epilepsji obarczonych było artefaktami uniemożliwiającymi diagnostykę, wywołanymi przez aparaty stałe, korony i implanty (10).  Pozostawienie w kości fragmentu instrumentarium  u opisywanej przez nas pacjentki potwierdziło trudności w interpretacji skanów mózgu.  Należy przy tym zauważyć, że materiały używane do wykonania stałych uzupełnień protetycznych i innych osadzanych długoczasowo w jamie ustnej metalowych elementów, z zasady nie są wykonywane z ferromagnetyków. Narzędzia chirurgiczne oraz inne narzędzia stomatologiczne wykonywane są z różnego rodzaju stopów, których głównym zadaniem jest odporność na korozję, sprostanie czynnikom chemicznym i fizycznym działającym podczas pracy, dezynfekcji i sterylizacji, a nie biozgodność tkankowa.  Pozostawienie ciała obcego będącego ferromagnetykiem stwarza, podczas badania MRI, zagrożenia nie tylko w postaci postawienia błędnej lub niepotwierdzonej diagnozy będącej wynikiem powstania artefaktu (4, 8, 11), ale należy również pamiętać o możliwości przesunięcia przedmiotu lub podwyższenia jego temperatury. Nie bez znaczenia jest również wydłużenie czasu diagnozowania pacjenta oraz ponowny zabieg chirurgiczny (w okresie, w którym jest niezdiagnozowany).  Niezachowanie przez lekarza stomatologa należytej staranności podczas pierwszego zabiegu usuwania zęba 48 naraziło pacjentkę na powtórny zabieg z zakresu chirurgii stomatologicznej oraz 35 powtórne badanie MRI, co Znacznie to wydłużyło diagnostykę choroby podstawowej i pacjentka nie mogła mieć wdrożonego właściwego leczenia. Pierwsze skany dawały obraz charakterystyczny dla stwardnienia rozsianego. Powtórne badanie MRI wskazało na guza mózgu. Wnioski Pozostawienie ferromagnetycznych ciał obcych w postaci fragmentów kleszczy Meissnera , dźwigni prostej Beina  bądź wierteł stwarzać może problemy w diagnostyce i różnicowaniu  chorób mózgu za pomocą rezonansu magnetycznego. Każdy element pozostawiony w jamie ustnej będący ferromagnetykiem może indukować powstawanie artefaktów uniemożliwiających wykonanie dokładnej diagnostyki.  Zabieg chirurgicznego usunięcia ciała obcego z metalu ferromagnetycznego przyczynił się do prawidłowej diagnozy choroby mózgu pacjentki i tym samych umożliwił wdrożenie odpowiedniego leczenia.    Piśmiennictwo:  1. Janas A.,Grzesiak-Janas G.: Wtłoczenie podczas ekstrakcji korzenia zęba do jamy torbieli.Por.Stomat 2008;9:236-238 2. Janas A.: Ciało obce w zatoce szczękowej. Por Stomat 2007;3:111-114 3. Renton T. Oral surgery: part 4. Minimising and managing nerve injuries and Rother complications. Br Dent J 2013; 8:393-399 4. Dudek D. Segiet O. i wsp. Powikłania jatrogenne w chirurgii stomatologicznej. Implants 2015, 12 – 16 5. Stępczyński M, Szyperska AM, Janas A. Ciała obce jako powikłanie powstałe po usunięciu zęba. Por Stomat 2009; 11:390-393 6. Kazibutowska Z. Diagnostyka, rokowanie i leczenie w stwardnieniu rozsianym w kontekście zagadnienia rehabilitacji. Polski Przegląd Neurologiczny, 2008,tom 4, supl. A  7. Wawrzyniak S., Maciejak Z. Analiza przebiegu choroby oraz zmian w obrazie rezonansu magnetycznego mózgu i rdzenia u chorych na stwardnienie rozsiane leczonych interferonem 8. Michalak J., Zawadzki M., Walecki J. Rezonans magnetyczny w kardilogii. Choroby Serca i Naczyń 2005, tom 2, nr 3, 142 – 148 9. Shafiei F, Honda E, Takahashi H, Sasaki T. Artifacts from dental casting alloys in magnetic resonance imaging. J Dent Res 2003;82:602-6   10. Costa ALE Appenzeller S, Yasuda C-L, Pereira FR, Zanardi VA, Cendes F. Artifacts in brain magnetic resonance imaging due to metallic dental objects. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;14:278-82 11. Leśniakowski M. Pozostawiony fragment dziobów kleszczy w tkankach dna jamy ustnej podczas usuwania zęba – opis przypadku. Czas Stomat 2002; LV:677-680 36  Rys. 1 Skan MR z artefaktami    Rys. 2 Skan MR z artefaktami    Rys. 3 Skan MR z artefaktami      37  Rys. 4 Rtg pantomagraficzne z widocznym ciałem obcym w okolicy 48    Rys. 5 Śródzabiegowe rtg zębowe z drutem metalowym     Rys. 6 Rtg zgryzowe ciała obcego     38  Rys. 7 Ciało obce    Rys. 8 Ciało obce    Rys. 9 Rtg zębowe kontrolne   

The impact of iatrogenic complications in oral surgery for the brain diseases’ diagnosis – a case report

Białkowska–Głowacka Jolanta, Rychlewska Kamila, Więcek Karol, Janas-Naze Anna. The impact of iatrogenic complications in oral surgery for the brain diseases’ diagnosis – a case report. Journal of Education, Health and Sport. 2017;7(7):29-38. eISSN 2391-8306. DOI http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.822159

http://ojs.ukw.edu.pl/index.php/johs/article/view/4577

 

 

 

 

The journal has had 7 points in Ministry of Science and Higher Education parametric evaluation. Part B item 1223 (26.01.2017).

1223 Journal of Education, Health and Sport eISSN 2391-8306 7

© The Author  2017;

This article is published with open access at Licensee Open Journal Systems of Kazimierz Wielki University in Bydgoszcz, Poland

Open Access. This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Noncommercial License which permits any noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium,

provided the original author(s) and source are credited. This is an open access article licensed under the terms of the Creative Commons Attribution Non Commercial License

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted, non commercial use, distribution and reproduction in any medium, provided the work is properly cited.

This is an open access article licensed under the terms of the Creative Commons Attribution Non Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted, non commercial

use, distribution and reproduction in any medium, provided the work is properly cited.

The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper.

Received: 25.06.2017. Revised: 02.07.2017. Accepted: 03.07.2017.

 

 

 

 

 

Wpływ powikłania jatrogennego w chirurgii stomatologicznej na diagnostykę chorób mózgu – opis przypadku

The impact of iatrogenic complications in oral surgery for the brain diseases’ diagnosis – a case report

 

 

 

Jolanta Białkowska–Głowacka, Kamila Rychlewska, Karol Więcek, Anna Janas-Naze

 

Zakład Chirurgii Stomatologicznej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

kierownik: dr hab. n med. prof. nadzw. Anna Janas-Naze

 

 

 

Adres do korespondencji:

Zakład Chirurgii Stomatologicznej UM w Łodzi,

Centralny Szpital Kliniczny

92-213 Łódź, ul. Pomorska 251

 

 

dr n. med. Jolanta Białkowska–Głowacka,

lek. dent. Kamila Rychlewska,

lek. dent. Karol Więcek,

dr hab. n med. prof. nadzw. Anna Janas-Naze

 

 

 

Praca finansowana przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi w ramach działalności statutowej nr 503/2-163-01/503-21-001

 

 

 

Streszczenie

 

W pracy  przedstawiono opis przypadku pacjentki, u której po ekstrakcji trzeciego trzonowca w żuchwie pozostawiono metalowe ciało obce, co skutkowało powstaniem licznych artefaktów w obrazie MR mózgu i jego błędną interpretację.

 

Słowa kluczowe: rezonans magnetyczny, ciało obce, powikłanie poekstrakcyjne

 

 

Summary

 

The article presents a case of a patient, who underwent a lower third molar surgery, resulting a retained metal foreign body in mandible, which in turn caused numerous artifacts in the MRI of the brain and resulted in its false interpretation.

 

Key words: magnetic resonance imaging (MRI), foreign body, post extraction complication

The impact of iatrogenic complications in oral surgery for the brain diseases’ diagnosis – a case report

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Akademicka Platforma Czasopism

NEUROSURGERY ENTHUSIASTIC WOMEN SOCIETY

Directory of Open Access Journals

ZENODO